陳子良，張錫瑋

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

凍結(jié)肩(frozen shoulder，F(xiàn)S)是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱的慢性炎癥引起的關(guān)節(jié)囊纖維化，其特征以肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限為主，該病多發(fā)于50歲左右的患者，中醫(yī)學(xué)中稱其為“五十肩”“肩痹”。

FS的主要臨床癥狀以關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度下降為主，其病程較長，影響患者的日常生活，延誤治療將導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)粘連加重、活動(dòng)受限，長時(shí)間無法進(jìn)行功能鍛煉，嚴(yán)重者可引起肌肉萎縮，因此應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于疼痛明顯的患者，可對(duì)癥使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療；對(duì)于腫脹明顯的患者，可使用冷敷壓迫促使腫脹消退；對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限的患者，應(yīng)常進(jìn)行爬墻練習(xí)，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。為使患者能快速恢復(fù)日常功能活動(dòng)，本文對(duì)中西醫(yī)康復(fù)治療在FS的術(shù)后的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為FS患者術(shù)后康復(fù)治療的選擇提供依據(jù)。

1 FS的作用機(jī)制

目前，關(guān)于FS發(fā)病機(jī)制的觀點(diǎn)主要是炎癥反應(yīng)機(jī)制和纖維化機(jī)制。有研究顯示，白細(xì)胞介素(interleukins，ILs)、P物質(zhì)(substance P，SP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α等炎癥因子的過度表達(dá)伴隨著FS的發(fā)病過程[1-2]，SP可參與痛覺傳遞，引起釋放該物質(zhì)的神經(jīng)支配區(qū)血管擴(kuò)張、通透性增加，導(dǎo)致組織水腫，使患者產(chǎn)生劇烈疼痛和腫脹，影響其日常工作與生活。轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)是參與組織纖維化的主要物質(zhì)。李宏云等[3]對(duì)接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的FS患者的關(guān)節(jié)囊組織進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β和MMPs高度表達(dá)引起肩關(guān)節(jié)組織粘連，嚴(yán)重影響FS患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2 FS的手術(shù)治療現(xiàn)狀

現(xiàn)階段手術(shù)治療主要分為麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解和開放式手術(shù)松解。其中，麻醉下手法松解術(shù)是指在靜脈麻醉下，運(yùn)用手法被動(dòng)牽拉撕裂肩關(guān)節(jié)粘連的關(guān)節(jié)囊等軟組織[4]。由于沒有明確的治療指南，進(jìn)行麻醉下手法松解手術(shù)時(shí)，松解程度全憑手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，易出現(xiàn)粘連松解不徹底或松解過度等情況，故可能增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、松解準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后患者疼痛嚴(yán)重，對(duì)于患者術(shù)后功能鍛煉的康復(fù)影響很大，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)障礙受限等并發(fā)癥，進(jìn)而引起肩關(guān)節(jié)的再次粘連。開放式手術(shù)主要用于無法進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的情況，雖然手術(shù)治療的療效確切，但有可能存在術(shù)后并發(fā)癥[5]。有研究顯示，85%的FS患者伴有并發(fā)癥，37.5%的FS患者伴有3種以上的并發(fā)癥，主要是糖尿病、甲狀腺疾病和肩部損傷等疾病[6-7]，對(duì)伴有并發(fā)癥的FS患者進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)增加術(shù)后感染和術(shù)后血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5，8-10]。

因此，F(xiàn)S的術(shù)后康復(fù)治療是加快患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的重要治療環(huán)節(jié)，需要簡單易行的治療方法和功能鍛煉，幫助患者減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)功能的恢復(fù)。近年來，術(shù)后康復(fù)治療受到患者的高度重視，且收到了較好的療效反饋[11-12]?？祻?fù)治療主要分為西醫(yī)康復(fù)治療和中醫(yī)康復(fù)治療。

3 西醫(yī)康復(fù)治療

西醫(yī)康復(fù)治療是指治療師在西醫(yī)理論的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肌力、腫脹、疼痛的對(duì)癥處理，其目的是保持術(shù)中松解獲得的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要包括藥物治療、功能鍛煉、物理療法等。

3.1 藥物治療臨床上多以口服NSAID和肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)阻滯治療為主來鎮(zhèn)痛和控制術(shù)后感染。研究顯示，服用 NSAID治療后的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分明顯低于治療前，其機(jī)制主要通過抑制環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)-2的表達(dá)使前列腺素合成減少，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13-14]，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。但該類藥會(huì)產(chǎn)生消化系統(tǒng)、神經(jīng)中樞系統(tǒng)等的不良反應(yīng)，故不宜長期服用。另有研究顯示，手法松解術(shù)后用利多卡因和布比卡因混合液進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)阻滯治療，可明顯減輕患者疼痛，其作用機(jī)制主要是通過減少鈉離子進(jìn)入細(xì)胞膜，阻止去極化的發(fā)生而阻斷動(dòng)作電位的傳導(dǎo)，同時(shí)有研究顯示，其可阻斷外周血液循環(huán)鈉離子過度表達(dá)，使疼痛減輕[15-16]，故二者合用可及時(shí)緩解術(shù)后臨床癥狀，同時(shí)給予康復(fù)鍛煉可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)[17]。

3.2 功能鍛煉目前，F(xiàn)S術(shù)后的功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能主要的治療方式，通過主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉進(jìn)行鐘擺練習(xí)、爬墻練習(xí)和平臥拉伸練習(xí)等，逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能，有研究表明，運(yùn)用此方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分較治療前明顯改善[18-19]。此外，肩胛骨松動(dòng)訓(xùn)練可控制肩胛骨進(jìn)行各方位牽伸，松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，這種鍛煉治療和常規(guī)鍛煉治療對(duì)比結(jié)果表明，經(jīng)肩胛骨松動(dòng)鍛煉治療后，患者疼痛改善程度更加顯著，同時(shí)有助于肩關(guān)節(jié)肌力的恢復(fù)[19]。還有患者因術(shù)后疼痛長期不鍛煉而導(dǎo)致肌肉逐漸萎縮，故肌力康復(fù)訓(xùn)練不可或缺，其目的是避免術(shù)后出現(xiàn)廢用性萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等問題。主要方式是讓肩關(guān)節(jié)做各方位牽伸鍛煉肩部肌群。有學(xué)者指出，在患者疼痛耐受范圍內(nèi)行肌力訓(xùn)練，同時(shí)逐漸使用啞鈴給予抗重力和抗耐力訓(xùn)練，經(jīng)此訓(xùn)練6個(gè)月后，肩關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著提高[20-21]。

3.3 物理療法物理療法主要有壓迫冷療和超短波治療。冷療指將一種冷物質(zhì)應(yīng)用于炎癥軟組織和關(guān)節(jié)周圍的皮膚，其作用機(jī)制是通過溫度的降低促進(jìn)即刻血管收縮，減少血管痙攣和血流減慢，繼而加快組織水腫的消退，此外還能夠通過降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度來減輕患者疼痛[22]。王春萍等[23]用10%的鹽水冰袋連續(xù)3天敷于患處，同時(shí)配合彈力繃帶加壓治療術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛，患者經(jīng)此治療后，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀改善顯著，表明此法有利于快速緩解患者肩關(guān)節(jié)術(shù)后腫痛癥狀。FS手術(shù)治療中會(huì)損傷患者肩部軟組織，有報(bào)道顯示，超短波聯(lián)合針灸治療有助于損傷組織的修復(fù)，且超短波可通過對(duì)機(jī)體產(chǎn)生熱效應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)、增加血管通透性、加快新陳代謝速度，有利于炎癥、疼痛和水腫減輕，顯著縮短患者肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的時(shí)間[24]。

4 中醫(yī)康復(fù)治療

中醫(yī)康復(fù)指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，選用最適合FS患者的中醫(yī)治療方式，如中藥、針灸、推拿等治療，其機(jī)制是通過以上治療來糾正人體陰陽、氣血的失衡，使機(jī)體逐漸恢復(fù)到“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)。

4.1 中藥治療

4.1.1 中醫(yī)內(nèi)服藥物有學(xué)者指出，“血痹”和“肩痹”病因病機(jī)相同[25]?！督饏T要略》認(rèn)為，其病機(jī)為陽氣被傷，風(fēng)氣直入血中，導(dǎo)致營衛(wèi)不和，血不榮筋，與FS患者術(shù)后氣血損傷相符，故有研究用治療血痹的黃芪桂枝五物湯治療肩關(guān)節(jié)術(shù)后腫痛，結(jié)果顯示，治療組患者VAS疼痛評(píng)分明顯降低，患者疼痛程度減輕，術(shù)后臨床癥狀得到顯著改善[25]。FS多發(fā)生在50歲左右，《素問·上古天真論》云：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭；男子六八陽氣衰竭于上?！笨芍赀^五旬肝腎虧虛、氣血兩虧是發(fā)病之本?！端貑枴け哉摗分赋?，風(fēng)、寒、濕邪氣侵犯人體是發(fā)病之標(biāo)。獨(dú)活寄生湯有補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)除濕之效，現(xiàn)代有關(guān)研究顯示，其中的獨(dú)活藥物分離出的兩個(gè)新倍半萜類化合物可顯著阻止炎癥因子一氧化氮的釋放，還可明顯降低ILs、MMPs等因子的表達(dá)，故能有效抑制肩關(guān)節(jié)術(shù)后患者的再次粘連和炎癥反應(yīng)[26-27]。有研究用其加味治療關(guān)節(jié)術(shù)后腫痛，結(jié)果顯示，患者術(shù)后腫脹、疼痛程度改善顯著，有助于提升患者療效滿意度[28]。FS術(shù)后常引起組織腫脹，且伴隨毛細(xì)血管的損傷，而五苓散聯(lián)合桃紅四物湯具有益氣利水、活血化瘀、消腫止痛之效，桃紅四物湯可明顯降低血清降鈣素原、超敏-C反應(yīng)蛋白、血清肌酐等的水平，其中桃仁、紅花配伍使局部血液循環(huán)加快[29-30]，故有專家用其加味治療術(shù)后腫痛，結(jié)果顯示，腫脹顯著消退，疼痛明顯減輕，且二者能有效降低血清中D-二聚體和纖維蛋白原的水平[31-33]，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1.2 中醫(yī)外用藥物外治法主要根據(jù)疾病所在部位不同及病情變化需要，將不同劑型的藥物敷于患處，使藥效直達(dá)病所，繼而達(dá)到治療目的，常用膏藥、散劑等，其具有制作簡便、用法簡單、攜帶方便等特點(diǎn)。白志津等[34]采用自制消腫膏外敷治療術(shù)后腫痛，此膏具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)、行氣燥濕之效，主要由乳香、沒藥、當(dāng)歸、紅花等藥物組成?，F(xiàn)代研究顯示，乳香、沒藥含有多種揮發(fā)油，且具有兩親性促透作用，可促進(jìn)該膏藥中其他藥物透皮吸收，進(jìn)入損傷部位發(fā)揮作用；當(dāng)歸、紅花配伍可更好發(fā)揮補(bǔ)血活血的作用，改善局部血液循環(huán)[35-36]，故該膏藥外敷可短時(shí)間內(nèi)減輕患者腫脹、疼痛等臨床癥狀，有利于快速減輕術(shù)后臨床癥狀。此外，有專家用自擬祛瘀消腫止痛膏治療術(shù)后腫痛，有效率達(dá)95.0%，此膏由川芎等藥物組成，川芎提取物洋川芎內(nèi)脂A可通過COX-2等阻礙炎癥信號(hào)傳遞，進(jìn)而發(fā)揮抗感染作用[37]，故此膏可顯著減輕患者疼痛和腫脹程度，有助于縮短患者康復(fù)時(shí)間[38]。黃麗君等[39]用冰肌散外敷治療術(shù)后腫痛，其藥物組成有大黃、黃芩、黃柏等，現(xiàn)代研究顯示，大黃的提取物大黃素可抑制ILs表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，黃芩提取物黃芩苷以及黃柏提取物小檗堿、黃柏酮同樣可以抑制炎癥因子的表達(dá)，降低炎癥反應(yīng)[40-43]，故此藥可降低術(shù)后炎癥反應(yīng)造成的腫痛等并發(fā)癥的發(fā)生。殷建權(quán)等[44]將多種中藥經(jīng)生物發(fā)酵制成溫灸膏，用其治療肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，結(jié)果表明，此膏可明顯提高患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，且能降低血清內(nèi)ILs等炎癥因子的水平，提升患者的信心和治療的滿意度。

4.2 針灸治療針灸治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪等作用。有研究顯示，針刺具有抑制炎癥因子表達(dá)的作用，可明顯降低炎癥反應(yīng)，減輕患者臨床癥狀[45]。楊亮等[46]研究針刺“條口透承山”配合局部取穴治療肩周腫痛，此配穴符合《靈樞·終始》中“病在上者下取之”的取穴原則，聯(lián)合透刺法可加大機(jī)體內(nèi)部氣血運(yùn)行的速度，起到通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛的作用，顯著提高患者生活質(zhì)量。有研究顯示，電針肩髃、曲池治療可有效抑制5-羥色胺和前列腺素E2炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)不良反應(yīng)的發(fā)生[47]。有學(xué)者指出，應(yīng)用艾灸聯(lián)合米樂祛痛貼可明顯減輕患者肩部疼痛，且肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分要明顯優(yōu)于對(duì)照組，總體療效高于單純西藥治療，又有研究顯示，溫和灸可通過抑制ILs、TNF-α等炎癥因子表達(dá)來控制炎癥反應(yīng)，刺激巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其殺菌活性，加速患者恢復(fù)，故對(duì)于FS患者術(shù)后并發(fā)癥有積極的治療意義[48-50]。趙明明等[51]應(yīng)用溫針灸聯(lián)合西藥治療術(shù)后腫痛，結(jié)果表明，此聯(lián)合療法治療效果優(yōu)于單純西藥組，可減輕患者術(shù)后腫痛，提高患者滿意度，為中西醫(yī)結(jié)合治療提供了一定的參考依據(jù)。又有研究在溫針灸的基礎(chǔ)上結(jié)合特種熱敏灸治療，熱敏灸通過艾炷刺激熱敏穴而發(fā)揮作用，熱敏穴的選擇主要以病變周圍腧穴為主，經(jīng)此治療后，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于單純溫針灸組[52]。

4.4 特色療法

4.4.1 中醫(yī)傳統(tǒng)功法中醫(yī)傳統(tǒng)功法是肢體運(yùn)動(dòng)與呼吸運(yùn)動(dòng)相結(jié)合而形成的一種非藥物療法，包括太極拳、五禽戲、八段錦等。FS患者術(shù)后常伴有心情焦慮，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)失眠、食欲下降等不良影響。有研究顯示，太極拳可明顯改善患者焦慮緊張的心情，降低患者對(duì)疼痛的敏感性，加速血液循環(huán)，促進(jìn)損傷部位瘀血的吸收，進(jìn)而減輕組織腫脹，上肢動(dòng)作如“云手”可使肩關(guān)節(jié)做各方位活動(dòng)，故有利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)[60]。還有研究指出，有氧運(yùn)動(dòng)通過肌肉收縮使局部血流量加快，提升老年人的微血管功能，顯著改善微循環(huán)障礙[61]。張懷志等[62]研究八段錦運(yùn)動(dòng)治療肩關(guān)節(jié)功能障礙的臨床效果，結(jié)果表明，患者的疼痛和功能障礙評(píng)分均明顯改善，配合針刺、中藥熏洗及傳統(tǒng)呼吸導(dǎo)引術(shù)治療，可加速患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，緩解患者因疾病和生活工作壓力所致的焦慮心情[63-66]。

4.4.2 中藥塌漬療法中藥塌漬療法通過辨證選藥，將其裝入布袋內(nèi)煎煮成藥汁并浸泡，在患者耐受溫度內(nèi)將其外敷于患處，從而發(fā)揮治療作用。王熱愛等[67]運(yùn)用具有祛風(fēng)散寒止痛、益氣活血溫經(jīng)的中藥塌漬方配合特定電磁波譜療法持續(xù)照射患處 30 min，結(jié)果顯示，治療后患者VAS評(píng)分降低顯著，能明顯緩解臨床癥狀，且療效穩(wěn)定持久，利于患者康復(fù)。有研究用清熱利濕、涼血解毒的中藥塌漬方持續(xù)熱敷患處30 min，其可有效調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫、改善末梢微循環(huán)，主要機(jī)制是通過降低血清中白三烯B4、白三烯C4的水平，起到抑制炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀的作用[68]。有學(xué)者用塌漬藥墊配合磁療儀持續(xù)恒溫治療關(guān)節(jié)疼痛，該藥墊由雞血藤、川芎等藥物組成，且藥物都通過紅花酒浸泡，進(jìn)而增強(qiáng)了活血通絡(luò)的作用，現(xiàn)代研究顯示，這些藥物具有抑制炎癥因子表達(dá)的作用，能明顯減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹[37，69-70]。以上研究表明，中藥塌漬療法具有止痛、抗感染、消腫等功效，可預(yù)防FS患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5 結(jié)語

綜上所述，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國的迅速發(fā)展，F(xiàn)S術(shù)后康復(fù)治療的方式也逐漸多樣化。中西醫(yī)治療對(duì)FS患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等臨床癥狀都具有良好的治療效果，尤其是中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿等治療方法，為FS術(shù)后患者的康復(fù)治療提供了更多有效、易行的方案選擇。目前，尚無FS術(shù)后康復(fù)的相關(guān)診療指南，治療多根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，也缺少臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確其產(chǎn)生作用機(jī)制。今后，應(yīng)利用現(xiàn)代科技加強(qiáng)中醫(yī)學(xué)在分子水平對(duì)緩解FS術(shù)后臨床癥狀的機(jī)制研究，構(gòu)建、打造現(xiàn)代中醫(yī)體系，為中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合治療FS術(shù)后康復(fù)的患者提供有力的理論依據(jù)。