李曦

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

0 引言

胰腺癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其病死率位居惡性腫瘤第三位[1]，由于其早期的確診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低的特點(diǎn)，在腫瘤領(lǐng)域被公認(rèn)為癌中之王。胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞和外分泌細(xì)胞均可發(fā)生癌變，內(nèi)分泌癌較為少見(jiàn)，惡性程度不高，外分泌癌預(yù)后較差。大約90% -95%的外分泌胰腺癌是由導(dǎo)管癌引起，確診患者一年后的死亡率高達(dá)95%-98%[2]，對(duì)人類身體健康與生活質(zhì)量具有重大影響和危害?，F(xiàn)代治療胰腺癌主要是手術(shù)治療、化療、靶向治療、放療和介入治療等[3]。中醫(yī)是我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，具有豐富且靈活的治療手段和方法。中醫(yī)最常用的藥物療法是中醫(yī)方劑，非藥物療法主要有針灸、推拿等，主要是在“整體觀”的基礎(chǔ)上，通過(guò)調(diào)整人體的陰陽(yáng)平衡，使人體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，從而發(fā)揮治療疾病的作用。中醫(yī)治療腫瘤在臨床上顯示出較好的療效，現(xiàn)對(duì)近年來(lái)中醫(yī)治療胰腺癌的治療方法進(jìn)行整理總結(jié)，旨在為中醫(yī)治療胰腺癌的臨床運(yùn)用提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)胰腺癌的認(rèn)識(shí)

《說(shuō)文解字》中記載：“瘤，腫也，從病，留聲”，《圣濟(jì)總錄》提出：“瘤之為義，留滯而不去也”。腫瘤在中醫(yī)學(xué)中屬于“積聚”的范疇，是一種占位性的病變。古籍中沒(méi)有關(guān)于胰腺的具體描述，古今醫(yī)家對(duì)胰都持有自己的見(jiàn)解，《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載：“津門(mén)上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路……總提俗名胰子，其體長(zhǎng)于賁門(mén)之右、幽門(mén)之左，正蓋津門(mén)”。部分醫(yī)家認(rèn)為胰是脾，中醫(yī)學(xué)史上對(duì)胰的描述為“附脾之物”“脾生一物，曰‘甜肉’”“膵為脾之副臟”等[4]。在中醫(yī)古籍中也并未有關(guān)于胰腺癌的準(zhǔn)確記載，根據(jù)其癥狀體征等可將其歸屬于“脾積”“癥瘕積聚”“伏梁”“結(jié)胸”等范疇。腫瘤的形成是一個(gè)慢性病理過(guò)程，中醫(yī)認(rèn)為癌癥的發(fā)生與外感、七情、飲食和體虛等因素密切相關(guān)?！度数S直指方論》載：“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏，穿孔透里”，可以看出癌的形成是由于“毒根”存在，由于病理因素長(zhǎng)時(shí)間存在，引起臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失于常道，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等病理產(chǎn)物，結(jié)聚臟腑，互相搏結(jié)；《醫(yī)宗必讀· 積聚》：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，加之人體正氣虛弱，邪盛正虛，無(wú)力抗邪，最終導(dǎo)致“瘤、巖”形成[5]。

2 胰腺癌的中醫(yī)治法

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

脾是胰腺癌的基礎(chǔ)病位，其基礎(chǔ)病性為痰、瘀，相兼病位膽、腎、胃、肝，相兼病性有氣滯、水停、濕、熱，治療胰腺癌基本原則為健脾助運(yùn)、逐瘀化痰，在治療相兼病位病性方面，可以輔以行氣法、通腑法、利膽法、祛濕法、清熱法等，在中醫(yī)治療胰腺癌中具有較好的臨床指導(dǎo)意義[6]。一項(xiàng)基于證候分層的回顧性分析發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者早期里實(shí)證居多，正虛不甚，治療時(shí)宜攻邪為主；而晚期里虛證更多見(jiàn)，正氣大虧，忌大肆攻邪伐正[7]。采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺癌治療的中藥處方主要以溫性、涼性為主藥味多為苦、甘、辛，核心用藥以白術(shù)、黃芪、薏苡仁、柴胡、白花蛇舌草、茯苓為主，常用藥對(duì)有茯苓-白術(shù)、當(dāng)歸-黃芪，常用藥組為茯苓-半夏-白術(shù)和茯苓-白術(shù)-黃芪[8-9]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌病人存在明顯的細(xì)胞免疫功能上的缺陷，主要表現(xiàn)為CD3+、CD3+、CD4+、T細(xì)胞減少等，中醫(yī)治療胰腺癌的作用機(jī)制包括抑制腫瘤生長(zhǎng)、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡、改善腫瘤耐藥性、抑制腫瘤血管生成等[10]，其中中藥含有的生物堿類等活性成分發(fā)揮重要作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)許多方劑對(duì)胰腺癌具有較好療效。對(duì)于氣虛毒瘀型胰腺癌，固本化積方能有效改善胰腺癌炎性微環(huán)境，降低血清CRP、IL-6水平，提高患者對(duì)疾病的免疫能力[11]。平胃散加減方能夠降低濕阻中焦證型胰腺癌患者腫瘤指標(biāo)，改善中醫(yī)癥狀[12]。參苓白術(shù)散可以調(diào)整胰腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，提高生存質(zhì)量[13]。烏梅丸加減治療胰腺癌中寒熱錯(cuò)雜證具有顯著療效[14]。此外，中藥內(nèi)治法還常用于改善胰腺癌患者的疾病不良反應(yīng)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)加味清胰湯增強(qiáng)輕晚期胰腺癌患者的胃腸道功能，提高其對(duì)化療不良反應(yīng)的能力和藥物療效，改善患者生存質(zhì)量[15]。

2.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)，包括針刺、艾灸、穴位敷貼、穴位注射和耳穴等等，其適應(yīng)證廣泛，具有較好的臨床療效。疼痛是胰腺癌的主要表征之一，因此患者常伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)容易引起睡眠障礙，減少患者的負(fù)性情緒在胰腺癌的治療過(guò)程中具有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸裸鼠的穴位能夠上調(diào)腫瘤組織中DPC4、下調(diào)ki67表達(dá)水平，對(duì)異位移植性腫瘤的生長(zhǎng)、增殖有一定的抑制功效[16]。麝香灸能夠通過(guò)調(diào)控胰腺癌患者疼痛介質(zhì)及神經(jīng)遞質(zhì)的水平，緩解患者的疼痛程度和抑郁情緒[17]。此外，一項(xiàng)關(guān)于針灸緩解胰腺癌疼痛的臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明針灸是緩解胰腺癌疼痛的有效方法[18]。針刺聯(lián)合耳穴注射輔助治療能夠緩解疼痛癥狀，改善患者睡眠狀況[19]。疼痛散穴位貼敷法聯(lián)合治療可以有效提高患者疼痛閾值，降低疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛類藥物使用劑量，緩解負(fù)性情緒，減少不良反應(yīng)等[20]。由此可見(jiàn)，中醫(yī)外治法能夠?qū)σ认侔┨弁窗Y狀以及疼痛引起的負(fù)性情緒、睡眠障礙等起到較好的調(diào)節(jié)作用，在臨床治療中可以作為一種輔助治療手段。

2.3 中西醫(yī)聯(lián)合療法

由于胰腺癌的特殊性，大部分患者在確診時(shí)已經(jīng)處于胰腺癌的中晚期，其最常用的治療手段就是吉西他濱單藥或聯(lián)合化療[21]，吉西他濱是新核苷類似物，其在抗實(shí)體瘤活性上具有廣譜性，但其缺陷在于有較多的不良反應(yīng)，在單藥治療時(shí)的藥物作用靶點(diǎn)單一，整體效果較差[22]。而使用中藥聯(lián)合化療治療胰腺癌能夠提高臨床療效，減輕不良反應(yīng)[23]。加味扶正抑瘤湯聯(lián)合吉西他濱化療有效調(diào)控腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CA125、CA242、CEA水平，增強(qiáng)免疫功能，減少化療引發(fā)的各種不良反應(yīng)[24]。加味烏梅丸與吉西他濱聯(lián)合治療能夠降低凋亡抑制蛋白Bcl-2的表達(dá)，升高腫瘤促進(jìn)戴白Bax表達(dá)，通過(guò)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)速度[25]。碘125放射性粒子植入術(shù)治療癌癥的療效目前已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，這種治療手段對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)具有有效的抑制作用[26]。采用小柴胡湯聯(lián)合碘125放射性粒子植入術(shù)治療中晚期胰腺癌能夠降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，控制腫瘤生長(zhǎng)[27]。此外，歸芍六君湯加減聯(lián)合以白蛋白結(jié)合型紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案在改善體力狀況、緩解中醫(yī)癥候及減輕化療副作用方面效果極佳，可有效緩解腫瘤患者血液高凝的狀態(tài)，一定程度上降低腫瘤指標(biāo)CA199值，結(jié)果顯示聯(lián)合化療效果更佳[28]。清胰化積湯聯(lián)合動(dòng)脈灌注化療有更高的臨床有效率和隨訪長(zhǎng)期生存率，有效控制腫瘤惡化[29]。

此外，胰腺癌患者術(shù)后接受中藥聯(lián)合吉西他濱治療可以彌補(bǔ)單藥治療的不足以及用藥和術(shù)后的不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，溫脾化瘀湯聯(lián)合吉西他濱治療可顯著減少患者的消化道不良反應(yīng)，降低癌胚抗原，提高機(jī)體的免疫能力，對(duì)患者生活質(zhì)量有較好的改善作用[30-31]。膈下逐瘀湯聯(lián)合吉西他濱治療方式可以減輕患者臨床癥狀，提高機(jī)體免疫抵抗功能，調(diào)節(jié)CEA、CA199、NKT水平，減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，提高臨床療效[32]。益氣活血解毒方聯(lián)合吉西他濱+奧沙利鉑(GEMOX方案)治療晚期胰腺癌能夠降低毒副反應(yīng)和血清CA19-9、CA242、CEA水平，延長(zhǎng)生存期，提高生存率[33]。

3 小結(jié)

由于胰腺癌起病較隱匿，沒(méi)有典型的癥狀，且惡性程度高，容易導(dǎo)致在確診時(shí)已經(jīng)屬于中晚期，預(yù)后較差。因此探尋一種臨床新型治療方案對(duì)提高胰腺癌患者臨床療效，緩解不良癥狀，控制腫瘤的生長(zhǎng)，改善患者生存和生活質(zhì)量具有重要意義。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型分類與臨床客觀指標(biāo)以及CT影像學(xué)上存在一定關(guān)聯(lián)性[34]。而一些臨床客觀指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后和生存有影響[35]。西醫(yī)治療可以直接對(duì)腫瘤進(jìn)行直接作用，而中醫(yī)治療需要對(duì)患者進(jìn)行辨證論治，具有個(gè)體差異性，且治療手段、方式具有多樣性，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)減輕西藥副作用?，F(xiàn)代研究已經(jīng)明確聯(lián)合治療方式在各方面優(yōu)于單藥治療，但不難看出，在臨床研究中中藥干預(yù)方式的選擇比較單一，沒(méi)有完全符合中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治，但在此基礎(chǔ)上依然能夠觀察到聯(lián)合治療的優(yōu)效性。因此，在胰腺癌臨床治療中，應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)療法的長(zhǎng)處，根據(jù)患者的不同體質(zhì)、疾病狀態(tài)、病理階段等，結(jié)合客觀病理指標(biāo)綜合給予特定的治療方案，或許有助于提高臨床療效，減少患者疼痛程度，從而改善患者生活質(zhì)量。