李陽，張連陽

陸軍特色醫(yī)學(xué)中心戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042

失血性休克及致死性出血是戰(zhàn)傷死亡的主要原因，對此類傷員的救治是戰(zhàn)傷救治體系建設(shè)面臨的主要挑戰(zhàn)[1]。手術(shù)與復(fù)蘇是戰(zhàn)傷救治體系的兩大核心能力，可稱為戰(zhàn)傷救治的“兩條腿”；“兩條腿”協(xié)調(diào)前進(jìn)，才能行快致遠(yuǎn)。早期救治應(yīng)在傷后3 h內(nèi)實(shí)施，包括緊急救治與外科復(fù)蘇兩類職能，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇及手術(shù)能力的建設(shè)。本文重點(diǎn)論述早期救治能級的能力要求，并根據(jù)國內(nèi)外平時(shí)創(chuàng)傷救治及戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)傷救治的進(jìn)展，梳理戰(zhàn)傷早期救治能級中手術(shù)與復(fù)蘇的相互關(guān)系及其關(guān)鍵技術(shù)。

1 早期救治能級內(nèi)涵

早期救治職能既包括了休克防治、感染防治、深筋膜切開減壓及軟組織清創(chuàng)等“緊急救治階梯”的部分內(nèi)容，又納入了防治戰(zhàn)傷后并發(fā)癥等“?？浦委熾A梯”的部分內(nèi)容。根據(jù)是否有加強(qiáng)力量劃分，對早期救治能級的復(fù)蘇及手術(shù)兩大核心能力可為兩個(gè)次能級：(1)沒有力量加強(qiáng)的機(jī)構(gòu)，履行緊急救治職能；(2)有力量加強(qiáng)的機(jī)構(gòu)，履行以外科手術(shù)及重傷員救治為主的外科復(fù)蘇職能。

復(fù)蘇指生物體或離體的器官、組織或細(xì)胞等在生理功能極度減緩后又恢復(fù)正常的生命活動。一般概念上的復(fù)蘇術(shù)指呼吸心跳驟然停止時(shí)采取的一切急救措施。嚴(yán)重戰(zhàn)傷面臨氣道、呼吸及循環(huán)功能衰竭，涉及緊急救治的措施均具有復(fù)蘇的性質(zhì)，剖胸、剖腹手術(shù)止血等本身就是復(fù)蘇的組成部分，存在持續(xù)出血的戰(zhàn)傷傷員必須手術(shù)，出血的源頭不關(guān)閉，復(fù)蘇就達(dá)不到終點(diǎn)，此即為復(fù)蘇性手術(shù)的概念。實(shí)施戰(zhàn)傷早期救治時(shí)，要準(zhǔn)確理解手術(shù)與復(fù)蘇的關(guān)系，同時(shí)注意避免兩種傾向或錯(cuò)誤：(1)將緊急救治和外科復(fù)蘇兩個(gè)次能級理解成前后次序，認(rèn)為傷員應(yīng)先經(jīng)過緊急救治次能級后，才轉(zhuǎn)送至外科復(fù)蘇次能級，從而影響救治的時(shí)效性；(2)將外科復(fù)蘇理解為就是外科手術(shù)，片面強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)能力的建設(shè)，而忽視了重癥復(fù)蘇能力的建設(shè)，這樣可能導(dǎo)致雖然手術(shù)成功，但傷員卻死亡的結(jié)局。

2 平時(shí)創(chuàng)傷救治的手術(shù)與復(fù)蘇能力建設(shè)

戰(zhàn)傷救治能力應(yīng)不低于平時(shí)創(chuàng)傷救治能力，承擔(dān)戰(zhàn)傷救治的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)能力應(yīng)基于平時(shí)創(chuàng)傷救治的積累，建立可持續(xù)的戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)傷-平時(shí)創(chuàng)傷救治的協(xié)同關(guān)系，這也是構(gòu)建一支隨時(shí)待命的醫(yī)療隊(duì)的基石[2]。

2.1 由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的整體救治 創(chuàng)傷救治救的是傷員，而不是某個(gè)具體的損傷。整體觀念是創(chuàng)傷中心建設(shè)與其他外科專科的重大區(qū)別之一。面對高能量損傷傷員，應(yīng)根據(jù)致傷機(jī)制預(yù)判可能發(fā)生的損傷，根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)等評估損傷的嚴(yán)重度及危險(xiǎn)性，還應(yīng)根據(jù)傷情的輕重緩急優(yōu)先處理致命性的損傷。對于胸、腹部等軀干損傷所致出血，緊急手術(shù)或介入治療是控制出血的關(guān)鍵，故應(yīng)盡快將傷員送至有手術(shù)能力的創(chuàng)傷中心實(shí)施損害控制性手術(shù)，包括剖腹、剖胸等。速度是創(chuàng)傷救治的靈魂，“黃金時(shí)間”的概念要求縮短創(chuàng)傷至確定性手術(shù)的時(shí)間，包括縮短院前救治時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及院內(nèi)救治時(shí)間。由以創(chuàng)傷緊急救治為主體責(zé)任的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施整體救治，避免會診延長院內(nèi)術(shù)前時(shí)間，已成為實(shí)體化創(chuàng)傷中心建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)模式。

2.2 重癥醫(yī)學(xué)科是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵組成部分 現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)集中了先進(jìn)的儀器設(shè)備，并配備了熟練掌握生命支持、各種臟器監(jiān)測及支持技術(shù)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，能保證24 h連續(xù)密切監(jiān)測及高質(zhì)量的臟器支持能力[3]。嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員經(jīng)常出現(xiàn)器官系統(tǒng)功能障礙，可能發(fā)生在傷后早期，也可能發(fā)生在緊急手術(shù)后，應(yīng)對其實(shí)施積極的臟器功能監(jiān)護(hù)、干預(yù)等[4]。在嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員救治中，外科利用手術(shù)方法控制出血、污染、減壓、固定及管道管理等，重癥醫(yī)學(xué)科則提供生命監(jiān)測及臟器功能支持。創(chuàng)傷后由于大出血、缺氧、張力性氣胸、心臟壓塞等原因可導(dǎo)致創(chuàng)傷性心臟驟停(traumatic cardiac arrest，TCA)，約占全部心臟驟停的10%，其存活率僅為5.6%(0～17%)。掌握主動脈球囊阻斷(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)、選擇性主動脈弓灌注(selective aortic arch perfusion，SAAP)、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等TCA復(fù)蘇新技術(shù)，堅(jiān)持TCA積極復(fù)蘇理念，持續(xù)提高創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的復(fù)蘇能力，也是創(chuàng)傷中心建設(shè)的重要抓手[5]。隨著損害控制(damage control，DC)在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用，ICU中救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員逐漸增加，即使是經(jīng)過緊急手術(shù)后入住ICU的創(chuàng)傷傷員，在ICU期間也有16%的患者需要多次行外科診療操作，包括控制出血、遺漏損傷處理、創(chuàng)傷或手術(shù)并發(fā)癥處理、計(jì)劃性分期手術(shù)等，具體術(shù)式包括剖胸探查術(shù)、剖腹探查術(shù)、腹腔擴(kuò)容術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、肝動脈栓塞術(shù)及骨傷手術(shù)等[6]。新近出版的《中華創(chuàng)傷重癥醫(yī)學(xué)》[7]總結(jié)了近年來創(chuàng)傷重癥的主要進(jìn)展，包括：(1)在創(chuàng)傷重癥救治的早期同時(shí)開展相關(guān)的?？浦委煟?2)各種與創(chuàng)傷重癥救治有關(guān)的高新技術(shù)、產(chǎn)品的研發(fā)及快速轉(zhuǎn)化應(yīng)用；(3)創(chuàng)傷重癥醫(yī)學(xué)(traumatic critical care medicine，TCCM)的發(fā)展促使基礎(chǔ)與臨床研究、外科與重癥救治密切協(xié)同，并涌現(xiàn)了一大批創(chuàng)傷重癥醫(yī)學(xué)專家。這些都說明以重癥醫(yī)學(xué)為平臺的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的作用日益凸顯，已被實(shí)踐證實(shí)是提高救治成功率的關(guān)鍵，而ICU已成為創(chuàng)傷復(fù)蘇單元、手術(shù)室之后的又一個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的主戰(zhàn)場[3]。

3 戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)傷救治的手術(shù)及復(fù)蘇能力建設(shè)

3.1 外科手術(shù)能力是戰(zhàn)傷救治的基石 傷員與軍醫(yī)間的距離是決定傷員能否存活的關(guān)鍵因素。在阿富汗戰(zhàn)爭及伊拉克戰(zhàn)爭期間，美軍主要采用非線性作戰(zhàn)，即沒有確定的前線或敵軍，軍事行動可能在作戰(zhàn)區(qū)域內(nèi)任何地方突然爆發(fā)，為實(shí)施緊急醫(yī)療保障，美軍逐漸建設(shè)了模塊化、小型化、機(jī)動性和靈活性兼?zhèn)涞那把赝饪剖中g(shù)隊(duì)(forward surgical team，F(xiàn)ST)。美軍FST雖然強(qiáng)調(diào)手術(shù)能力建設(shè)(對不能后送的傷員行緊急初期手術(shù)，24 h內(nèi)可完成20臺手術(shù)，手術(shù)范圍包括剖胸術(shù)、剖腹術(shù)、開放性骨折外支架固定等)，但也要求具備重癥監(jiān)護(hù)能力(包括大出血、多發(fā)傷、復(fù)合傷傷員的術(shù)前評估及術(shù)后護(hù)理)。FST能對30名傷員提供72 h連續(xù)術(shù)后治療及后送前傷員的處置[8]。如在救治1例因簡易爆炸裝置(IED)爆炸致左側(cè)股骨、臀部受傷的傷員時(shí)，首次手術(shù)包括骨折外固定、直腸裂傷修補(bǔ)、骶尾部傷口填塞，術(shù)后立即轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房輸血、復(fù)蘇等，次日剖腹行乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口。此例傷員的救治首先是基于可用資源(人、物)進(jìn)行復(fù)蘇，遵循最小化的損害控制手術(shù)策略控制出血及污染，然后是積極輸注全血、主動復(fù)溫等損害控制性復(fù)蘇措施。

我軍規(guī)定戰(zhàn)時(shí)各級救治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)分工執(zhí)行相應(yīng)的救治，根據(jù)救治需求、救治能力及救治環(huán)境的變化，可以適當(dāng)擴(kuò)大或縮小救治范圍。緊急救治次能級在以緊急內(nèi)科重癥處置為核心的同時(shí)，也要求具備外科手術(shù)能力，但不要求具備剖腹、剖胸、開顱的能力；外科復(fù)蘇次能級則要求具備所有戰(zhàn)傷損害控制性外科和急救手術(shù)能力，同時(shí)具備重癥監(jiān)護(hù)能力?？傮w而言，在高度重視一線救治的基礎(chǔ)上，早期救治能力建設(shè)對戰(zhàn)傷外科手術(shù)救治有明確而詳細(xì)的要求，并高度重視手術(shù)能力所需的裝備及物資保障、人員配備及技能訓(xùn)練。在實(shí)戰(zhàn)中承擔(dān)早期救治能級的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)須盡可能有外科力量加強(qiáng)，以便遵循時(shí)效性救治策略，在時(shí)間窗內(nèi)完成損害控制性外科手術(shù)。

3.2 重癥復(fù)蘇能力的重要性等同于外科手術(shù) 在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)提供傷員所需的所有救治資源是最佳策略。隨著戰(zhàn)略重心及作戰(zhàn)樣式的不斷改變，美國陸軍不斷改進(jìn)并重構(gòu)FST，自2015年建立前沿復(fù)蘇外科隊(duì)(forward resuscitation surgical team，F(xiàn)RST)，并在2020年底發(fā)布前沿復(fù)蘇外科隊(duì)條例(ATP 4-02.25)[9]，英文名稱改為forward resuscitative and surgical detachment(FRSD)，主要任務(wù)是實(shí)施損害控制復(fù)蘇及損害控制手術(shù)，以穩(wěn)定傷員傷情，使其能夠后送到后一級救治機(jī)構(gòu)開展進(jìn)一步救治，具體包括：(1)剖腹探查(控制出血及污染)、簡單剖胸探查(控制胸部穿透傷內(nèi)出血)、骨折外固定、肢體血管損傷臨時(shí)再通、損毀肢體截肢、筋膜切開減壓、心臟壓塞減壓、緊急開顱減壓等8種外科手術(shù)能力；(2)具備快速止血、低壓復(fù)蘇、快速補(bǔ)充循環(huán)血容量，通過血液制品、藥物預(yù)防并治療低體溫及酸中毒，以及術(shù)后持續(xù)復(fù)蘇等損害控制復(fù)蘇能力。FRSD由管理保障組、前沿復(fù)蘇組及前沿外科組構(gòu)成，可被認(rèn)為是FST的重癥加強(qiáng)版。

有30%～40%的嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員死于難以控制的大出血，輸血在降低大出血傷員傷亡率中的重要性可比肩外科止血。戰(zhàn)傷輸血的主要進(jìn)展包括：(1)緊急復(fù)蘇時(shí)血液制品輸注策略。院前階段出血尚未控制，須遵循限制性復(fù)蘇策略，但不能以犧牲心、腦等重要生命器官血供為代價(jià)。院前盡早啟動血液制品輸注，不僅是維持血壓的基礎(chǔ)，也是糾正凝血功能障礙乃至止血的前提。我軍要求休克傷員液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)遵循以下優(yōu)先級順序：全血，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板，按1:1比例輸注紅細(xì)胞與血漿，血漿與紅細(xì)胞，晶體液與膠體液。美軍要求如果傷員發(fā)生休克且有條件輸血時(shí)應(yīng)遵循以下優(yōu)先級順序：冷藏低滴度抗體O型全血，預(yù)篩低滴度抗體O型新鮮全血，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板，按1:1比例輸注紅細(xì)胞與血漿，單用血漿或紅細(xì)胞[10]。(2)大量輸血方案。傷員急性失血量達(dá)自身血容量的30%～50%時(shí)，往往需要大量輸血。美軍預(yù)測大量輸血的指征包括收縮壓≤90 mmHg、心率≥120次/min、穿透傷、腹腔創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評估(FAST)陽性。出現(xiàn)以下因素中的2個(gè)及以上時(shí)需要大量輸血的概率大于35%：心率＞105次/min、收縮壓＜110 mmHg、pH值＜7.25、血細(xì)胞比容＜32%。(3)新鮮全血采集及輸注。一旦儲備血液制品告罄，“移動血庫(moving blood bank，MBB)”可能是唯一的選項(xiàng)。美軍野戰(zhàn)條件下新鮮全血輸注的適應(yīng)證為出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重戰(zhàn)傷，庫存血液不足或傷員對庫存血液制品輸注無效時(shí)。在阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍共輸注了6000 U的新鮮全血，結(jié)果顯示其安全、有效。(4)低滴度O型全血(LTOWB)輸注。免疫球蛋白IgM滴度在1:256以下時(shí)可作為通用供血，新鮮LTOWB可用于未知血型的緊急輸血，并明顯降低輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)美軍最新實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，在戰(zhàn)斗環(huán)境中使用冷儲LTOWB被證明是可行的，并且該產(chǎn)品的使用率正在增高[11]。

除了輸血能力，重癥復(fù)蘇能力還包括生命體征檢測及臟器功能監(jiān)測、臟器功能支持與并發(fā)癥防治。胸部爆炸傷是早期致死性最高的爆炸傷類型之一。2022年，中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會牽頭發(fā)布的《胸部爆炸傷緊急救治臨床指南(2022年》中的19條推薦意見中，關(guān)于院內(nèi)緊急救治的有7條，其中涉及手術(shù)的包括手術(shù)指征、胸部出血治療及肋骨骨折治療等3條，涉及重癥的包括機(jī)械通氣治療、ECMO、藥物治療及肺沖擊傷治療等4條[12]，從另一側(cè)面佐證了爆炸傷等嚴(yán)重戰(zhàn)傷救治時(shí)，重癥監(jiān)護(hù)需要強(qiáng)大的臟器功能支持及替代能力，外科復(fù)蘇次能級應(yīng)具備和平時(shí)期創(chuàng)傷中心的重癥監(jiān)護(hù)救治能力。

4 相關(guān)建議

嚴(yán)重戰(zhàn)傷可累及多部位、多系統(tǒng)，導(dǎo)致臟器毀損及大出血，并可導(dǎo)致失血性休克、致命三聯(lián)征、嚴(yán)重感染及臟器功能損害等。傷員救治既需要腹部、心胸、顱腦、骨關(guān)節(jié)等多外科的密切協(xié)作，遵循損害控制外科策略，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)實(shí)施恰當(dāng)?shù)耐饪圃\療操作控制出血、污染等；也需要具備生命監(jiān)測及多臟器功能監(jiān)護(hù)的重癥醫(yī)學(xué)密切協(xié)作，遵循損害控制復(fù)蘇策略，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷員臟器并發(fā)癥的高危因素，對危及生命的緊急情況作出迅速反應(yīng)，積極防治休克、致命三聯(lián)征、感染及臟器功能損害。理論上損害控制復(fù)蘇包括損害控制外科，而在實(shí)踐中二者通常由不同的團(tuán)隊(duì)承擔(dān)、實(shí)施。戰(zhàn)傷救治要求在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)具備傷員救治需要的所有救治資源，只有手術(shù)和復(fù)蘇能力協(xié)調(diào)發(fā)展、相互支撐，才能為嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員提供安全、規(guī)范、高效的救治，降低嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員的傷死率。