趙俊暕，王洪巖，趙永波，劉曉，熊艷杰，張瑾瑾，蘇鵬，馬冬*

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是威脅患者生命的急危重癥，死亡率高，在臨床干預(yù)前，AAD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)每小時(shí)增加1%［1］，及時(shí)手術(shù)治療仍是目前降低其病死率的唯一途徑。盡管診斷和外科治療有了很大程度的提高，但是AAD患者的院內(nèi)死亡率仍然保持在30%以上［2］。因此，對(duì)AAD患者入院時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，有利于判斷和預(yù)測(cè)患者的不良預(yù)后，進(jìn)而提高患者生存率。高血糖常見于急癥患者，其中應(yīng)激性高血糖一直被認(rèn)為是影響危重患者死亡的不良因素［3］。目前國內(nèi)外相關(guān)入院時(shí)高血糖水平與不同心血管疾?。毙怨诿}綜合征、急性心肌梗死和急性心力衰竭）患者的院內(nèi)死亡率的相關(guān)性研究已有報(bào)道［4-7］，但是有關(guān)入院時(shí)血糖水平與AAD患者院內(nèi)死亡關(guān)系的研究鮮有報(bào)道［8］。因此，本研究回顧性分析了AAD患者入院時(shí)血糖水平與其院內(nèi)死亡的相關(guān)性，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2020年8月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院接受手術(shù)治療的非糖尿病AAD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）經(jīng)CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRI）或外科手術(shù)確診為AAD；（3）發(fā)病到手術(shù)時(shí)間＜14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有糖尿??；（2）創(chuàng)傷性夾層；（3）患有以下任一疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、慢性腎衰竭、終末期肝病、結(jié)締組織疾病、感染性疾病及惡性腫瘤；（4）妊娠。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：19013）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，包括性別、年齡、既往病史（高血壓、冠心?。?、吸煙情況、飲酒情況、入院時(shí)生命體征（收縮壓、舒張壓、心率）、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐、尿素氮、尿酸、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)〕、Stanford分型、住院時(shí)長(zhǎng)及院內(nèi)死亡情況。

1.2.2 術(shù)后住院結(jié)果 AAD住院患者的結(jié)果從病歷中收集，觀察終點(diǎn)定為住院期間全因死亡或術(shù)后30 d無終點(diǎn)事件發(fā)生。

1.2.3 定義及分組 糖尿病患者定義為有糖尿病史或在住院期間經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)入院時(shí)血糖水平進(jìn)行分組，血糖＞7.8 mmol/L為高血糖組，≤7.8 mmol/L為正常血糖組［10］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。采用Cox回歸模型分析AAD患者入院時(shí)血糖水平與院內(nèi)死亡率的關(guān)系，構(gòu)建3個(gè)模型：未調(diào)整模型；適度調(diào)整模型，對(duì)年齡、性別進(jìn)行調(diào)整；完全調(diào)整模型，對(duì)年齡、性別、高血壓、冠心病、吸煙、Stanford 分型、收縮壓及舒張壓進(jìn)行調(diào)整。采用Kaplan-Meier方法和Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存曲線分析。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析入院時(shí)血糖水平對(duì)AAD患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析AAD患者院內(nèi)死亡的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AAD患者臨床資料比較 收集AAD患者共575例，其中糖尿?。?4例）、創(chuàng)傷性夾層（9例）、妊娠所致夾層（6例）、馬凡綜合征（6例）、臨床資料嚴(yán)重缺失（9例）及未進(jìn)行手術(shù)治療（40例）患者均被排除，最終納入491例AAD患者。其中正常血糖組326例，高血糖組165例。高血糖組高血壓比例、冠心病比例、ALT水平、AST水平、肌酐水平、尿素氮水平、尿酸水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及院內(nèi)死亡率均高于正常血糖組，吸煙比例、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于正常血糖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、飲酒比例、收縮壓、舒張壓、心率、Stanford A型比例、住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 AAD患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of AAD patients

2.2 AAD患者入院時(shí)血糖水平與術(shù)后院內(nèi)死亡的關(guān)系在未調(diào)整模型中，高血糖組院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常血糖組1.943倍；適度調(diào)整模型后，高血糖組院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常血糖組1.900倍；完全調(diào)整模型后，高血糖組院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常血糖組1.840倍。見表2。以連續(xù)性變量納入完全調(diào)整模型后，血糖水平是院內(nèi)死亡的影響因素〔HR=1.055，95%CI（1.005，1.108），P=0.031〕。采用Kaplan-Meier繪制不同血糖水平AAD患者的生存曲線，結(jié)果顯示，高血糖組AAD患者術(shù)后30 d的生存率低于正常血糖組（χ2=2.73，P=0.045），見圖1。

圖1 不同血糖水平AAD患者的生存曲線分析Figure 1 Survival curve analysis of AAD patients with various blood glucose levels

2.3 入院時(shí)血糖水平對(duì)AAD患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值繪制ROC曲線，ROC曲線下面積為0.621（0.546，0.696），血糖水平截?cái)嘀禐?.4 mmol/L，靈敏度為37.9%，特異度為84.9%，見圖2。

圖2 入院時(shí)血糖水平預(yù)測(cè)AAD患者院內(nèi)死亡的ROC曲線Figure 2 ROC curve of admission blood glucose predicting in-hospital death in AAD patients

表2 AAD患者入院時(shí)血糖水平與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的Cox回歸模型分析Table 2 Cox regression model analysis of admission blood glucose and risk of in-hospital mortality in AAD patients

2.4 AAD患者院內(nèi)死亡影響因素的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析 以是否死亡（賦值：死亡=0，存活=1）為因變量，以性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、高血壓（賦值：無=0，有=1）、冠心?。ㄙx值：無=0，有=1）、吸煙（賦值：無=0，有=1）、飲酒（賦值：無=0，有=1）、收縮壓（賦值：實(shí)測(cè)值）、舒張壓（賦值：實(shí)測(cè)值）、心率（賦值：實(shí)測(cè)值）、Stanford分型（賦值：Stanford A型=0，Stanford B型=1）、ALT（賦值：實(shí)測(cè)值）、AST（賦值：實(shí)測(cè)值）、肌酐（賦值：實(shí)測(cè)值）、血糖（賦值：實(shí)測(cè)值）、尿素氮（賦值：實(shí)測(cè)值）、尿酸（賦值：實(shí)測(cè)值）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行單因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析，結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓、Stanford A型、肌酐、血糖及尿酸與AAD患者院內(nèi)死亡可能相關(guān)（P＜0.05），見表3。以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素Cox（Forward LR）風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析，結(jié)果顯示，Stanford A型〔HR=4.277，95%CI（1.942，9.420），P＜0.001〕和血糖〔HR=1.864，95%CI（1.617，2.113），P=0.007〕為AAD患者院內(nèi)死亡的影響因素。

表3 AAD患者院內(nèi)死亡的單因素Cox回歸模型分析Table 3 UnivariateCox regression model analysis for in-hospital mortality in AAS patients

3 討論

本研究評(píng)估了非糖尿病AAD患者入院時(shí)血糖水平與院內(nèi)死亡的關(guān)系。結(jié)果顯示，入院高血糖組AAD患者院內(nèi)死亡率高于正常血糖組；通過不同模型調(diào)整混雜因素發(fā)現(xiàn)，高血糖組院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常血糖組的1.840倍；經(jīng)Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析，Stanford A型和血糖是AAD患者院內(nèi)死亡的影響因素。

高血糖被認(rèn)為是身體和心理壓力反應(yīng)的一部分，是由于皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素和細(xì)胞因子等逆向調(diào)節(jié)激素間的復(fù)雜相互作用而導(dǎo)致的肝臟葡萄糖生成過多和胰島素抵抗［11］。在應(yīng)激狀態(tài)下，大量的兒茶酚胺、生長(zhǎng)因子、皮質(zhì)醇和細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)肝糖異生和胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高［12-13］，高血糖本身也會(huì)加劇細(xì)胞因子、炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)［14］，這可能解釋了高血糖水平與不良預(yù)后之間的關(guān)系。由于嚴(yán)重的疾病狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激激素分泌增加，危重患者的高血糖可能與更嚴(yán)重的疾病有關(guān)，本研究結(jié)論與之一致，即非糖尿病AAD患者入院時(shí)血糖水平升高則院內(nèi)死亡率也相應(yīng)增加（19.4% vs 10.4%，P=0.006）。

疾病患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能夠預(yù)測(cè)其院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)［13］，此前已經(jīng)有研究報(bào)道了AAD患者入院的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如尿酸［15］、肌酐［16］、血清 Tenascin-C［17］及D-二聚體［18］與院內(nèi)死亡率之間的關(guān)系，而目前關(guān)于入院時(shí)血糖水平與AAD的研究報(bào)道較少。ZHANG等［8］僅報(bào)道了空腹血糖（β=0.176，P=0.037）是AAD發(fā)生的影響因素。本研究結(jié)果證實(shí)了入院時(shí)血糖是AAD患者院內(nèi)死亡的影響因素〔HR=1.864，95%CI（1.617，2.113），P=0.007〕。BUTURLIN等［6］研究證實(shí)了急性冠脈綜合征患者入院時(shí)血糖水平140 mg/dl作為可接受范圍的臨界值，在急診的非糖尿病患者入院時(shí)血糖大于該臨界值，其一年內(nèi)死亡率上升6.1%。而有關(guān)行心臟手術(shù)的非糖尿病患者圍術(shù)期高血糖水平與短期死亡率的研究報(bào)道顯示，與正常血糖組患者比較，高血糖組患者30 d院內(nèi)死亡率增加3.4倍［10］。而本研究結(jié)果表明，高血糖組AAD患者院內(nèi)死亡率為19.4%，且其死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常血糖組的1.84倍，提示入院時(shí)高血糖水平增加AAD患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要進(jìn)一步探討控制血糖對(duì)AAD患者院內(nèi)死亡率以及長(zhǎng)期死亡率或其他心血管事件發(fā)生率的影響。盡管本研究利用ROC曲線預(yù)測(cè)AAD患者院內(nèi)死亡，但效果不佳，考慮可通過收集多中心數(shù)據(jù)，增加樣本量后再次進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究還存在一定局限性：（1）本研究為回顧性研究，收集的數(shù)據(jù)來源于單中心，可能會(huì)產(chǎn)生偏移；（2）本研究只進(jìn)行了短時(shí)間的預(yù)后觀察，對(duì)入院時(shí)血糖水平與長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系未進(jìn)行分析；（3）由于患者情況不同并在不同時(shí)間采取不同的血糖檢測(cè)方法，使得糖代謝異常指標(biāo)不統(tǒng)一，因此不能分析AAD患者住院期間其他糖代謝指標(biāo)（如空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)和糖化血紅蛋白等）對(duì)院內(nèi)死亡率的影響；（4）本研究未評(píng)估圍術(shù)期的血糖控制情況，有研究報(bào)道手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖可以降低行心臟手術(shù)的非糖尿病患者不良預(yù)后的發(fā)生率［19］。下一步，課題組需要采集多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行更全面、深入的研究，并探討不同糖代謝指標(biāo)對(duì)AAD患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，本研究顯示入院時(shí)血糖水平與非糖尿病AAD患者短期預(yù)后存在關(guān)系，入院高血糖會(huì)增加非糖尿病AAD患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此在檢測(cè)出AAD患者出現(xiàn)入院高血糖時(shí)應(yīng)該給予重視。

作者貢獻(xiàn)：馬冬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；趙俊暕、王洪巖、趙永波進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；趙永波、劉曉、熊艷杰、張瑾瑾、蘇鵬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；趙俊暕、張瑾瑾、蘇鵬進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；王洪巖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；趙俊暕、王洪巖進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；趙俊暕、馬冬進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。