常學(xué)良，王亞軒，李景東，張艷平，滕志海，韓振偉

尿路結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，尤以上尿路結(jié)石最為多見，給患者帶來巨大痛苦，給家庭及社會造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床治療上尿路結(jié)石的方法較多，主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，療效均較好。然而上尿路結(jié)石容易復(fù)發(fā)，治療后未經(jīng)預(yù)防的結(jié)石患者5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，而治療后經(jīng)過結(jié)石成分分析且采取針對性預(yù)防的結(jié)石患者5年復(fù)發(fā)率可下降至15%［1］。因此確定上尿路結(jié)石成分，制訂個體化治療及預(yù)防方案具有重要的臨床意義。

尿路結(jié)石成因復(fù)雜，地域差異較大，環(huán)境對結(jié)石成分的影響也較大。河北省地域廣闊，地理狀況復(fù)雜，包括山區(qū)、平原、沿海、湖泊和壩上地區(qū)，不同地理環(huán)境患者的結(jié)石成分是否存在差異仍不清楚。本研究回顧性分析河北省1 192例上尿路結(jié)石患者的資料，探討不同地理環(huán)境結(jié)石成分的分布特征，為有效開展醫(yī)學(xué)措施，預(yù)防結(jié)石形成及復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019年于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院門診進(jìn)行體外沖擊波碎石和住院手術(shù)取出結(jié)石的患者資料，共獲取1 192例患者的上尿路結(jié)石標(biāo)本，其中腎結(jié)石616例，輸尿管結(jié)石576例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，有本省戶籍且于本省居住大于半年的常住居民。1.2 方法 采用智能結(jié)石分析儀SUN-3G（20170926-02）型（濟(jì)南鼎舜醫(yī)療器械有限公司）對結(jié)石成分進(jìn)行分析，嚴(yán)格按照儀器使用說明書進(jìn)行操作。操作流程：清洗結(jié)石樣本，取2～5 mg放入70～100 ℃烤箱內(nèi)烘干，取1 mg樣本粉末與200 mg充分干燥的純溴化鉀混合，放入瑪瑙研缽內(nèi)充分研磨，然后用壓片機(jī)加壓20 MPa，3～5 min后制成半透明薄片，迅速置于紅外光譜槽中掃描，電腦自動解析，繪制圖譜，準(zhǔn)確鑒定出結(jié)石成分。因感染性結(jié)石構(gòu)成較復(fù)雜，難以從結(jié)石成分界定，本研究僅將碳酸磷灰石和/或六水磷酸鎂銨成分的結(jié)石界定為感染性結(jié)石；將含無水尿酸成分的結(jié)石定義為尿酸結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo) 分析三種地理環(huán)境上尿路結(jié)石患者的年齡分布特點、性別構(gòu)成、結(jié)石性質(zhì)、結(jié)石成分構(gòu)成情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石患者的年齡、性別構(gòu)成情況 上尿路結(jié)石患者的年齡以30～70歲為主，其中≤30歲85例，31～40歲288例，41～50歲284例，51～60歲 302例，61～70歲197例，＞70歲36例。腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石占比相當(dāng)（約1.1∶1）。男性較女性多，男女比例約為1.75∶1。山區(qū)283例，其中男174例、女109例，平均年齡（48.4±12.8）歲；平原地區(qū)813例，其中男515例、女298例，平均年齡（48.2±12.5）歲；沿海地區(qū)96例，其中男69例、女27例，平均年齡（48.9±12.4）歲；三種地理環(huán)境上尿路結(jié)石患者性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.409，P=0.182）。

2.2 結(jié)石成分分析結(jié)果 結(jié)石成分以混合性結(jié)石為主，占61.5%（733/1 192）；單一成分結(jié)石占38.5%（459/1 192）。含鈣結(jié)石占88.0%（1 049/1 192），含尿酸結(jié)石占12.7%（151/1 192），含碳酸磷灰石和/或六水磷酸鎂銨結(jié)石占46.7%（557/1 192），感染性結(jié)石（碳酸磷灰石和/或六水磷酸鎂銨結(jié)石）占3.8%（45/1 192），L-胱氨酸結(jié)石占0.3%（4/1 192）。

2.3 不同地理環(huán)境結(jié)石成分特點

2.3.1 山區(qū)結(jié)石成分分析結(jié)果 單一成分結(jié)石中以一水草酸鈣結(jié)石及無水尿酸結(jié)石為主，分別占47.5%（56/118）及35.6%（42/118），其中無水尿酸結(jié)石男女比例為2.5∶1；碳酸磷灰石占5.9%（7/118），男女比例為0.75∶1。混合成分結(jié)石中以一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石為主，占33.3%（55/165）；其次為一水草酸鈣+碳酸磷灰石，占26.1%（43/165）。見表1。

2.3.2 平原地區(qū)結(jié)石成分分析結(jié)果 單一成分結(jié)石中以一水草酸鈣結(jié)石及無水尿酸結(jié)石為主，分別占74.8%（231/309）及13.3%（41/309），其中無水尿酸結(jié)石男女比例為3.1∶1；碳酸磷灰石占6.1%（19/309），男女比例為1∶2.2?；旌铣煞纸Y(jié)石中以一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石為主，占36.5%（184/504）；其次為一水草酸鈣+碳酸磷灰石，占22.2%（112/504）；六水磷酸鎂銨+碳酸磷灰石占3.0%（15/504），男女比例為1∶2。見表 1。

2.3.3 沿海地區(qū)結(jié)石成分分析結(jié)果 單一成分結(jié)石中以一水草酸鈣結(jié)石及無水尿酸結(jié)石為主，分別占43.8%（14/32）及34.4%（11/32），其中無水尿酸結(jié)石男女比例為4.5∶1；碳酸磷灰石占9.4%（3/32），均為女性?；旌铣煞纸Y(jié)石中以一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石為主，占32.8%（21/64）；其次為一水草酸鈣+碳酸磷灰石，占31.3%（20/64）；1例六水磷酸鎂銨+碳酸磷灰石，為女性。見表1。

表1 河北省不同地理狀況區(qū)域結(jié)石成分分析情況Table 1 Analysis of constituents of upper urinary stones in participants from three geographical regions in Hebei province

2.4 不同地理環(huán)境結(jié)石成分、結(jié)石性質(zhì)比較 三種地理環(huán)境結(jié)石成分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三種地理環(huán)境感染性結(jié)石占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三種地理環(huán)境尿酸結(jié)石占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中山區(qū)與平原地區(qū)尿酸結(jié)石占比比較，沿海與平原地區(qū)尿酸結(jié)石占比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 河北省不同地理環(huán)境結(jié)石成分比較Table 2 Comparison of constituents and types of upper urinary stonesin participantsfrom three geographical regionsin Hebei province

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，嚴(yán)重影響患者的生活，且尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，有反復(fù)入院可能，給患者家庭及社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王新陽等［2］研究顯示，尿路結(jié)石以上尿路結(jié)石為主，約占95%。上尿路結(jié)石成分復(fù)雜，且易導(dǎo)致尿路梗阻，損傷腎功能，危害較大。尿路結(jié)石形成的原因較復(fù)雜，與環(huán)境、遺傳、飲食結(jié)構(gòu)、職業(yè)等多種因素有關(guān)。近年來，由于經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國人民飲食習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)、工作環(huán)境等發(fā)生較大變化，尿路結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢。研究表明，不同地區(qū)、年齡、性別尿路結(jié)石發(fā)生率不同［3］，本研究顯示，河北省上尿路結(jié)石以30～70歲為高發(fā)年齡，男女比例約為1.75∶1，與國內(nèi)研究報道結(jié)果一致［4］。BOYCE 等［5］和葉章群［6］研究認(rèn)為，存在性別差異的原因主要有以下幾個方面：（1）女性尿道短而寬，不易發(fā)生膀胱出口梗阻；（2）男性飲食結(jié)構(gòu)中高蛋白飲食、飲酒較女性多，且男性體力勞動量較女性大，出汗較多；（3）雄激素能增加血清草酸水平、尿草酸排泄以及草酸鈣結(jié)晶在尿路中沉積，而雌激素能增加尿液中枸櫞酸的排泄量。

結(jié)石成分分析是結(jié)石的“病理”，明確尿路結(jié)石的成分對于制訂個體化預(yù)防、治療措施至關(guān)重要［7］。近年來，有學(xué)者報道上尿路結(jié)石以一水草酸鈣、二水草酸鈣和磷酸鈣的混合結(jié)石最為多見，占70%～85%，含尿酸結(jié)石占8%～18%［8-10］。本研究結(jié)果提示，河北地區(qū)可能以混合性結(jié)石為主（約占61.5%），含鈣結(jié)石約占88.0%（1 049/1 192），含尿酸結(jié)石約占12.7%（151/1 192）。進(jìn)一步分析河北省山區(qū)、平原地區(qū)和沿海地區(qū)上尿路結(jié)石成分，發(fā)現(xiàn)三種地理環(huán)境均以草酸鈣結(jié)石及碳酸磷灰石成分為主，本研究發(fā)現(xiàn)山區(qū)及沿海地區(qū)尿酸結(jié)石占比明顯高于平原地區(qū)，三種地理環(huán)境尿酸結(jié)石均以男性高發(fā)。出現(xiàn)以上結(jié)果可能有以下原因：（1）男性飲食結(jié)構(gòu)中肉類等高蛋白飲食較女性多，尿酸代謝較多，可導(dǎo)致男性尿酸水平高于女性；（2）男性飲酒量普遍高于女性，也可能導(dǎo)致男性尿酸水平高于女性［11］；（3）沿海地區(qū)人民飲食結(jié)構(gòu)中海鮮等高嘌呤食物較多［12-13］，山區(qū)人民喜食肉類、動物內(nèi)臟等富嘌呤食物［14］，其代謝物產(chǎn)物均為尿酸，可造成高尿酸血癥，超過尿酸最大飽和度時，即可形成結(jié)晶并沉積形成結(jié)石。有報道表明，我國含尿酸結(jié)石約占尿路結(jié)石的15.0%，高于河北省平原地區(qū)，而低于河北省山區(qū)及沿海地區(qū)［15］，這可能與地域飲食結(jié)構(gòu)中高蛋白、高嘌呤飲食導(dǎo)致尿酸結(jié)石高發(fā)有關(guān)。

感染性結(jié)石危害較大，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。感染性結(jié)石主要由病原菌（如大腸埃希菌、變形桿菌等）分解尿液中尿素和二氧化碳，生成磷酸銨物質(zhì)，進(jìn)而與鎂鹽、磷酸鹽結(jié)合形成磷酸鎂銨，并且使尿液呈堿性，促使磷酸鹽沉積［16］。本研究將碳酸磷灰石和/或磷酸鎂銨定義為感染性結(jié)石，排除了含碳酸磷灰石和/或磷酸鎂銨的混合結(jié)石，故本研究中感染性結(jié)石占比僅為3.8%（45/1 192），且河北山區(qū)、平原地區(qū)和沿海地區(qū)感染性結(jié)石占比無明顯差異。

綜上，河北地區(qū)尿路結(jié)石成分以含鈣結(jié)石為主，山區(qū)和沿海地區(qū)尿酸結(jié)石占比明顯高于平原地區(qū)。因此，增加富含枸櫞酸食物的攝入，同時限制高蛋白、高嘌呤、高草酸食物的攝入可預(yù)防結(jié)石的形成；對于山區(qū)及沿海地區(qū)居民，控制海鮮、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物的攝入有利于預(yù)防尿酸結(jié)石；保持飲水量每天在2 000 ml以上，避免尿液中鹽分的過飽和而形成結(jié)晶，有利于排出較小結(jié)石；定期檢查泌尿系超聲或腹部臥位平片，及早發(fā)現(xiàn)較小結(jié)石，盡可能確定結(jié)石成分，有利于制定個體化預(yù)防措施。

本研究不足：

（1）本研究為回顧性研究，回顧性研究自身的局限性限制了該研究的質(zhì)量；（2）本研究為單中心研究，樣本量較小，各地理環(huán)境樣本分布不均，存在一定的選擇偏倚。多中心、前瞻性、大樣本量的臨床研究有助于進(jìn)一步驗證該結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：常學(xué)良、韓振偉進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；常學(xué)良、王亞軒、張艷平、滕志海進(jìn)行研究實施、評估、資料收集；李景東進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。