黃偉，劉立宏，姜佳玲

秦皇島市第一醫(yī)院兒科，河北秦皇島 066000

兒童支氣管哮喘是由多種因素引起的常見慢性 炎癥性呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、氣促等癥狀，急性發(fā)作期外周血炎癥因子白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平升高［1］。近年來兒童哮喘的發(fā)病率呈上升趨勢，急性發(fā)作尤其是重度以上急性發(fā)作是患兒就診的直接原因，如不及時(shí)治療可危及生命［2］。目前，根據(jù)指南常規(guī)治療支氣管哮喘急性發(fā)作期的臨床效果尚可，但對重度患兒效果不甚理想。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是一種常用的呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)，但在指南中未將其作為支氣管哮喘兒童的常規(guī)治療方法?！?歲較<6歲兒童身心發(fā)育相對完善，支氣管鏡治療接受程度更高。2019年1月—2021年12月，我們觀察了纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)輔助治療≥6歲小兒重度急性發(fā)作期支氣管哮喘的臨床療效及血清IL-8、TNF-α水平變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號：2019H050），收集同期醫(yī)院收治的重度急性發(fā)作期支氣管哮喘患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥6歲；②符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［3］中哮喘急性發(fā)作期重度診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>14歲；②先天性呼吸系統(tǒng)異常；③有先天性心臟病；④合并肝腎功能不全、惡性腫瘤、結(jié)締組織??；⑤存在精神異?；蛘J(rèn)知功能異常；⑥臨床資料不完整。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒68例，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組、對照組各34例。觀察組男21例，女13例；年齡（9.54±1.83）歲，其中6～8歲25例、9～11歲8例、12～14歲1例；病程（1.34±0.23）年，既往過敏性疾病史6例、家族史5例；對照組男26例，女8例；年齡（9.74±1.32）歲，其中6～8歲22例、9～11歲10例、12～14歲2例；病程（1.37±0.22）年，既往過敏性疾病史8例、家族史4例。兩組患兒性別、年齡等均具有可比性（P均>0.05）。

1.2 治療方法對照組按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［3］中急性發(fā)作期醫(yī)院治療流程進(jìn)行治療。具體方法：靜滴甲潑尼龍每次2 mg/kg，3次/天；霧化吸入普米克令舒2 mL+復(fù)方異丙托溴銨1.25 mL，初始每20 min一次，連續(xù)3次，此后改為每4 h一次；同時(shí)給予氧療、解痙平喘、抗感染、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。操作方法：術(shù)前禁飲食4 h，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心率、血氧飽和度及血壓，調(diào)整吸氧濃度保證血氧飽和度維持>90%。灌洗前用2%利多卡因鼻黏膜及咽部局部麻醉，經(jīng)一側(cè)較寬大的鼻腔進(jìn)鏡；對準(zhǔn)聲門向氣管噴入利多卡因2 mL，以減輕咳嗽和支氣管痙攣。進(jìn)鏡后常規(guī)檢查氣管及支氣管，充分吸出分泌物及痰栓；選取1～2個(gè)痰栓較多葉段行肺泡灌洗術(shù)，每次注入37℃生理鹽水10 mL，總量不超過100 mL，使回收量不低于40%，回收液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。操作者動(dòng)作必須輕柔、迅速，盡量縮短操作時(shí)間，總時(shí)間控制在15 min以內(nèi)。

1.3 療效評價(jià)方法①臨床療效：于治療后24 h評價(jià)臨床療效：顯效為患兒病情由重度轉(zhuǎn)為輕度，癥狀及哮鳴音消失，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示無低氧血癥及CO2潴留，或恢復(fù)到本次急性發(fā)作前的基礎(chǔ)狀態(tài)；有效為癥狀從重度轉(zhuǎn)為中度；無效為癥狀無改善或從重度哮喘轉(zhuǎn)為危重度或死亡。總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血?dú)庵笜?biāo)：分別于治療前及治療后6、24 h，患者平臥位采用5 mL注射器在肱動(dòng)脈穿刺采血2 mL，采用血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治?，記錄氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）。③血清IL-8、TNF-α：分別于治療前及治療后6、24 h，抽取肘靜脈血2 mL，采用ELISA法檢測血清IL-8、TNF-α。④肺功能：分別于治療前、治療后24 h，采用肺功能檢查儀檢查肺功能，記錄第1秒肺呼氣容積（FEV1）、第1秒肺呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）等指標(biāo)。⑤哮鳴音消失時(shí)間及住院時(shí)間。⑥并發(fā)癥：記錄觀察組纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，如低氧血癥、喉痙攣、心律失常、氣胸、窒息、氣道內(nèi)大出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性及正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較行重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較行Mann-Whitney檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組顯效24例、好轉(zhuǎn)8例、無效2例、總有效率94.12%，對照組顯效17例、好轉(zhuǎn)9例、無效8例、總有效率76.47%，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。

2.2 治療前及治療后6、24 h兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較治療前兩組PaO2、SaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6、24 h兩組PaO2、SaO2均逐漸升高而PaCO2逐漸降低（P均<0.05），且治療后觀察組PaO2、SaO2高于對照組而PaCO2低于對照組（P均<0.05）。見表1。

表1 治療前及治療后6、24 h兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表1 治療前及治療后6、24 h兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

注：與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，aP<0.05；與治療前同組比較，bP<0.05，與治療后6 h同組比較，cP<0.05。

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2.3 治療前及治療后6、24 h兩組血清IL-8、TNF-α水平比較治療前兩組血清IL-8、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6、24 h兩組血清IL-8、TNF-α水平均較治療前逐漸降低（P均<0.05），且治療后觀察組血清IL-8、TNF-α水平低于對照組（P均<0.05）。見表2。

表2 治療前及治療后6、24 h兩組血清IL-8、TNF-α水平比較（ng/L，±s）

表2 治療前及治療后6、24 h兩組血清IL-8、TNF-α水平比較（ng/L，±s）

注：與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，aP<0.05；與治療前同組比較，bP<0.05，與治療后6 h同組比較，cP<0.05。

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2.4 治療前及治療后24 h兩組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較治療前兩組FEV1、FEV1/FVC、PEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后24 h兩組上述肺功能指標(biāo)均較治療前升高（P均<0.05），且治療后觀察組肺功能指標(biāo)均高于對照組（P均<0.05）。見表3。

表3 治療前及治療后24 h兩組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 治療前及治療后24 h兩組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同時(shí)點(diǎn)對照組比較，aP<0.05；與治療前同組比較，bP<0.05。

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2.5 兩組哮鳴音消失時(shí)間及住院時(shí)間比較觀察組哮鳴音消失時(shí)間（60.98±14.27）h、住院時(shí)間（5.65±1.16）d，均短于對照組（81.09±15.18）h、（6.84±1.25）d（P均<0.05）。

2.6 觀察組插管并發(fā)癥情況觀察組出現(xiàn)低氧血癥4例，經(jīng)上調(diào)氧流量后緩解；未出現(xiàn)喉痙攣、心律失常、氣胸、窒息、氣道內(nèi)大出血等嚴(yán)重插管并發(fā)癥。

3 討論

支氣管哮喘作為一種慢性氣道炎癥性疾病，是14歲以下兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國城市14歲以下兒童哮喘累積患病率1990年為1.09%、2000年為1.97%、2010年為3.02%［4-5］。哮喘不但嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，根據(jù)指南支氣管哮喘患兒的治療主要包括糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物、β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物等，但上述治療對于重癥患兒尚不能及時(shí)控制哮喘癥狀，甚至最終因效果不佳而導(dǎo)致呼吸衰竭。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)入目的支氣管或段支氣管，用生理鹽水注入支氣管內(nèi)進(jìn)行灌洗，隨后經(jīng)支氣管鏡低負(fù)壓回吸［6］。目前該技術(shù)的應(yīng)用目的有兩個(gè)：一為收集肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌、細(xì)胞、免疫、生化等檢查，以明確疾病病因、發(fā)病機(jī)制，協(xié)助診斷；二為通過反復(fù)灌洗，促進(jìn)肺泡內(nèi)異物排出、炎癥吸收等，達(dá)到治療目的。由于兒童適應(yīng)能力差，生理接受能力弱，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)容易造成支氣管損傷，使感染因素增加，會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥，如心律失常、呼吸性酸中毒、應(yīng)激反應(yīng)等，因此其在兒童中的應(yīng)用有受到一定限制。但對于重度及以上支氣管哮喘患兒，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可能是及時(shí)改善患兒癥狀，甚至挽救患兒生命的一種治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，與輕度支氣管哮喘患兒相比，重度以上支氣管哮喘患兒支氣管鏡檢查后肺功能下降的程度未見明顯增加［7］。該研究認(rèn)為，在熟練掌握纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，操作過程中動(dòng)作快速且輕柔，避免多次插管刺激喉及氣管，同時(shí)術(shù)前應(yīng)用預(yù)防支氣管痙攣藥物、術(shù)中密切監(jiān)測生命體征等措施的前提下，重度支氣管哮喘患兒行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是行之有效的治療措施。

與≥6歲患兒相比，<6歲的患兒口咽發(fā)育未成熟、氣道纖細(xì)，呼吸道黏膜下組織疏松，血管淋巴組織豐富，聲門下組織松弛。在纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道時(shí)，更易刺激聲帶與呼吸黏膜而產(chǎn)生炎癥；當(dāng)患兒肺部炎癥較重時(shí)，纖維支氣管插入次數(shù)多或操作時(shí)間過長，更易導(dǎo)致喉水腫而危及生命［8］。因此，本研究選擇≥6歲患兒輔助應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。支氣管哮喘可以通過炎癥反應(yīng)損傷氣道的纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)，導(dǎo)致氣道的自我清潔功能降低［9-10］；同時(shí)由于過敏反應(yīng)可增加氣道黏液的分泌，哮喘癥狀發(fā)作時(shí)氣道水分大量流失使氣道黏液更加黏稠，并逐漸形成痰栓及黏液栓而堵塞小氣道造成肺不張，甚至窒息［11-12］。兒童呼吸道的生理特點(diǎn)決定其氣道較成人更狹窄，在致病因素作用下黏稠的分泌物容易阻塞氣道，哮喘發(fā)作時(shí)氣道痙攣使氣道更加狹窄，咳嗽發(fā)生時(shí)會(huì)加劇氣道的收縮和狹窄，因此兒童肺不張的發(fā)生率較成人更高［13-14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)后總有效率高于對照組，且觀察組血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺通氣功能指標(biāo)等均較對照組改善更快、更顯著。這是因?yàn)槔w維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可以清除氣道的致病菌、痰栓及黏液栓，減輕小氣道堵塞，增加PaO2及SaO2，降低Pa?CO2，有效改善患兒肺通氣功能。因此，支氣管鏡灌洗患兒的哮鳴音消失時(shí)間及住院時(shí)間更短。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，在重度及以上支氣管哮喘患兒的氣道組織、支氣管肺泡灌洗液和痰液中存在中性粒細(xì)胞增多現(xiàn)象［15-16］。目前該現(xiàn)象具體的機(jī)制尚未明確，但炎癥介質(zhì)如IL-8及TNF-α可以誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集，在支氣管哮喘的急性加重過程中起重要作用；IL-8及TNF-α不僅參與支氣管哮喘加重的觸發(fā)，且促進(jìn)了病情進(jìn)展［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)后血清IL-8、TNF-α較對照組降低。徐慧等［18］研究亦發(fā)現(xiàn)，大葉性肺炎患兒經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可降低血清IL-8及TNF-α水平，支持本研究結(jié)果。這與纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)通過清除氣道的致病菌、痰栓及黏液栓，從而降低支氣管肺泡中炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子濃度有關(guān)。本研究觀察組未出現(xiàn)喉痙攣、心律失常、氣胸、窒息、氣道內(nèi)大出血等嚴(yán)重插管并發(fā)癥，出現(xiàn)低氧血癥的比例較高，但經(jīng)上調(diào)氧流量后均得到緩解；其原因可能與灌洗造成肺泡表面活性物質(zhì)丟失，肺泡萎陷有關(guān)。因此，擬行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的危重患兒均應(yīng)行低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取糾正低氧血癥的預(yù)防措施。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)輔助治療≥6歲小兒重度急性發(fā)作期支氣管哮喘可更好改善患兒臨床癥狀，促進(jìn)肺通氣功能恢復(fù)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患兒更早康復(fù)；但臨床要求醫(yī)務(wù)人員熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)，同時(shí)做好預(yù)防低氧血癥的準(zhǔn)備，以盡可能避免并發(fā)癥發(fā)生，提高安全性。