王文龍，伍明明，鄔林泉，婁思源，殷香保

1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330000；2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科

胰十二指腸切除術(shù)是一種切除大多數(shù)可切除的胰頭、膽管下端、十二指腸乳頭部、壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤的經(jīng)典術(shù)式，幾乎涉及所有的腹部吻合，其中以胰腸吻合的并發(fā)癥發(fā)生率最高［1-2］。術(shù)中胰腸吻合方法的選擇可能基于外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)特長(zhǎng)，以及患者的自身情況，其吻合方式非常多，有學(xué)者對(duì)不同患者的實(shí)際情況選擇不同的吻合方式，并進(jìn)行了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的綜述，這也反映了該手術(shù)技術(shù)的復(fù)雜性以及目前缺乏針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。目前，臨床上胰十二指腸切除術(shù)中常用的吻合方式大多為傳統(tǒng)胰管空腸黏膜對(duì)黏膜的吻合方法，但其吻合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多。自1995年開(kāi)始，陳孝平院士創(chuàng)建了貫穿胰腺橫向“U”形縫合法進(jìn)行胰腸吻合，并進(jìn)行了不斷改良，目前廣泛應(yīng)用于臨床［4-6］。本研究對(duì)比觀(guān)察了在胰十二指腸切除術(shù)中采用陳氏胰腸吻合技術(shù)和傳統(tǒng)胰管空腸黏膜吻合技術(shù)治療胰頭癌、十二指腸乳頭狀癌等腫瘤的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)后病理診斷為胰頭癌、膽管下端癌、十二指腸乳頭部腫瘤及壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④術(shù)前無(wú)重度黃疸或經(jīng)治療后膽紅素<200 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部腫瘤手術(shù)史；②術(shù)前或術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病且無(wú)法耐受手術(shù)；④術(shù)前接受輔助治療。選擇2018年1月—2020年1月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者102例，其中行陳氏胰腸吻合技術(shù)60例（陳氏改良組），傳統(tǒng)胰管空腸黏膜吻合技術(shù)42例（傳統(tǒng)組）。陳氏改良組男28例、女32例，年齡（65.2±3.5）歲，BMI（22.6±2.6）kg/m2，膽管引流45例，基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?0例、高血壓15例、心臟病8例，肝功能Child分級(jí)：A級(jí)10例、B級(jí)45例、C級(jí)5例，心功能ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)48例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)4例，主胰管直徑（2.6±0.2）mm，病理類(lèi)型：胰頭癌12例、膽管下端癌20例、十二指腸乳頭狀癌25例、壺腹周?chē)?例。傳統(tǒng)組男23例、女19例，年齡（64.5±2.5）歲，BMI（21.8±3.2）kg/m2，膽管引流35例，基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例、高血壓10例、心臟病7例，肝功能Child分級(jí)：A級(jí)8例、B級(jí)34例、C級(jí)2例，心功能ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)3例，主胰管直徑（2.5±0.3）mm，病理類(lèi)型：胰頭癌8例、膽管下端癌15例、十二指腸乳頭狀癌15例、壺腹周?chē)?例。兩組上述資料均具有可比性（P均>0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法兩組均行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)操作均由我院肝膽外科經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。陳氏改良組術(shù)中采用陳氏胰腸吻合技術(shù)：①胰管內(nèi)插入一根直徑2 mm左右的塑料管（視術(shù)中胰管直徑而定），縫合固定；②褥式或間斷縫合胰腺斷端3～5針；③于距胰腺斷端大約1.5 cm處，從腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)針；④自腸袢切口遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)方向進(jìn)針，漿肌層縫合腸袢后壁；⑤于距胰腺斷端大約5 mm處，從背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針；⑥自腸袢切口近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)方向進(jìn)針，漿肌層縫合腸袢前壁，完成第一針縫合過(guò)程；⑦按相同方法連續(xù)縫合胰腺和腸袢；⑧胰腸連續(xù)縫合完畢，結(jié)扎完縫線(xiàn)后，空腸袢切緣內(nèi)翻，將胰腺殘端套入腸腔內(nèi)，空腸切口大小比胰腺斷端小1 cm即可。

傳統(tǒng)組術(shù)中采用傳統(tǒng)胰管空腸黏膜吻合技術(shù)：①褥式或間斷縫合胰腺斷端3～5針；②距胰腺斷面約1.0 cm后緣組織與對(duì)應(yīng)空腸漿肌層緊貼式間斷縫合；③于胰管對(duì)應(yīng)遠(yuǎn)端空腸做直徑相當(dāng)?shù)男】?；④胰管?nèi)放置塑料支撐管，并縫合固定；⑤將支撐管插入空腸，胰管與空腸黏膜小孔前后壁均間斷縫合3～4針；⑥將胰腺殘端前緣1.0 cm處與前方空腸漿肌層縫合至胰腺殘端被完全覆蓋。

1.3 指標(biāo)觀(guān)察方法記錄兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)（胰腸吻合時(shí)間、出血量）及住院時(shí)間，術(shù)后胰瘺（分為A、B、C級(jí)）［7］、再次手術(shù)、腹腔感染、胃排空障礙、消化道出血發(fā)生情況及存活情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用S-W正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中胰腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較陳氏改良組術(shù)中胰腸吻合時(shí)間及住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組（P均<0.05）；兩組術(shù)中出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中胰腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中胰腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（±s）

注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05。

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2.2 兩組術(shù)后胰瘺發(fā)生情況比較陳氏改良組術(shù)后發(fā)生胰瘺10例（16.7%），其中A級(jí)2例（3.3%）、B級(jí)5例（8.4%）、C級(jí)3例（5.0%）；傳統(tǒng)組術(shù)后發(fā)生胰瘺14例（33.3%），其中A級(jí)4例（9.5%）、B級(jí)6例（14.3%）、C級(jí)4例（9.5%）；陳氏改良組術(shù)后胰瘺發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。

2.3 兩組再次手術(shù)及術(shù)后腹腔感染、胃排空障礙、消化道出血發(fā)生情況比較陳氏改良組再次手術(shù)4例（6.7%）、術(shù)后腹腔感染5例（8.3%）、胃排空障礙3例（5.0%）、消化道出血0例，傳統(tǒng)組分別為6例（14.3%）、8例（19.0%）、4例（9.5%）、1例（2.4%），兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。

2.4 兩組存活情況比較陳氏改良組病死3例（5.0%），傳統(tǒng)組5例（11.9%），兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)步驟繁瑣，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，而胰腸吻合的質(zhì)量是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，胰瘺是導(dǎo)致胰十二指腸切除術(shù)后患者死亡的主要原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為4%～75%，一旦出現(xiàn)胰瘺，患者的病死率超過(guò)10%［8］。胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要包括：①一般因素，包括年齡、性別、黃疸和營(yíng)養(yǎng)不良；②疾病相關(guān)因素，包括胰管大小、胰腺質(zhì)地及胰腺病理；③手術(shù)相關(guān)因素，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切除類(lèi)型和吻合技術(shù)等［9］。其中，手術(shù)吻合技術(shù)是影響胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的重要因素之一。為了降低胰瘺發(fā)生率，人們研究了各種處理胰腺殘余物的技術(shù)，其中包括陳氏胰腸吻合、傳統(tǒng)胰管空腸黏膜吻合、“洪氏一針”胰管空腸吻合、改良雙荷包胰管空腸吻合及植入式胰管空腸吻合等多種術(shù)式［10-13］。本質(zhì)上可理解為胰管空腸黏膜吻合和套入式吻合兩種方式的改良，但是到目前為止，對(duì)于哪一種方式效果更好還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但其目的都是降低胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者術(shù)后病死率。OKABAYASHI等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在犬類(lèi)模型中，胰管空腸黏膜吻合在長(zhǎng)期吻合口通暢和功能方面優(yōu)于套入式吻合。也有文獻(xiàn)報(bào)道，套入式吻合的胰瘺發(fā)生率（26%）明顯高于胰管空腸黏膜吻合（16%）［15］。一項(xiàng)對(duì)100例胰十二指腸切除術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者行套入式吻合后胰瘺發(fā)生率為4.2%，而胰管空腸黏膜吻合后胰瘺發(fā)生率為26.4%［16］。也有研究顯示，對(duì)于胰管擴(kuò)張或胰腺纖維化的低風(fēng)險(xiǎn)患者，胰十二指腸切除術(shù)中采取胰管空腸黏膜吻合的胰瘺發(fā)生率較低，而套入式吻合對(duì)于胰管直徑較小或胰腺較脆的高?；颊吒踩?7］。因此，臨床上提出了胰腺外科醫(yī)生應(yīng)該掌握不止一種吻合方式來(lái)處理胰腺殘端的建議［18］。

陳氏胰腸吻合技術(shù)是由陳孝平院士首創(chuàng)，并通過(guò)不斷改進(jìn)，現(xiàn)該技術(shù)已逐漸成熟，并得到廣泛應(yīng)用。該縫合技術(shù)是采用貫穿連續(xù)縫合法行腸壁內(nèi)翻套入式吻合，關(guān)鍵點(diǎn)在于一針貫穿胰腺前后層，來(lái)回貫穿2次，并可根據(jù)胰腺大小重復(fù)3～5次，最后收緊縫線(xiàn)后自動(dòng)套入腸腔［19-20］。該方法不僅繼承了套入式吻合技術(shù)無(wú)需刻意尋找胰管、吻合時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，而且避免了胰腺殘端因直接暴露于空腸腔內(nèi)，可能會(huì)導(dǎo)致胰腺殘端出血、胰管狹窄、感染和壞死的缺點(diǎn)［21］。筆者將陳氏胰腸吻合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)歸納以下幾點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單：術(shù)中根據(jù)胰腺大小只需縫合3～5根“U”形縫合線(xiàn)，減少了縫針數(shù)量，殘端血供得到保證；②胰腺損傷小：該方法僅需游離胰腺殘端約1.5 cm即可，減少了對(duì)胰腺的損傷，同時(shí)避免了胰腺殘端包埋腸腔后造成的一系列并發(fā)癥，大大降低了胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；③吻合時(shí)間短：因該方法縫線(xiàn)少，且拉緊縫線(xiàn)后胰腺殘端自動(dòng)套入腸腔，大大縮短了吻合的時(shí)間。在吻合過(guò)程中，我們建議采用不可吸收線(xiàn)行間斷縫合，避免因縫線(xiàn)脫落而造成繼發(fā)性出血及胰瘺；同時(shí)在吻合的過(guò)程中，考慮到空腸有較大的伸縮性，我們建議空腸切口大小比胰腺斷端小1 cm，并且胰腺斷端需完全套入空腸內(nèi)。這樣做的目的是考慮到胰管的變異性，部分胰腺除主胰管外還有許多分支，這樣可消除胰瘺的部分潛在因素。值得一提的是，術(shù)中我們對(duì)所有患者在吻合口下端約40 cm處留置了空腸營(yíng)養(yǎng)管，對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)起到了重要作用。

本研究中我們分別采用了傳統(tǒng)的胰管空腸黏膜吻合及陳氏胰腸吻合兩種吻合方式，對(duì)于傳統(tǒng)的胰管空腸黏膜吻合技術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)中將主胰管同空腸黏膜吻合，符合胰管的正常生理狀態(tài)，且更加有利于管道的愈合［22］。但很難說(shuō)傳統(tǒng)的胰管空腸黏膜吻合技術(shù)優(yōu)于陳氏胰腸吻合技術(shù)，因?yàn)楹线m方法的選擇和應(yīng)用取決于許多因素，其中之一就是胰管的直徑。研究表明，當(dāng)胰管直徑<3 mm時(shí)，采用胰管空腸黏膜吻合技術(shù)不僅會(huì)增加吻合難度，而且會(huì)增加術(shù)后胰漏的發(fā)生率［23］。同時(shí)，傳統(tǒng)的胰管空腸黏膜吻合技術(shù)具有吻合口小、黏膜組織不貼合及血供差的弊端。本研究結(jié)果顯示，陳氏改良組術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，而且術(shù)中胰腸吻合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組，證實(shí)胰十二指腸切除術(shù)中采用陳氏胰腸吻合技術(shù)是有效、安全的，但是患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生還需要綜合多種因素進(jìn)行分析，以降低胰瘺發(fā)生率和病死率。