劉家宏，王步青

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

《諸病源候論·久咳嗽候》言:“久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也?！本每劝瑏喖毙钥人?、慢性咳嗽，病程較長，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，易發(fā)于多種肺部疾病的中后期，如咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、胃食管反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎[1]。西醫(yī)治療該病，針對(duì)性較強(qiáng)，但我國醫(yī)療資源分布不均衡，大多數(shù)地區(qū)檢查設(shè)備不甚完善，故西醫(yī)治療療效不能達(dá)到預(yù)期。

王步青主任，師承于全國名老中醫(yī)朱進(jìn)忠教授，第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中醫(yī)臨床工作30多年，對(duì)各類肺系疾病積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)咳嗽的診療有獨(dú)特見解和用藥特點(diǎn)，臨床療效顯著。王步青主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出久咳的發(fā)病與頑風(fēng)密切相關(guān)，頑風(fēng)不祛則久咳不止?，F(xiàn)將其治療久咳經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《金匱要略》云:“風(fēng)舍于肺，其人則咳?！敝赋鲲L(fēng)邪在咳嗽的發(fā)作中占有主導(dǎo)地位，當(dāng)外感風(fēng)邪，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，則使咳嗽反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。外風(fēng)包括空氣、異味、塵埃粒及微生物氣溶膠等。《素問·六微旨大論》言:“故氣有往復(fù)……遲速往復(fù)，風(fēng)所由生。”每遇說話、冷熱空氣、異味刺激時(shí)，則氣有往復(fù)發(fā)為咳嗽[2]。內(nèi)風(fēng)的形成，或由外風(fēng)久滯入里，或由肝木犯肺，使頑風(fēng)結(jié)聚。風(fēng)咳一詞首見于《禮記·月令》:“季夏行春令，則谷實(shí)鮮落，國多風(fēng)咳，民乃遷徙。”《諸病源候論》提出了10種咳，把風(fēng)咳放在了首位。晁恩祥教授基于“風(fēng)為六淫之首”理論，在現(xiàn)代臨床第1次提出了風(fēng)咳，認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急，并有寒熱之證不突出、寒熱之象較平和的特點(diǎn)[3]。王春輝[4]基于“伏邪”學(xué)說，提出咳嗽日久或失治誤治后，導(dǎo)致正氣虧虛，漸成伏風(fēng)藏于肺絡(luò)，伏風(fēng)內(nèi)蘊(yùn)是其反復(fù)發(fā)作的夙因。王步青主任在總結(jié)近代醫(yī)家學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合其多年治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，提出了“頑風(fēng)久咳”的概念，認(rèn)為久咳與頑風(fēng)最為相關(guān)。頑風(fēng)為經(jīng)久不祛的內(nèi)風(fēng)，或?yàn)楦侮柣L(fēng)，或?yàn)殛幪搫?dòng)風(fēng)，伏于體內(nèi)，為久咳發(fā)病的宿根，每當(dāng)外感六淫，則引動(dòng)頑風(fēng)，必當(dāng)使氣道痙攣而發(fā)病，且頑風(fēng)不易根除，使咳嗽反復(fù)發(fā)作。

2 臨床特點(diǎn)

晁恩祥教授[5]認(rèn)為，風(fēng)咳臨床表現(xiàn)較為平和，沒有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥的烈性，同時(shí)具有風(fēng)咳獨(dú)特的表現(xiàn)。王步青主任認(rèn)為，頑風(fēng)久咳具有以下7個(gè)特點(diǎn)。①頑風(fēng)久伏，不易發(fā)散，咳嗽時(shí)間超過4周。②風(fēng)為陽邪，日久傷津，易見干咳無痰或痰少。③風(fēng)善行而數(shù)變，風(fēng)病起病急驟、變化迅速、突發(fā)突止，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，發(fā)作期與緩解期界限明顯。④風(fēng)盛則攣急，氣道反應(yīng)性增高，易發(fā)為痙攣性咳嗽。⑤風(fēng)盛則癢，氣機(jī)升降失調(diào)，故發(fā)為咽癢咳嗽，或伴有雙目、鼻黏膜瘙癢。⑥緩解期頑風(fēng)內(nèi)伏，遇言語過多、異味、冷熱等易再發(fā)，呈刺激性咳嗽。⑦風(fēng)性雖寒熱不顯，但久病久咳，風(fēng)邪易入里化熱，故舌苔多為微黃。王步青主任將具備第1項(xiàng)及其余任意兩項(xiàng)特點(diǎn)，無明顯寒熱，并通過胸部X線檢查無異常者，診斷為頑風(fēng)久咳。

3 用藥特點(diǎn)

臨床中祛內(nèi)風(fēng)多采用地龍、僵蠶、蟬蛻，甚則全蝎、蜈蚣等[6-7]。王步青主任認(rèn)為，頑風(fēng)久稽，不易根除，予加減鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯是《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的方劑，功效為鎮(zhèn)肝息風(fēng)、滋陰潛陽、調(diào)補(bǔ)肝腎?，F(xiàn)代研究表明，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞增殖、凋亡的平衡，防止氣道痙攣[8]。王步青主任在其基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，組方如下:牛膝18 g，赭石18 g(先煎)，龍骨15 g(先煎)，牡蠣15 g(先煎)，龜甲12 g(先煎)，白芍12 g，天冬10 g，旋覆花15 g(包煎)，川芎10 g，地龍10 g，甘草片6 g。方中牛膝能走能補(bǔ)，性善下行，可祛頑風(fēng)而不傷陰，研究顯示，牛膝可激活血液中的巨噬細(xì)胞，起到抗炎、增強(qiáng)免疫力的作用[9-10];赭石重鎮(zhèn)降逆，可制肝木橫逆，清肺金痰火[11];旋覆花主降，可止咳化痰，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其水提取物、醇提取物均能延長小鼠咳嗽的潛伏期，減少咳嗽次數(shù)，同時(shí)增加小鼠氣管排泄能力[12];龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)以息內(nèi)風(fēng)，含有鋅及大量鈣質(zhì)，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力[13];龜甲滋陰息風(fēng)，含有18種必需氨基酸，可提高機(jī)體免疫力[14];白芍?jǐn)筷幭L(fēng)，水提物可促進(jìn)骨髓造血，提高免疫力[15]，有效成分白芍苷可降低白細(xì)胞介素(IL)-1β和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，具有抗炎作用[16];天冬柔肝息風(fēng)，其水提物可減少咳嗽次數(shù)、祛痰、平喘[17]，天冬總多糖可增強(qiáng)非特異性免疫功能[18];地龍搜風(fēng)通絡(luò)，深入肺絡(luò)，可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞吞噬功能，提高免疫功能[19]，還可抑制平滑肌收縮，對(duì)組胺所致過敏性咳喘有一定療效[20];川芎能行能散，可祛內(nèi)外之風(fēng)，通過抑制蛋白激酶與淋巴細(xì)胞的活化過程，抑制氣道炎性反應(yīng)[21];甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏平肝息風(fēng)、止咳化痰之功。

4 特色療法

4.1 穴位貼敷 穴位貼敷的主要作用是給邪以出路，通過刺激穴位，祛外邪，除頑風(fēng)，同時(shí)提高機(jī)體免疫力。藥物組成:黃芪20 g，白術(shù)12 g，防風(fēng)15 g，黨參片10 g，陳皮12 g，山藥12 g，桔梗15 g，款冬花12 g，紫蘇子12 g，地龍12 g，蟬蛻9 g，甘草片6 g。上述藥物烘干磨粉，調(diào)以白酒，制成糊狀，使用時(shí)每次取黃豆大小置于敷貼中央，固定于穴位表面。貼敷部位:12歲以下貼肺俞(雙)、脾俞(雙)、足三里(雙)、膻中、天突，12歲以上貼肺俞(雙)、膈俞(雙)、脾俞(雙)、膻中、天突。肺俞為肺氣所注之處，可補(bǔ)益肺氣;脾俞居中，可調(diào)節(jié)氣機(jī)升降;膻中為氣之海，總理氣機(jī);天突為咽喉之所，可利肺氣;小兒用足三里可健脾胃而資肺氣;成人用膈俞，內(nèi)應(yīng)橫隔，可寬胸理氣。

注意事項(xiàng):首次貼敷時(shí)間為每次5～6 h，之后可適當(dāng)延長，最多不超過12 h;若貼敷過程中出現(xiàn)瘙癢、泛紅、灼熱等不適感，超過10 min可取下敷貼。3～7 d貼敷1次，8次為1個(gè)療程。

4.2 埋線療法 埋線療法的刺激作用強(qiáng)于穴位貼敷，主要作用是振奮人體正氣，恢復(fù)臟腑功能，從整體上調(diào)整人體的免疫狀態(tài)[22]。操作方法:75%酒精棉球消毒埋線穴位及術(shù)者雙手，取2 cm左右可吸收性外科縫線(PGLA線)，用特制埋線針針刺穴位并得氣，然后緩慢退針，將線體埋入穴位，貼無菌敷料。主穴選用大椎、風(fēng)門(雙)、定喘(雙)、肺俞(雙)。大椎為手足三陽經(jīng)與督脈的交匯穴，既可調(diào)動(dòng)全身陽氣，提高免疫，又可清泄肺熱;風(fēng)門為祛風(fēng)要穴之一，又有固護(hù)肌表的作用;定喘臨近肺，對(duì)支氣管有解痙作用[23];肺俞為治療肺系疾病的首選穴，針刺該穴可增加肺通氣量，改善肺功能[24]。

注意事項(xiàng):嚴(yán)格按照無菌標(biāo)準(zhǔn)操作;每次貼敷保留2 d，以達(dá)到持久刺激;10～14 d貼敷1次，6次為1個(gè)療程。

5 病案舉隅

患者，男，34歲，因“咳嗽反復(fù)發(fā)作半年余，加重1周”于2020年8月21日初診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，偶爾作咳，病情輕微，未予重視，1周前因熬夜突然加重。刻下癥:咳嗽以夜咳為主，呈陣發(fā)性，聞煙味加重，痰少、色白、質(zhì)黏、易咳出，咽干咽癢，鼻干口干，伴氣緊，無鼻塞、流涕、打噴嚏、咽痛，無痰中帶血，無痰鳴音，無惡心、嘔吐，無噯氣、反酸、胃灼熱，盜汗，頭汗多，平素不易上火，不能食冷，納可，眠可，二便調(diào)，舌淡紅胖大，有齒痕，苔薄白，脈沉弦。胸片示:雙肺紋理略增多。根據(jù)病史及輔助檢查，西醫(yī)診斷:變應(yīng)性咳嗽?中醫(yī)診斷:咳嗽;陰虛風(fēng)動(dòng)。治以平肝降氣、化痰止咳。王步青主任給予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減組成:牛膝18 g，赭石18 g(先煎)，龍骨15 g(先煎)，牡蠣15 g(先煎)，龜甲12 g(先煎)，白芍12 g，天冬10 g，旋覆花15 g(包煎)，川芎10 g，地龍10 g，甘草片6 g。6劑，每日1劑，水煎服。穴位貼敷取穴肺俞(雙)、脾俞(雙)、足三里(雙)、膻中、天突，貼敷藥物及貼敷方法等按照前文所述。2020年8月27日二診:患者無明顯咳嗽、氣緊，仍有痰，自覺咽喉不利，咽干、咽癢緩解，舌淡紅胖大，有齒痕，苔薄白，脈沉緩。內(nèi)服中藥在初診方基礎(chǔ)上加清半夏9 g，紫蘇子12 g，芥子9 g，萊菔子12 g，6劑，煎服法同前。2020年9月3日三診:患者諸癥緩解，未有明顯不適，建議停止服藥，繼續(xù)行穴位貼敷治療，持續(xù)8次。隨訪3個(gè)月咳嗽未發(fā)。

按語:王步青主任認(rèn)為該案患者病程較長，表現(xiàn)為陣發(fā)性、刺激性咳嗽，痰少而黏，伴有咽癢，可辨證為頑風(fēng)久咳;鼻干、口干、咽干為痰濕阻滯、不能運(yùn)化之象;舌象、脈象均為頑風(fēng)久伏、脾濕不運(yùn)的表現(xiàn)。故治療時(shí)先以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減祛除頑風(fēng)，再聯(lián)合三子養(yǎng)親湯、清半夏蕩滌痰濕，同時(shí)輔以穴位貼敷緩緩?fù)感?，鞏固療效。整個(gè)治療過程，思路清晰，療效滿意。

6 小結(jié)

久咳的病機(jī)特點(diǎn)為內(nèi)外合邪，內(nèi)邪為頑風(fēng)內(nèi)伏，外邪為引動(dòng)久咳發(fā)作的任何一種邪氣。中藥聯(lián)合穴位貼敷或穴位埋線治療久咳，不僅符合慢性疾病反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，還可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與西醫(yī)的激素、抗生素治療相比，治愈率更高，復(fù)發(fā)率更低。同時(shí)在治療過程中，要注意調(diào)護(hù)體質(zhì)，保持心情舒暢，避免食用辛辣之品，以免頑風(fēng)更甚。