肖成志，成映霞

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種以肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要特征的筋傷，簡(jiǎn)稱“肩周炎”[1]。臨床根據(jù)該病發(fā)病原因、活動(dòng)范圍、年齡等特點(diǎn)，又稱其為“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“五十肩”“肩凝風(fēng)”，病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶、肌腱的慢性非特異性炎癥。該病屬于自限性疾病，分為3期:疼痛期疼痛逐漸加重，肌肉筋攣，肩關(guān)節(jié)尚有活動(dòng)度;僵硬期肩部疼感痛漸減，關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛粘連，活動(dòng)度明顯下降;恢復(fù)期肩部痛感基本消失，關(guān)節(jié)攣縮及周圍軟組織粘連自動(dòng)恢復(fù)，功能基本正常。

筆者臨床治療肩周炎時(shí)發(fā)現(xiàn)，毫針針刺內(nèi)關(guān)并配合懸起灸對(duì)肩周炎疼痛期患者具有明顯治療作用，遂查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合思考，認(rèn)為“淫氣憂思，痹聚在心”為肩周炎發(fā)病病因，現(xiàn)闡述如下。

1 肩周炎病因病機(jī)及診斷特點(diǎn)

1.1 病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為，肩周炎屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，主要病因有肝腎虧虛、風(fēng)寒外襲、氣血瘀滯、水濕內(nèi)停等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎發(fā)病與自身免疫、內(nèi)分泌激素水平變化等有關(guān)，同時(shí)過(guò)度勞損可使肩部周圍軟組織循環(huán)代謝障礙，引起關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織痙攣，代謝廢物堆積，滑膜充血水腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[2]。該病好發(fā)于50歲左右，女性多于男性，正如《素問(wèn)·上古天真論》所載:“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也……丈夫……六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白?！笨梢?jiàn)，隨著年齡的增加，人們生理功能逐漸減退，易引起肩周炎的發(fā)生。郭春霞[3]分析易化牽伸訓(xùn)練結(jié)合心理疏導(dǎo)對(duì)肩周炎的影響，發(fā)現(xiàn)其能改善患者癥狀，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解焦慮、抑郁情緒。因此，筆者認(rèn)為，肩周炎病因可從“心痹”理論考慮，即《素問(wèn)·痹論》所云:“淫氣憂思，痹聚在心?！薄耙鶜狻敝概K氣失和[4]，“憂思”與“淫氣”相互影響，形成“痹聚在心”，即心氣郁滯。

《黃帝內(nèi)經(jīng)集注·痹論》曰:“淫氣者，陰氣淫佚不靜藏也……淫氣而致于憂思，則心氣不藏而痹聚在心矣?！闭f(shuō)明陰氣不藏，不循其道，又因情緒憂思，致使心氣不能內(nèi)藏，痹邪由是而生。《說(shuō)文解字》曰:“久雨為淫。”“氣，云氣也?！闭f(shuō)明淫氣是長(zhǎng)期下雨后產(chǎn)生的一種潮濕之氣?！额惤?jīng)·痹癥痹論》載:“淫氣，邪亂之氣也?！敝赋鲆鶜鉃椴谎５乐畾?。《黃元御醫(yī)學(xué)全集》云:“五臟陰也，陰氣者，靜則五神內(nèi)藏，躁則消亡而不藏。痹在皮脈肉筋骨，久而不去，復(fù)感于邪，郁其臟氣，則從其所合，而入五臟。而邪之所湊，其氣必虛，非內(nèi)傷五臟，里氣虛損，先有受邪之隙，邪不遽入也……淫氣憂思，神明勞悴，則痹聚在心?！薄耙鶜庹?，氣之過(guò)用而至淫佚者也。”可見(jiàn)，“淫氣”為逆亂的臟之氣，“憂思”為臟氣逆亂的體現(xiàn)，“痹聚在心”是臟氣受損后內(nèi)舍之果，即心之臟氣虧虛，外加憂思內(nèi)耗心神而成痹。亦如汪悅教授主張從“心身同治”治療產(chǎn)后痹，認(rèn)為“產(chǎn)后多郁證，首重調(diào)肝木”[5]。

1.2 診斷特點(diǎn) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于肩周炎的診斷特點(diǎn)主要有以下幾方面。①好發(fā)于50歲左右，女性多于男性，右肩患病率高于左肩。②肩部周圍疼痛以夜間較重，影響睡眠質(zhì)量;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯受限，情況嚴(yán)重者肩、臂部肌肉萎縮。查體:肩峰下存在廣泛性壓痛，肩關(guān)節(jié)外旋、外展、后伸受限，影響梳頭、上廁所等。③一般有慢性勞損、感受風(fēng)寒或外傷史。④X線片多表現(xiàn)為陰性[6]。臨床上需與其他疾病區(qū)分，如神經(jīng)根型頸椎病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、盂肱關(guān)節(jié)病變等[7]。該診斷特點(diǎn)有助于指導(dǎo)醫(yī)者在臨床中快速、準(zhǔn)確地診斷肩周炎。

2 基于“淫氣憂思,痹聚在心”理論探討內(nèi)關(guān)治療肩周炎的可行性

2.1 內(nèi)關(guān)功用探析 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰:“手心主至此太陰少陰之內(nèi)，起于別絡(luò)，內(nèi)通心包，入于少陽(yáng)，故曰內(nèi)關(guān)也。”說(shuō)明內(nèi)關(guān)位于手少陰心經(jīng)與手太陰肺經(jīng)之間，與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相絡(luò)屬。《針灸甲乙經(jīng)》曰:“內(nèi)關(guān)，手心主絡(luò)，在掌后去腕二寸，別走少陽(yáng)。刺入二分，灸五壯?！盵8]內(nèi)關(guān)為手少陰心包經(jīng)絡(luò)穴，與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相絡(luò)屬。《常用腧穴臨床發(fā)揮》提出:“內(nèi)關(guān)穴可治療憂思惱怒、情志不遂、氣機(jī)不暢的疾病?！盵9]《針灸學(xué)》也提及內(nèi)關(guān)可治療心系疾病、神志疾病、肘臂腕疼痛、郁證[10]。內(nèi)關(guān)絡(luò)手厥陰心包經(jīng)，與奇經(jīng)八脈之陰維脈相交，稱為八脈交會(huì)穴，而陰維脈維系全身陰經(jīng)，因此可以治療郁證。研究表明，針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)整循經(jīng)低流阻通道，使組織液流動(dòng)阻力減小，具有“疏通經(jīng)絡(luò)”的含義[11]。研究顯示，內(nèi)關(guān)穴位埋針可能通過(guò)上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β3(TGF-β3)基因和蛋白表達(dá)，破壞血管生成的平衡系統(tǒng)，增強(qiáng)血管形成能力，增加毛細(xì)血管密度，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立[12]。由上可知，內(nèi)關(guān)在治療肩周炎的過(guò)程中具有一穴多效的特點(diǎn)，即通經(jīng)止痛，調(diào)暢情志，行氣散郁。

2.2 內(nèi)關(guān)與心之關(guān)系 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“膻中者，臣使之官，喜樂(lè)出焉?！贝颂庪兄感陌j(luò)，說(shuō)明心包絡(luò)為心君之臣，主要表達(dá)君之指令和意志。如《醫(yī)貫》所載:“心之下有心包絡(luò)，即膻中也，象如仰盂，心即居于其中?！币嗳纭侗孀C錄·夢(mèng)遺門》所云:“夫心包為心君之相臣，代君行令者也。”《靈樞·脹論》載:“膻中者，心主之宮城也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》載:“心包絡(luò)，實(shí)乃裹心之包膜也，包于心外，故曰心包絡(luò)也?！闭f(shuō)明心包絡(luò)位于心外，對(duì)心具有護(hù)衛(wèi)作用?！鹅`樞·邪客》載:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅(jiān)固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！币鉃樾氖侨梭w五臟六腑的主宰，神的藏舍之處，邪氣一般不能直接侵襲，通常只可侵襲于心包絡(luò)，若邪傳至心，則不可治。《類經(jīng)治裁》載:“心痛，心包絡(luò)病，實(shí)不在心也。心為君主，不受邪?！闭f(shuō)明邪氣不可直接害心，多為心包代君受之。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)，去腕二寸，出于兩筋之間，循經(jīng)以上系于心包絡(luò)?！闭f(shuō)明內(nèi)關(guān)的位置與心的關(guān)系密切?！夺樉募滓医?jīng)·六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病第一》載:“面赤皮熱，熱病汗不出，中風(fēng)熱，目赤黃，肘攣腋腫，時(shí)則心暴痛，虛則煩心，心惕惕不能動(dòng)，失智，內(nèi)關(guān)主之?！盵8]說(shuō)明肘臂痛與心煩、心痛等神志病可并見(jiàn)，且均由內(nèi)關(guān)主治。以上論述均說(shuō)明心包絡(luò)代心君行令，亦代君受邪，內(nèi)關(guān)作為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，與心君關(guān)系密不可分。

2.3 內(nèi)關(guān)治療肩周炎的理論依據(jù) 筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，氣郁是肩周炎患者主要原因之一，結(jié)合臨床實(shí)際，發(fā)現(xiàn)外關(guān)透刺內(nèi)關(guān)為主治療肩周炎療效較好，而內(nèi)關(guān)治療肩周炎實(shí)為“病在上者下取之，病在下者高取之”的實(shí)際應(yīng)用[13]。蔡僑賢[14]研究發(fā)現(xiàn)，治療老年慢性腰肌勞損患者時(shí)，內(nèi)關(guān)沿皮透刺可增強(qiáng)針感，使經(jīng)脈通暢、氣血調(diào)和、邪氣祛除。李佳等[15]指出，內(nèi)關(guān)還可治療肢體經(jīng)絡(luò)病證(痹證)。研究表明，針刺肘膝關(guān)節(jié)以下穴位，能激發(fā)腦部分泌內(nèi)啡肽，調(diào)節(jié)疾病引起的各種功能紊亂，并緩解疼痛[16]。林逢春[17]采用內(nèi)關(guān)巨刺法為主治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，發(fā)現(xiàn)患者疼痛明顯緩解，膝關(guān)節(jié)X線下間隙差值縮小，膝關(guān)節(jié)功能提高。王利春等[18]發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用可有效緩解手部痙攣程度，改善手功能。可見(jiàn)，內(nèi)關(guān)對(duì)四肢筋肉受損有明顯的治療作用。

綜上所述，心包絡(luò)與心緊密相關(guān)，心包絡(luò)對(duì)心具有護(hù)衛(wèi)調(diào)節(jié)作用，邪氣不可直接侵襲于心。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，對(duì)心亦有重要的護(hù)衛(wèi)調(diào)節(jié)作用，如景苗苗等[19]通過(guò)整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，手厥陰心包經(jīng)穴位可以治療心病，也指出內(nèi)關(guān)對(duì)心之疾患有重要的研究意義。而內(nèi)關(guān)在治療肩周炎方面亦有明顯療效，因此筆者提出“淫氣憂思，痹聚在心”(心郁)為肩周炎的主要病因之一。

3 病案舉隅

患者，女，54歲，務(wù)農(nóng)30余年，2020年4月3日初診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，表現(xiàn)為悶痛，后伸、背屈活動(dòng)受限明顯，可輕度外展，局部肌肉僵硬，無(wú)紅腫，夜間休息后疼痛緩解，勞累后加重，左側(cè)關(guān)節(jié)無(wú)任何不適癥狀，肩背肩胛間脹，情緒低落，二便調(diào)，眠可，舌淡紅，苔微膩，脈弦滑。自訴服感冒藥后疼痛可緩解，未進(jìn)行其他治療。西醫(yī)診斷:肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷:肩痹;寒凝經(jīng)脈、痹阻心脈證。治以溫通心脈，舒筋通絡(luò)。給予針刺內(nèi)關(guān)及艾灸勞宮。告知患者端坐(條件允許，可背對(duì)陽(yáng)光)，放松全身，輕輕閉合眼睛，碘伏消毒所取穴位，取華佗牌0.25 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺左側(cè)內(nèi)關(guān)，5 min后囑患者活動(dòng)右側(cè)肩部，同時(shí)用艾條交替灸左側(cè)勞宮、內(nèi)關(guān)(艾柱插于針柄)，患者疼痛減輕，且隨著活動(dòng)范圍增大，疼痛亦明顯減輕;30 min后出針，患者活動(dòng)范圍較前明顯好轉(zhuǎn)。告知患者近期注意調(diào)節(jié)情緒，少食生冷寒涼之品，保護(hù)脾胃，適當(dāng)勞作，不可過(guò)度勞累，以防病情加重。2020年4月6日二診:依前法針刺內(nèi)關(guān)，并配合艾灸勞宮，5 min后活動(dòng)右側(cè)肩部，30 min后出針，患者活動(dòng)范圍與常人無(wú)異，肩部?jī)H余輕度麻木感。醫(yī)囑同前。2020年5月4日電話隨訪，患者肩部仍有輕度麻木感，其余皆正常。

按語(yǔ):患者女性，54歲，肩部痛，情志不遂，脈弦滑，即七七之后氣血虧虛，情志憂郁，損傷心氣，遂情志郁而誘發(fā)肩周炎。依據(jù)“左病右治，右病左治”，右側(cè)肩部疼痛，取左上肢穴位內(nèi)關(guān)。內(nèi)關(guān)具有通經(jīng)止痛、調(diào)暢情志、行氣散郁之功，可治療肘臂腕疼痛和郁證。針刺時(shí)背對(duì)陽(yáng)光，可促進(jìn)經(jīng)脈之氣循行，輕輕閉合眼睛有助于精神內(nèi)守。艾條懸起灸勞宮、內(nèi)關(guān)，有助于激發(fā)厥陰經(jīng)經(jīng)氣，可起到溫通作用，使氣血運(yùn)行通暢而止痛。物理外力對(duì)解除粘連具有積極重要的作用，故針刺5 min后讓患者帶針活動(dòng)。

4 小結(jié)

肩周炎病因尚不明確，筆者臨證時(shí)采用內(nèi)關(guān)治療肩周炎疼痛期患者取得了良好療效。心包絡(luò)與心緊密關(guān)聯(lián)，且心包絡(luò)可護(hù)衛(wèi)心，內(nèi)關(guān)作為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，善治郁證;“淫氣憂思，痹聚在心”中“淫氣”為逆亂的臟之氣，“憂思”為臟氣逆亂之情緒體現(xiàn)，“痹聚在心”是臟氣受損后內(nèi)舍之果;故筆者認(rèn)為情志不遂為肩周炎主要病因之一，即“淫氣憂思，痹聚在心”為肩周炎之內(nèi)因，表現(xiàn)于外則為肩部突發(fā)性活動(dòng)范圍受限。理論聯(lián)系實(shí)踐，治病必求于本，在臨床治療肩周炎時(shí)應(yīng)注意調(diào)暢心氣、心神，并配合溫針灸，可取得良好的療效。