周國慶，劉詩富

(1.安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241000;2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

慢性腎小球腎炎是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為主要臨床表現(xiàn)的常見腎小球性疾病，中醫(yī)學對該病沒有明確的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可納入“水腫”“腰痛”“腎風”等范疇[1]?！毒霸廊珪份d:“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”說明其病因病機與肺、脾、腎關系密切。西醫(yī)對于該類疾病多采用對癥治療，而中醫(yī)辨證論治，病證結合，常能獲得很好的療效。故筆者從肺、脾、腎的生理功能和特性的角度出發(fā)，分析總結慢性腎小球腎炎的中醫(yī)病因病機及辨證論治思路。

1 慢性腎小球腎炎與肺、脾、腎的聯(lián)系

1.1 腎——先天之本的虧虛與慢性腎小球腎炎的關系 腎乃先天之本，貯藏真陰真陽，是慢性腎小球腎炎的病位所在[2]?！端貑枴ち?jié)藏象論》載:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！敝赋瞿I具有封藏和貯存精的作用。精是構成和維持人體活動的基本物質，因此腎氣充足，精微必能內守，腎氣虛則封藏失職，固攝精氣功能失調，使腎不藏精，精氣下泄，精微物質隨尿液排出而形成蛋白尿[3]?！毒霸廊珪份d:“有淋久不止，及痛澀皆去，而膏液不已，淋如白濁者，此唯中氣下陷及命門不固之證也?！蹦I主水，水液代謝也依賴腎的蒸騰氣化作用，若腎陽虧虛則蒸騰氣化作用減弱，水液代謝障礙，水液停留，泛溢肌膚，按之凹陷，發(fā)為水腫，而腎氣虧虛，精微物質流失，氣的固攝能力下降，更是加重了這一癥狀，蛋白尿的大量流失引起血管內滲透壓的改變，使血管內的水分滲透至皮膚肌肉組織引起水腫[4]。先天之本虧虛，固攝無力，水液潴留，是慢性腎小球腎炎的根本病因。

1.2 脾——后天之本的虧虛與慢性腎小球腎炎的關系 《素問·玉機真臟論》載:“脾為孤臟，中央土以灌四旁?！闭f明脾作為后天之本的重要作用。脾主運化，可將食物轉化為水谷精微和津液，并將其轉輸至各臟腑以滋養(yǎng)臟腑，維持人體活動的根本。脾作為人體臟腑的中樞，可將津液上輸于肺，通過肺氣輸布全身，也可將胃、小腸、大腸中的部分水液下輸于膀胱，成為尿液生成之源;脾亦統(tǒng)血，令血行脈內，不逸出脈外。若脾氣不足則化生無源，后天虧損，表現(xiàn)為少氣懶言，四肢乏力;水液不化，聚于體內，則出現(xiàn)肢體水腫;脾氣虛弱，不能攝血，則血不循經，隨小便而出，即血尿。《素問·經脈別論》載:“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”脾氣虛弱，水谷精微運化不及，轉變?yōu)椤笆碀帷?，游溢血脈，最終成為濕、瘀血等實邪，導致腎血管受損，毛細血管通透性增加，大量血蛋白通過腎小球濾過膜，腎小管無法完全重吸收，引起血管滲透壓下降，形成組織間隙內水腫，同時蛋白通過尿液排出，形成蛋白尿[5]。

1.3 肺——水之上源，臟之長也與慢性腎小球腎炎的關系 肺位于胸腔，位置最高，且又能行水，故稱為“水之上源”。肺主行水，通過肺氣的宣發(fā)與肅降，可將脾氣上輸?shù)乃染珰?，宣發(fā)外散，激發(fā)衛(wèi)氣，從而保護五臟六腑免受外邪的侵襲，因此有“臟之長”之稱，其又可通過肺氣的肅降特性，將脾氣轉輸至肺部以濡養(yǎng)臟腑，代謝水液，使?jié)嵋合螺敯螂?，成為尿源。肺氣可調節(jié)全身的氣、血、水，《素問·靈蘭秘典論》中“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”即是對肺生理功能的高度概括。肺氣虧虛，則不能布散衛(wèi)氣，六淫邪氣客肺發(fā)為感冒，邪氣壅阻肺部，則氣機不暢，肺之宣發(fā)肅降功能受損，氣機運行，水液代謝障礙，表現(xiàn)為呼吸壅塞，水停胸中。肺部感染炎癥可使呼吸道及氣管的毛細血管通透性增加，并激活免疫系統(tǒng)，形成大量的循環(huán)免疫復合物，進而被腎小球當作抗原捕獲，引起炎性反應，增加腎小球毛細血管網的通透性，形成蛋白尿、血尿[6]。

由上可知，慢性腎小球腎炎為本虛標實之證，以肺脾腎虛為本，以外邪、濕邪、瘀血等實邪為標。肺脾腎氣虛為發(fā)病的根本所在，三者相互作用，在生理功能和疾病發(fā)展過程中相互影響。脾主運化水液的功能依靠腎陽的蒸騰氣化作用，同時又可將后天之精資助腎精;脾通過升陽舉清將水谷精微中的清氣上輸至肺，肺宣發(fā)肅降功能在腎陰腎陽的促進下，將脾氣轉輸?shù)乃染⑾蛲庑l(fā)以滋養(yǎng)身體，將腎氣蒸化的水液代謝向下輸送而成尿源，共同調節(jié)水液代謝。其中任何一臟出現(xiàn)問題，都會引起水液代謝障礙，并產生病理產物，如濕邪、瘀血等，這些實邪又可加重病情，形成惡性循環(huán)?；诖?，臨證時可通過健脾益腎補肺，兼祛邪、利濕、化瘀，以改善患者癥狀。

2 以健脾益腎補肺法論治慢性腎小球腎炎

《素問·陰陽應象大論》載:“治病必求于本?！蹦I虛是引起“水腫”“腎風”最根本的病因，而肺、脾、腎相互聯(lián)系、相互影響，因此治療慢性腎小球腎炎應著眼于肺、脾、腎三臟的聯(lián)系[7-8]，以及邪氣侵襲的程度。氣是人體生命活動的基本動力，也是維持人體生命的最基本物質，氣與精、血、津液密切相連?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣虛則推動無力，血行不暢，久之生成瘀血，故補氣以推動血液運行;氣亦能行水，氣虛則水液停聚化濕，補氣可推動水濕運行;氣亦能攝精，固攝精微物質，可見補氣尤為重要。氣的化生有賴于后天脾的水谷精氣，腎的先天之氣，以及肺呼吸的清氣，臟腑之氣充足則氣血津液代謝正常，因此治療慢性腎小球腎炎時應遵循健脾益腎補肺的基本原則，兼以祛邪、利濕、化瘀。

筆者總結發(fā)現(xiàn)，臨證時以參芪地黃湯為基本方加減，可有效改善慢性腎小球腎炎患者癥狀。該方由黨參、黃芪、生地黃、白術、山萸肉、山藥、枸杞子、炙甘草組成。方中黃芪、黨參補益肺氣、利水消腫，其中黃芪具有增強免疫功能、降血壓、調節(jié)機體水液代謝等藥理作用[9]。治腎與治脾同行，脾腎同治，故給予山藥、白術和生地黃補益脾腎固本，白術為“脾臟補氣健脾第一要藥”，具有修復胃黏膜、調整水液代謝、調節(jié)免疫等多種藥理作用[10]，與黃芪配伍可增強補益脾肺之氣。臨床中患者多兼外感邪氣、濕熱、瘀血等“標實”，兼有風邪表證者，癥見眼瞼、頭面浮腫，惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽等，佐以桂枝、荊芥、防風、苦杏仁等調和營衛(wèi)、祛邪外出[11]，調理肺宣肅功能;兼有濕邪者，癥見腰腿浮腫，按之凹陷不易恢復，不欲飲食，腹脹，小便渾濁，多用茯苓、澤瀉、車前子利水消腫除濕;瘀血重者，癥見面色黧黑，腹脹拒按，浮腫較硬，小便不利或有血塊，舌質紫暗或夾瘀斑瘀點、脈細澀等，加用地龍、當歸、紅花、益母草、桃仁等活血化瘀、通絡利水消腫[12]。

3 病案舉隅

患者，男，53歲，2020年11月9日初診。主訴:反復雙下肢浮腫伴乏力6個月余?；颊?020年5月發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫就診于當?shù)厥嗅t(yī)院，診斷為慢性腎小球腎炎，經過西醫(yī)臨床治療，口服纈沙坦、黃葵膠囊，效果不佳，遂于近日來我院就診?？滔掳Y:腰膝酸軟伴有倦困乏力，少氣懶言，面暗淡少華，肢體浮腫，小便有泡沫，大便溏，舌淡紫苔白，脈弱。查體:體溫36.9℃，血壓146/88 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)，咽部未見紅腫，心肺(－)，腹部查體正常，雙下肢中度浮腫。實驗室檢查:尿常規(guī)示尿蛋白定性(＋＋＋)，紅細胞(＋＋)，24 h尿蛋白定量1 300 mg;血常規(guī)示血紅蛋白91 g/L，肝腎功能未見明顯異常。西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷:水腫;肺脾腎虛兼瘀血阻絡證。治法:補肺健脾益腎，利尿化瘀通絡。給予參芪地黃湯加減。處方:黨參片20 g，黃芪30 g，生地黃15 g，白術15 g，茯苓15 g，山萸肉15 g，山藥20 g，地龍15 g，桃仁10 g，干益母草15 g，車前子15 g(包煎)，澤瀉12 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。同時口服纈沙坦治療，囑患者低鹽飲食，避風寒。半個月后復診:患者下肢浮腫癥狀減輕，乏力癥狀改善，小便泡沫減少。實驗室檢查:尿常規(guī)示尿蛋白定性(＋)，紅細胞(＋)，24 h尿蛋白定量530 mg;血常規(guī)示血紅蛋白103 g/L，肝腎功能未見異常。前方不變，繼續(xù)服藥2個月。復查尿常規(guī)示尿蛋白定性(－)，紅細胞(－)，24 h尿蛋白定量180 mg;血常規(guī)示血紅蛋白110 g/L，肝腎功能未見異常。雙下肢浮腫消失，小便正常，偶感乏力。后定期隨訪，未訴不適。

按語:本案患者符合慢性腎小球腎炎的診斷，且有下肢浮腫、腰膝酸軟等癥狀。腎精虧虛，不能濡養(yǎng)筋骨，故見腰膝酸軟;腎主水，腎氣虛則氣不行水，水液停聚，出現(xiàn)浮腫;腎氣不足，精微物質隨小便流出，見泡沫尿;患者倦困乏力，少氣懶言，面暗淡少華，是因脾氣虧虛，運化水谷能力下降，后天之氣缺乏，機體失于濡養(yǎng)，兼見全身疲勞乏力;肺氣虛，中氣不足，則言語無力;患者患病數(shù)月，機體運化功能下降，水濕瘀血停滯，故舌淡紫。治療以補肺健脾益腎、利尿化瘀通絡為原則。方中黃芪、黨參、白術補肺脾腎氣，固攝精微;生地黃、山藥、山萸肉滋陰固腎補氣;結合患者舌苔、脈象，予以地龍、桃仁活血化瘀;患者乏力、便溏、下肢浮腫，予以茯苓、益母草、車前子、澤瀉利水消腫化濕。諸藥共用，患者癥狀改善明顯。

4 小結

臨床診療慢性腎小球腎炎時應堅持“治病必求于本”的基本原則，從肺、脾、腎相互影響的角度入手，仔細分析病因病機，明確本虛標實的基本病機，辨證論治，謹慎用藥。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療效果不佳的前提下，通過分析肺、脾、腎與慢性腎小球腎炎的病理機制進行論治，能發(fā)揮中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎的優(yōu)勢，減輕患者的臨床癥狀，延緩病情進展。