梁家輝,關(guān)冰河,崔遠(yuǎn)武,朱 影

(廣東省深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院,廣東 深圳 518000)

肥胖癥是由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多,體質(zhì)量異常增加,形體肥胖,或伴有頭暈乏力、神疲懶言、氣短少動(dòng)等癥狀的一類病證。肥胖癥易變生他病,《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“凡治消癉,仆擊,偏枯,痿厥、氣滿發(fā)逆,甘肥貴人則膏粱之疾也?！鼻叭嗽缫颜J(rèn)識(shí)到肥胖與消癉等病證有關(guān),極度肥胖者易合并消渴、頭痛、眩暈、胸痹、中風(fēng)、膽脹、痹證等,對(duì)人體健康產(chǎn)生極大的危害。中醫(yī)歷代醫(yī)家對(duì)肥胖癥病因病機(jī)的論述多集中于痰濕、血瘀、氣虛、陽虛等。清·黃元御創(chuàng)“一氣周流、土樞四象”理論,筆者試從此理論探討單純性肥胖癥的病因病機(jī),為臨床提供新思路。

1 “一氣周流、土樞四象”理論淺析

生命來源于腎中之真精?！饵S庭經(jīng)集釋》曰:“積精累氣以為真?！盵1]《素靈微蘊(yùn)》言:“兩精相摶,合而成形。未形之先,爰有祖氣,人以氣化而不以精化也?！盵2]黃元御認(rèn)為,生命始于腎中之真精,通過氣化而來。真精內(nèi)含陰陽,清精清靈,其性親上,濁精重濁,其性親下,清濁之間是為中氣,中氣即土,中氣居中如輪中之軸,是清濁升降的樞紐和動(dòng)力。腎氣萌發(fā),中氣涌動(dòng),脾土左升清精為陽,胃土右降濁精為陰,使腎中精氣一出一入,一升一降,循環(huán)往復(fù),周流不息,以此產(chǎn)生人體所需要的物質(zhì),維持正常的生命活動(dòng)。如《素問·六微旨大論》言:“非出入,則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降,則無以生長(zhǎng)化收藏。”生命活動(dòng)實(shí)際是氣的運(yùn)動(dòng)變化,即“一氣周流”的結(jié)果。中氣輪轉(zhuǎn),精氣周流,而生木、火、金、水四象。脾土向上行,陰升而化陽。陽升于左,則為肝；陽升于上,則為心。胃土向下行,陽降而化陰。陰降于右,則為肺；陰降于下,則為腎。以此形成“中焦土氣斡旋,左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷怠钡南髴B(tài),即“土樞四象”。

2 病因

肥胖癥是先天體質(zhì)和后天因素共同作用于人體所致,病因包括先天體質(zhì)不足和后天多種原因所致的腎精耗傷。

2.1 先天體質(zhì) 形體肥胖受體質(zhì)因素影響?！鹅`樞·陰陽二十五人》曰:“土形之人……其為人黃色,圓面,大頭,美肩背,大腹……多肉……水形之人……大頭,小肩,大腹?！薄夺t(yī)學(xué)實(shí)在易·卷四》曰:“素盛之人,由于先天?！盵3]《素靈微蘊(yùn)·胎化解》曰:“五行異氣,情貌爰別,而人之受氣,又有偏完偏實(shí)之不一,清濁厚薄之迥異,因而性質(zhì)運(yùn)命,高下霄壤。推其原始,總由祖氣而分?！盵2]人稟先天之真精,清濁厚薄之不同,使人的體質(zhì)各異,形體胖瘦有別。由此可見,體質(zhì)因素直接影響形體胖瘦[4],這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究肥胖癥受遺傳因素影響結(jié)論一致[5]。

2.2 腎精耗傷 腎精充實(shí)是氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中曰:“上古,謂所生之來,天真,天乙始生之真元也。”[6]明確指出人維持健康,保護(hù)腎中之真精最為重要。《素問·上古天真論》曰:“今時(shí)之人,年半百而動(dòng)作皆衰者,時(shí)世異耶……今時(shí)之人不然也,以酒為漿,以妄為常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持滿,不時(shí)御神,務(wù)快其心,逆于生樂,起居無節(jié),故半百而衰也。”現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快,工作壓力大,情緒易過激,或多靜少動(dòng),勞逸失衡,或飲食生冷,過食肥甘,或飲酒無度,酒后房事,或生活無規(guī)律,過度耗傷精力、精神,或衣著寒熱不調(diào)等,以上不健康的生活方式,導(dǎo)致過早、過度耗傷腎中真精?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“精化為氣”,陽氣可以化生陰精,反之陰精又是化生陽氣的物質(zhì)基礎(chǔ),即人體的腎陽是由陰精供給的,真精耗傷則化陽無源,則產(chǎn)生陰盛陽衰的病理變化。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“陽化氣,陰成形。”“陽”主“動(dòng)”,陽動(dòng)而散,所以化氣,在氣的作用下將有形的陰精轉(zhuǎn)化為氣,維持人體各臟腑的生理功能。“陰”主“靜”,陰靜而凝,所以成形,在陽氣的作用下將無形的氣轉(zhuǎn)化為物質(zhì),維持人體各臟腑的生理功能。《素問·五臟別論》曰:“五臟者,藏精氣而不泄也,故滿而不能實(shí),六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿?！爆F(xiàn)代人們普遍缺乏健康意識(shí),過早、過度耗傷真精,化陽無源,陽氣虛衰,化氣不足,有形物質(zhì)堆積過多,導(dǎo)致臟實(shí)腑滿而產(chǎn)生肥胖。

3 病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“陰陽者,天地之道也。”生命之道在于人體的陰陽平衡,如果陰陽之間出現(xiàn)一方增長(zhǎng)而另一方消減,或一方消減而另一方增長(zhǎng)的相互消長(zhǎng)變化,即陽盛則陰衰或陰盛則陽衰,就會(huì)產(chǎn)生疾病。肥胖癥的實(shí)質(zhì)是各種病因?qū)е玛柣瘹獠蛔?陰成形太過[7],過多有形物質(zhì)堆積于人體所致。其發(fā)病機(jī)制是腎氣虧虛、肝脾不升,即“一氣周流”的左路升發(fā)受阻。因此,其病位在腎與脾,與肝、心、肺、胃、三焦相關(guān),證屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。腎氣虧虛為其發(fā)病之本,肝脾不升是其核心環(huán)節(jié),痰飲、瘀熱充斥內(nèi)外為標(biāo)。腎氣虧虛或濕為陰邪,日久不化,陽氣虛損,腎寒脾濕,脾胃升降受阻,氣機(jī)壅塞,氣化不利,水停三焦,氣滯血瘀,精微不布,化為膏脂充斥全身為其病理改變[8]。痰飲、氣滯、血瘀日久,成為郁熱、痰熱、瘀熱,又可以傷陰,變生他病。

3.1 腎氣虧虛 腎為水火之宅,內(nèi)藏元陰、元陽,是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。腎藏精,精化氣,氣分陰陽,腎陽為人體陽氣之根本,起到溫煦和推動(dòng)各臟腑組織的作用。如《景岳全書·傳忠錄》言:“五臟之陽氣,非此不能發(fā)?！盵9]腎主水,脾主運(yùn)化,在腎的氣化作用下,開闔有度,使全身津液代謝正常進(jìn)行,脾氣健運(yùn),水濕得以運(yùn)化,二者共同調(diào)節(jié)人體水液運(yùn)行。若腎氣虧虛,脾失溫煦,可見脾腎陽虛,水濕痰濁內(nèi)生而產(chǎn)生肥胖。心居于上,腎居于下,脾胃居于中,司升降之職,心火必須能升能降,才能開啟生命之門,故有諸火皆升,唯心火獨(dú)降之說?？仓幸魂?是為陽根,是心火下潛于腎也,若中焦阻塞,不能職司升降,上下之路隔絕,心火不能下潛,則坎中一陽乏源,下焦虛冷,水寒凝滯,燥土不敵寒水,腎寒脾濕,氣不化水,痰濕壅盛亦可導(dǎo)致肥胖。

3.2 肝脾不升 脾胃位居中焦,脾主升清,胃主降濁,是交通心腎的道路、升降肝肺的樞紐。陽氣旺盛于上,實(shí)則生于腎中之精氣,同時(shí)需要脾土左升帶動(dòng)木火左升以完成陽氣生成,左路土木生發(fā)順暢則陽氣盛,不暢則陽氣衰[10]。土燥水暖是木火生長(zhǎng)化陽的前提條件,若腎寒脾濕、脾虛不升,溫升之氣頹敗,腎氣消亡,則木火生長(zhǎng)乏源,致精化氣、氣化陽的道路堵塞,陽氣衰敗,氣化不利,水濕泛濫,充溢三焦,精微不布,進(jìn)一步化為膏脂充斥全身而發(fā)為肥胖?；鹕?是五行相生也；水克火,是五行相克也?；鹜鷦t土燥,脾土健運(yùn),火衰則土濕,脾濕不升則源于腎氣虧虛。

3.3 痰飲、瘀血、郁熱為病理產(chǎn)物

(1)痰飲 脾為生痰之源,脾喜燥惡濕,脾陽不足,水濕困脾,運(yùn)化失常,則聚濕生痰[11]?！鹅`樞·本神》曰“肺藏氣”。肺氣隨胃氣下降則化為腎水,腎水溫升則化為陽氣。若腎氣虧虛,脾濕不運(yùn),脾虛不升則胃氣不降,肺失肅降,氣機(jī)壅滯,則不能化水,氣不化水,君相之火郁蒸于上而生痰。腎氣虧虛,水寒凝滯,則不能溫水化氣,氣化不利,則水停于中下二焦而成飲[12]。

(2)瘀血 《靈樞·本神》曰“肝藏血”。五臟六腑、經(jīng)絡(luò)之血均由肝血輸注。腎之精氣是陽氣的根本,脾氣左升是肝氣升發(fā)之動(dòng)力。精氣充實(shí)則腎水溫升而生肝血,肝血生成時(shí)已含陽魂,則有升發(fā)向上之性。木曰曲直,直則木氣升發(fā)為順,曲則木氣郁陷為逆。脾氣左升,肝血充實(shí)則血脈流暢上升而生火化陽；脾氣下陷,肝血虧虛則血脈壅滯下陷而產(chǎn)生血瘀[13]。肝主疏泄,脾氣不升則肝氣不升,不升則郁,肝郁氣滯則血瘀,而血越瘀則肝郁氣滯越嚴(yán)重,形成惡性循環(huán),最終形成痰瘀型肥胖癥[14]。

(3)郁熱 腎氣虧虛,濕氣困脾,脾胃斡旋受阻,脾土不升則肝木不升,上升通道閉塞,坎中一陽為初生之火,火無上升之路,下陷郁滯而化為郁熱。胃土不降則膽木不降,膽木之相火不能秘藏于腎,上逆火飛而成上熱[15]。痰濕、瘀血、氣滯日久不化,轉(zhuǎn)化為痰熱、濕熱、瘀熱、郁熱,又可以傷陰,變生他病。

4 小結(jié)

綜上所述,從“一氣周流、土樞四象”理論探討單純性肥胖癥,其病因是先天體質(zhì)不足和后天腎精耗傷,病位主要在腎與脾,腎氣虧虛為其發(fā)病之本,肝脾不升是其核心環(huán)節(jié),痰飲、瘀血、郁熱充斥內(nèi)外為其標(biāo),標(biāo)本相互影響,互為因果,共同促進(jìn)了本病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)化。