張 申,劉思琦,凡會霞,楊會舉,劉佃溫

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008)

劉佃溫,教授,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,河南省第7批重點學(xué)科中醫(yī)外科學(xué)科帶頭人,河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科學(xué)研究所所長,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會肛腸病預(yù)防與控制專業(yè)委員會肛瘺學(xué)組組長,吳階平醫(yī)學(xué)基金基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科研工程學(xué)組專家,全國中醫(yī)肛腸學(xué)科名專家,中華中醫(yī)藥學(xué)會青年人才托舉工程指導(dǎo)老師。劉佃溫教授擅長治療各種痔瘡、肛門濕瘍、頑固性便秘、排便障礙及疑難性肛腸疾病。

肛門濕瘍是指發(fā)生在肛門周圍的一種遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性皮膚疾患,因皮損總有濕爛、丘疹、滲液、瘙癢、結(jié)痂而得名,屬于中醫(yī)“浸淫瘡”范疇。其臨床表現(xiàn)為皮損常對稱性分布,瘙癢劇烈,無傳染性,可有滲出傾向,頻繁復(fù)發(fā),易成慢性等,相當(dāng)于西醫(yī)的濕疹。本病發(fā)病無明顯年齡、性別傾向,但先天稟賦不足者易患此病,雖無明顯季節(jié)性,但夏季易復(fù)發(fā)[1]。筆者通過跟師學(xué)習(xí),系統(tǒng)總結(jié)了劉佃溫教授治療肛門濕瘍的中醫(yī)思維、辨證分型和治療法則。

1 病因病機

劉佃溫教授認為本病與先天稟賦不足、外感邪氣、飲食失節(jié)及其他肛周疾病密切相關(guān),臨床所見患者也多因此而誘發(fā)。先天稟賦不足或有家族過敏史之人易罹患此病,臨床也多見濕熱、痰濕、陰虛體質(zhì)者多發(fā)此病[2]。此外,人體正氣不足,亦或邪氣太盛,正氣不足以抵抗邪氣的侵害,臨床上常見本病與風(fēng)、濕、熱三邪侵犯機體,郁結(jié)肌膚密切相關(guān)[3]。另外,現(xiàn)代人易過食肥甘厚味,亦或多食辛辣刺激等動風(fēng)之物,致使脾胃功能損傷,失其健運,導(dǎo)致氣機運行不暢,內(nèi)生痰濕,郁而化熱,又兼外受風(fēng)邪,內(nèi)外之邪搏結(jié),風(fēng)、痰、濕、熱、邪氣浸淫肛周皮膚所致。正如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載:“浸淫瘡……此證初生如疥,瘙癢無時,蔓延不止,抓津黃水,浸淫成片,由心火、脾濕受風(fēng)而成?！迸R床常見此病多繼發(fā)于其他肛周疾病,如炎性外痔、肛漏、肛裂及肛周疾病手術(shù)后患者。劉佃溫教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗將肛周濕瘍分為三性三證。三性是根據(jù)本病的病程劃分,分別為急性、亞急性和慢性；三證是根據(jù)病因病機及臨床表現(xiàn)劃分,分別為濕熱下注證、脾虛濕戀證及血虛風(fēng)燥證。急性者以濕熱為主,亞急性者多與脾虛濕戀有關(guān),慢性者則多因病久耗傷陰血,致血虛風(fēng)燥。

2 治則治法

劉佃溫教授認為,針對肛門濕瘍的三性三證,應(yīng)選擇不同的治療方法,以清熱利濕止癢為總的治療原則,急性者以清熱利濕為主,亞急性者以健脾利濕為主,慢性者以養(yǎng)血潤膚為主?！独礤壩摹氛f:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！盵4]劉佃溫教授治療本病采用內(nèi)治法與外治法相結(jié)合,尤其注重外治法的運用,臨床往往取得良好的治療效果。

2.1 內(nèi)治法

(1)清利濕熱,祛邪止癢 劉佃溫教授認為若見患者肛周在短時間內(nèi)出現(xiàn)皮損潮紅,灼熱瘙癢不止,抓撓破損滲液,兼見心煩口渴、身熱不揚、大便干、小便短赤甚至有異味、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等,說明患者體內(nèi)濕熱蘊結(jié)于下焦,以致膀胱氣化不利,大腸傳導(dǎo)失司,濕熱停留于肛周皮膚不能透達,結(jié)合患者舌脈之象應(yīng)辨為濕熱下注證。此時可用該法進行治療,給予劉佃溫教授經(jīng)驗方除濕止癢湯加減治療。除濕止癢湯組成:黃芩、黃柏、萆薢、龍膽、澤瀉、茯苓、薏苡仁、通草、滑石、甘草。若濕重者,可重用萆薢、澤瀉、茯苓等藥物以加大祛濕之功；若熱重者,可重用黃連、黃芩、黃柏等藥物以清熱燥濕；若瘙癢難耐,可加用白鮮皮、地膚子等藥物止癢。

(2)健脾利濕,補虛止癢 劉佃溫教授認為若見患者肛周出現(xiàn)皮損潮紅,有丘疹,瘙癢,抓破后糜爛滲出,有時可見鱗屑,伴納少、腹脹便溏、易疲乏無力、舌質(zhì)淡胖、苔白膩、脈濡緩等,說明患者因脾氣虛弱造成運化功能減弱,濕邪內(nèi)生,脾喜燥惡濕,濕邪進一步影響脾的運化。因此出現(xiàn)上述癥狀,可辨為“亞急性,脾虛濕戀證”,選用除濕胃苓湯加減治療,重用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等藥物以健脾利濕、扶正祛邪,達到事半功倍的效果。

(3)養(yǎng)血潤膚,祛風(fēng)止癢 劉佃溫教授認為本病急性發(fā)作后若遷延不愈或治療不及時則易復(fù)發(fā),后期正虛邪戀,可見患者皮損色暗及色素沉著,皮損因日久可變得粗糙肥厚,瘙癢劇烈,若伴有口干不渴、納差、腹脹、舌淡、苔白、脈弦細等,說明疾病后期由于正邪相爭日久,正氣虛耗,邪氣纏綿肌表不能祛除,陰血津液耗傷,不能濡養(yǎng)皮膚,可見上述臨床癥狀,辨為“慢性者,血虛風(fēng)燥證”,以當(dāng)歸飲子加減治療,重用當(dāng)歸、生地黃、丹參等藥物以生津養(yǎng)血、濡潤皮膚,若瘙癢影響睡眠可加珍珠母、首烏藤、酸棗仁等藥物以養(yǎng)血安神。

2.2 外治法

《醫(yī)學(xué)源流》曰:“外科立法,最重外治?！眲⒌铚亟淌卺槍颊卟煌呐R床表現(xiàn),給予不同的外治方法,常用中藥熏洗、溻漬及油膏涂抹等方法[5],多用經(jīng)驗方除濕止癢洗劑治療。除濕止癢洗劑組成:黃柏20 g,苦參20 g,蛇床子15 g,百部15 g,花椒12 g,白礬12 g,荊芥12 g,防風(fēng)12 g,甘草片6 g。水煎取1 L藥液,熏洗坐浴,每日兩次。方解:本方以清熱燥濕、祛風(fēng)止癢為組方原則,方中黃柏、苦參為苦寒之品,苦可燥濕,寒可清熱,共奏清熱祛濕之功；蛇床子、百部、花椒、白礬止癢力較強,共用可奏止癢之功；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢；甘草清熱解毒,調(diào)和藥性。若瘙癢較重,可加用白鮮皮、地膚子等以加強止癢之功。

3 病案舉隅

(1)患者,男,32歲,以“肛門周圍潮濕伴劇烈瘙癢1個月,加重2周”為主訴,于2020年7月20日就診。患者自訴1個月前出現(xiàn)肛門周圍潮濕、瘙癢,夜間癥狀加重,嚴重影響日常休息及生活,自行外用醋酸氟輕松乳膏、地塞米松軟膏、皮炎平等藥物涂抹患處,療效不佳?，F(xiàn)癥見:肛門周圍潮濕、瘙癢,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù),納可,眠差,大便黏膩不爽,小便黃。肛門視診:肛門皮膚潮紅,輕度糜爛,有滲液。肛門觸診:肛門周圍皮溫升高,有潮濕感。西醫(yī)診斷:肛周濕疹。中醫(yī)診斷:肛門濕瘍(濕熱下注證)。中藥口服處方:黃芩片12 g,黃柏12 g,萆薢10 g,龍膽12 g,澤瀉9 g,茯苓12 g,薏苡仁9 g,白鮮皮9 g,地膚子9 g,通草9 g,滑石12 g,甘草片6 g。7劑,水煎,分早晚兩次溫服。中藥外洗處方:黃柏20 g,苦參20 g,蛇床子15 g,百部15 g,花椒12 g,白帆12 g,荊芥12 g,防風(fēng)12 g,白鮮皮12 g,地膚子12 g,甘草片6 g。7劑,水煎坐浴熏洗,每日1劑,早晚各1次。

2020年7月27日復(fù)診:患者自訴用藥后癥狀較前明顯緩解,二便正常,舌淡紅,苔薄黃膩,脈濡。肛門視診:肛門周圍皮膚淡紅,皮損糜爛較輕,無滲液。肛門觸診:皮溫正常,仍有潮濕感。劉佃溫教授認為熱邪已祛,濕性纏綿,故難以祛除,遂在口服方藥中加大祛濕藥的用量,萆薢增至12 g,澤瀉增至12 g,茯苓增至15 g,薏苡仁增至12 g,7劑續(xù)服。中藥外洗方藥不變,7劑續(xù)用?；颊?周后痊愈,隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按語:本病患者為青壯年男性,根據(jù)肛周潮濕、劇烈瘙癢及肛周有糜爛可辨病為肛周濕瘍,根據(jù)舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)可辨為濕熱下注證。方用除濕止癢湯加減,方中黃芩、黃柏、龍膽清熱燥濕,重在祛除下焦?jié)駸?；萆薢、澤瀉、茯苓、薏苡仁重在祛濕；白鮮皮、地膚子祛風(fēng)止癢；通草和滑石利濕通淋,使?jié)駸嶂皬男”闳ィ桓什萸鍩峤舛?調(diào)和諸藥。諸藥共用,共奏清熱利濕、祛風(fēng)止癢之功。除濕止癢洗劑加白鮮皮、地膚子煎湯熏洗,達到清熱解毒燥濕、祛風(fēng)止癢的作用。復(fù)診時患者癥狀明顯改善,說明藥物療效尚可,此時患者熱象基本祛除,因濕性纏綿,又值夏季,濕邪較重,故重用萆薢、茯苓、澤瀉、薏苡仁等利水滲濕之藥,外洗方藥續(xù)用不變,故療效顯著。

(2)患兒,男,6個月,以“肛門周圍紅腫伴糜爛1周”為主訴,于2021年5月31日就診。家人代訴患兒7 d前出現(xiàn)腹瀉癥狀,便中夾有奶瓣,隨即肛門周圍出現(xiàn)紅腫糜爛,患兒哭鬧不止,小便正常,納差,眠差,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡。肛門視診:肛門周圍發(fā)紅,皮損,糜爛,滲液。肛門觸診:肛門直腸周圍有潮濕感。西醫(yī)診斷:嬰兒濕疹。中醫(yī)診斷:嬰兒肛周濕瘍(脾虛濕戀證)。中藥口服處方:白術(shù)6 g,茯苓9 g,澤瀉3 g,炒麥芽6 g,土茯苓3 g,魚腥草3 g,甘草片6 g。3劑,每日1劑,水煎溫服。中藥外洗處方:黃柏12 g,蒼術(shù)12 g,蛇床子9 g,苦參6 g,花椒9 g,白礬9 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,生地榆6 g,甘草片6 g。3劑,水煎濕敷患處。

2021年6月3日復(fù)診:患兒用上方后睡眠、飲食基本正常,肛周皮損開始結(jié)痂愈合,二便可,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉實有力。囑家長用復(fù)方紫草油涂抹患兒患處。隨訪1周后痊愈,至今未復(fù)發(fā)。

按語:該患兒根據(jù)肛門周圍紅腫伴糜爛癥狀,中醫(yī)診斷為肛周濕瘍；因便中夾有未消化奶瓣,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩,可推斷由于小兒飲食不當(dāng),傷及脾胃,嬰幼兒脾胃運化功能尚未健全,導(dǎo)致脾胃健運失調(diào),濕邪內(nèi)生,故可辨為脾虛濕戀證,治以健脾利濕止癢。中藥口服方中白術(shù)、茯苓為君藥,以健脾利濕；澤瀉、土茯苓、魚腥草共為臣藥,以祛除濕邪,使?jié)裥皬男”闳ィ畸溠吭鰪娖⑽傅慕∵\功能,為佐藥；甘草調(diào)和諸藥,健脾利濕,為使藥。全方君臣佐使分明,且患兒為嬰幼兒,藥物用量宜小。由于小兒皮膚嬌嫩,且小兒不能說話,故將外洗劑改為煎湯后濕敷患處,且濕敷時間不宜過久,以免傷及小兒皮膚。復(fù)診時患兒病情基本痊愈,囑其使用復(fù)方紫草油以促進皮損愈合。

4 體會

劉佃溫教授認為臨床所見肛門濕瘍多以脾虛為本、濕熱為標,多為濕熱之邪浸淫肌膚所致,多見于夏季,因夏季天氣炎熱潮濕易感受濕熱之邪。本病多見于青壯年及嗜食辛辣和飲酒之人,因酒能生濕生熱。臨床還常見本病多發(fā)于肥胖臀溝較深的患者,因臀部肥厚,散濕、散熱能力較差,故易造成局部皮溫升高,汗液難以蒸發(fā)散熱,郁于肌表,再加之肛門周圍糞便的殘留污染,易滋生細菌,故引起本病。針對患者的情況,除治療外也應(yīng)積極采取預(yù)防措施,囑其每日排便后用清水清洗肛門周圍,勿用肥皂水清洗,保持肛門周圍清潔干燥,應(yīng)穿寬松透氣的棉麻衣物。忌食魚蝦、牛肉、羊肉及辛辣刺激等發(fā)物,忌食香菜、姜、韭菜、蔥、芹菜、蒜等辛香之品。小兒患本病多因先天稟賦不足,脾胃健運失司,胎火濕熱內(nèi)郁,外感風(fēng)濕熱邪,兩邪郁結(jié)于肌表而成；小兒易發(fā)食積,二便易發(fā)生紊亂,且小兒皮膚嬌嫩易沾染邪氣誘發(fā)本病。本病還多見于肛腸疾病術(shù)后患者,肛腸手術(shù)后應(yīng)按時換藥,及時清除分泌物,保持創(chuàng)面潔凈,防止污染,減少因術(shù)后護理不當(dāng)引發(fā)本病[6]。劉佃溫教授常強調(diào)治療本病應(yīng)內(nèi)治與外治相聯(lián)合,辨證論治,防治結(jié)合,方能取得滿意的療效。