莫日根,陳 佳,吳佳紅,孫 博,史圣華,指導老師:王生義

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

脾胃病屬于臨床發(fā)病率較高的疾病,屬于中醫(yī)“胃痛”“反酸”“痞滿”“呃逆”“泄瀉”“腹痛”“便秘”等病證范疇。臨床表現(xiàn)為早飽感、上腹部燒灼感、胃脘脹滿疼痛、腹瀉、便秘等。王生義教授從醫(yī)50余載,善讀經(jīng)典,博采眾長,擅長治療內(nèi)科雜病,尤其對脾胃病的中醫(yī)診治頗有心得,積累了豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將王生義教授治療脾胃病的經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

1 臨床長于辨證,本虛標實證居多

脾胃同居中焦,生理上表里相連,燥濕相濟,升降相因。脾運化水谷精微,實而不瀉；胃主受納化物,滿而不實。在病理上,脾胃相互影響,脾病可以傳胃,即先有脾不能運化,后見胃不能受納化物；胃病也可以傳脾,即先有胃受納、腐熟失職,而后見脾運化水谷精微失司；脾病及胃,多由于運化失職,以虛為主；胃病及脾,多因納降失司,以實居多。王生義教授臨證對于脾胃病的研究及治療,強調(diào)脾胃病病機以虛多實少、標本互見、本虛標實為主。本虛多責之于內(nèi)蒙古地區(qū)氣候寒冷,飲食以肥甘厚膩之品較多,日久損傷脾胃,從而導致脾胃虛弱；標實多是指邪氣實,阻滯胃腑氣機,故見臟虛腑實之證。胃氣阻滯,若脾氣不虛,自能健運如常,其癥即消；若遷延不愈,則多由脾氣內(nèi)虛所致,亦是本虛標實之證。臨床所見脾胃病本虛標實證大都病程長而變化多,脾虛胃滯,升降失常,故治虛務必使“補而勿滯”“補不礙胃”[1],健脾益氣,疏利實邪。王生義教授認為,一方面健脾和胃以增強脾胃功能和改善全身狀況；另一方面根據(jù)邪實的情況,適當配伍理氣、活血、祛濕等藥物,其中理氣、活血藥的配伍尤為必要,因脾虛易氣滯,氣滯則血瘀,理氣活血則邪實可祛,正虛得補。

2 勤求古訓采眾長,創(chuàng)新經(jīng)方立新意

王生義教授在研習經(jīng)典、博采眾長的基礎上,經(jīng)過多年臨床研究,在香砂六君子湯、益胃湯、旋覆代赭湯、柴胡舒肝丸的基礎上總結(jié)創(chuàng)立了治療胃脘痛的系列驗方,如益氣養(yǎng)胃湯、旋代降氣湯、疏肝理氣和胃湯等。

益氣養(yǎng)胃湯主治脾胃氣虛、運化失常引起的胃脘部隱痛或脹痛,伴有納呆、噯氣、反酸、不思飲食等癥狀,舌淡,苔白,脈沉細。藥物組成為黨參、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁、半夏、炒白芍、荔枝核、藿香、浙貝母、海螵蛸、焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、甘草等。其中黨參(偏熱者改用太子參)甘溫益氣,健脾養(yǎng)胃；白術(shù)、茯苓補氣健脾,利水滲濕,三藥合用以補脾益氣和胃,共為君藥。半夏、砂仁消痞散結(jié),降逆止嘔,化痰燥濕；荔枝核、浙貝母、木香、藿香行滯止痛,消痞除脹,共為臣藥。焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、海螵蛸、炒白芍行氣健脾和胃,斂陰止痛,共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方共奏益氣健脾和胃、行氣降逆之功,可調(diào)理中焦氣機,使脾胃升降如常,如《本草通玄》所云“土旺則清氣善升而精微上奉,濁氣善降而糟粕下輸”之法。

旋代降氣湯主治脾胃虛弱、痰濁內(nèi)阻引起的心下痞硬、噫氣不除,伴呃逆、胃脘疼痛等癥狀,舌淡,苔白滑,脈弦而虛。藥物組成為旋覆花、赭石、黨參、茯苓、白術(shù)、半夏、藿香、荔枝核、烏藥、厚樸、紫蘇梗、干姜、炙甘草等。其中旋覆花、赭石下氣除痰,為君藥。黨參片、白術(shù)、茯苓、荔枝核、藿香健脾益氣,降氣消痞止痛,為臣藥。干姜、半夏、紫蘇梗、烏藥、厚樸散逆氣,除痞散結(jié),為佐藥。炙甘草調(diào)中,為使藥。

疏肝理氣和胃湯主治肝胃不和引起的胃脘疼痛,伴脅痛,多因情志變化而加重,舌紅,苔薄白,脈弦細。藥物組成為柴胡、郁金、炒白芍、當歸、黨參、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁、陳皮、半夏、藿香、荔枝核、烏藥、香櫞、炙甘草等。其中柴胡理氣止痛,為君藥。當歸、白芍、荔枝核、郁金、半夏、香櫞養(yǎng)血斂陰,柔肝緩急,降逆散結(jié)止痛,為臣藥。黨參、茯苓、白術(shù)、木香、陳皮、藿香、烏藥、砂仁為佐藥,以健脾和胃,行氣疏肝,和胃止痛。炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方共奏疏肝和胃止痛、行氣散滯之功。

現(xiàn)代藥理研究顯示,黨參提取物具有治療胃潰瘍、促進腸道蠕動、提高機體消化能力的作用[2]；砂仁有保護胃腸、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[3]；半夏能促進胃動力,調(diào)節(jié)胃液分泌,保護胃黏膜,促進黏膜修復[4]；木香有促進胃排空、推進小腸蠕動和抑制潰瘍的作用[5]；白術(shù)可改善胃腸道功能,增加免疫力[6]；茯苓能調(diào)節(jié)胃腸動力,降低胃黏膜損害[7]；浙貝母有抗?jié)?、解痙、抗炎的作用[8]；藿香具有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能、抗炎作用[9]；海螵蛸可中和胃酸,保護胃黏膜[10]；甘草有改善平滑肌痙攣及緩解疼痛、抗炎的作用[11]；旋覆花具有促進消化道蠕動、提高平滑肌肌張力、抗炎的作用[12]；厚樸具有改善胃腸運動障礙、抑制腹瀉、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[13]；烏藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的作用[14]；柴胡中柴胡皂苷有抗炎作用,同時可抑制胃酸分泌[15]；紫蘇?？赏苿游改c蠕動,促進胃排空[16]；干姜有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[17]；郁金能增加胃肌活動興奮性,有抗炎止痛的作用[18]。

3 治中焦如衡,發(fā)展通降理論

《臨證指南醫(yī)案》強調(diào)“脾胃之病,虛實寒熱,宜燥宜潤,固當詳辨,其于升降二字,尤為緊要”。究其根源在于脾胃病病位在脾、胃,脾胃同居中焦,為人體氣機升降之樞,脾升胃降,燥濕相濟。脾氣升健,則水谷精微化生之清氣向上輸布；胃氣和降,則大腸輸送的糟粕得以下行[19]。王生義教授認為,在脾升胃降理論中胃降是關(guān)鍵,胃氣不降則受納不行,水谷不化,脾無所升,三焦不利。胃以通為用,以滯為病。王生義教授診治脾胃病時常強調(diào),胃腑之為病不外一“滯”,故治之以通。胃為水谷之腑,以通為用,以降為順,降則和,不降則滯,反升則逆。降則胃腑通暢,生化有源,出入有序；不降則傳化無由,壅滯成病。故用藥當順脾胃升降之性,以通降為主。臨床治療脾胃病時,王生義教授強調(diào)“以降為用、以通為補”的治療方法,實證用通降,虛證亦用通降。臨證中脾胃病往往伴有肝氣上逆的表現(xiàn),肝失疏泄,氣郁日久,氣機不暢,乘胃犯上；脾胃運化失健,脾虛中氣不足,和降失調(diào),肝木更易乘侮。故王生義教授認為,通降理論不應拘泥于脾胃,所謂“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市”,肝升肺降,相反相成；心散腎收,相輔相制；脾胃為使為市,五行靈動協(xié)調(diào),代謝正常。如臨床治療肝氣上逆之呃逆,應以通降肝氣為主,著眼于病之臟,肝氣得降,則呃逆得除。臨床對于此類病證辨證用藥得當,則療效倍增。

4 調(diào)暢情志,肝脾胃同調(diào)

《金匱要略》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?！逼⑽覆〔∫蛞愿斡糨^為多見,肝氣不疏,氣機升降失常,影響脾胃運化,導致肝氣犯胃。肝胃不和、肝郁氣滯、肝火犯胃是脾胃病常見證型,故治療以肝脾同治為法,組方中常加用柴胡、香附、郁金、白芍等疏肝、柔肝之品。此外,王生義教授認為,脾胃病一般病程較長,且纏綿反復,罹患此病的患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒,長期處于應激狀態(tài),會使胃酸、胃蛋白酶分泌增多,對胃黏膜形成二次傷害,加重病情,使患者失去治療信心,不利于疾病的治療,故治療脾胃病時兼以調(diào)暢情志?？墒掳牍Ρ?。

5 結(jié)合藥理,活用中藥

王生義教授臨床治療脾胃病時,常用藿香、荔枝核藥對。藿香芳香化濁,醒脾和胃,和中止嘔,對于濕濁中阻、脾不健運所致的痞滿腹脹、嘔吐、腹痛、便溏、舌苔厚膩等癥可奏良效。荔枝核具有疏肝和胃、散寒止痛之功,可治療肝氣乘脾之脘腹不適、胃脘久痛。兩藥各有專長,卻又相通相使,治療脾胃疾病臨床效果明顯?！侗静輬D經(jīng)》言藿香為“治脾胃吐逆,為最要之藥”。藥理研究顯示,藿香含揮發(fā)油、生物堿等成分,具有促進胃腸動力、增強消化力、胃腸解痙、殺菌等作用[20]。荔枝核理氣止痛,祛寒散滯,《本草綱目》云其“行散滯氣,治頹疝氣痛,婦人血氣痛”,《本草衍義》言其“治心痛及小腸氣”。藥理研究顯示,荔枝核中主要有黃酮類、甾體類、鞣質(zhì)類、萜類、揮發(fā)油和酯類等化學成分,具有抗炎殺菌、抗氧化、保護黏膜等作用[21]。白芍有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之功,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主邪氣腹痛,止痛,利小便,益氣”。臨床上王生義教授常用炒白芍(可去其寒性)柔肝斂陰,理氣止痛。藥理研究顯示,白芍中的化學成分主要有單萜及其苷類、三萜類、黃酮類,具有消炎、鎮(zhèn)痛、解痙等作用[22]。此外,王生義教授常用赭石重鎮(zhèn)降逆,治療呃逆、嘔吐、反酸等,正如《醫(yī)學衷中參西錄》云赭石“能生血兼能涼血,而其質(zhì)重墜,又善鎮(zhèn)逆氣,降痰涎,止嘔吐,通燥結(jié)”,又“治吐衄之證,當以降胃為主,而降胃之藥,實以赭石為最效?！彼幚硌芯匡@示,赭石中主要含鎘、鈷、錳、鎂等多種微量元素,具有促進腸蠕動、鎮(zhèn)靜等作用[23]。

6 重視預防,治養(yǎng)結(jié)合,提高療效

王生義教授認為,預防脾胃病的關(guān)鍵是養(yǎng)成良好的飲食習慣,臨床用藥后強調(diào)預防調(diào)攝,主張飲食宜適節(jié)氣,有節(jié)律,食宜清淡,營養(yǎng)均衡。如《靈樞·本神》言:“智者之養(yǎng)生也,必順四時而適寒暑?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云:“所以圣人春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰?！闭f明飲食養(yǎng)生需順應四時變化?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费?“飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去?！币?guī)律、合理、均衡、適量的飲食是避免脾胃病發(fā)生的重要條件。

7 病案舉隅

患者,女,60歲,2018年9月3日初診。主訴:胃脘疼痛反復發(fā)作5個月,加重3 d。初診:患者自述5個月前因飲食不當后出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛,食后尤甚,伴呃逆、反酸、胃灼熱,納差,倦怠乏力,大便困難,小便可,未予系統(tǒng)治療,近日因勞累后胃脘脹滿疼痛明顯加重,故就診于王生義教授門診。行電子胃鏡檢查示:慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。刻下癥:胃脘脹滿疼痛,喜揉喜按,喜熱飲,伴倦怠乏力,納差,大便無力,小便可,舌淡少苔,脈沉細?；颊哂懈哐獕翰〔∈?年,服藥控制效果尚可。西醫(yī)診斷:慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷:胃脘痛,辨為脾胃氣虛證。治法:健脾益氣和胃。給予自擬益氣養(yǎng)胃湯加減治療,處方:黨參片、焦麥芽、焦山楂、焦神曲各15 g,白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、木香、砂仁(后下)、藿香(后下)、炒白芍、荔枝核、海螵蛸、浙貝母、雞內(nèi)金、赭石(先煎)各10 g,甘草片5 g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚兩次分服。

2018年9月10日二診:患者自述胃脘脹滿疼痛癥狀較前緩解,大便可,納食可,呃逆、反酸消失。上方去赭石,加黃芪15 g。7劑,煎服法同前。囑患者適當鍛煉。

2018年9月17日三診:患者自述諸癥基本消失,納寐可,二便正常。二診方繼服6劑以鞏固療效,半年后隨診患者癥狀無反復。

按語:本例患者因飲食不當、勞累過度損傷脾胃,脾胃虛弱,則健運失職,升降失常,氣機不暢,故見胃脘脹滿疼痛；胃氣上逆,則見呃逆、反酸、胃灼熱；中焦運化無力,氣血虛弱,則見倦怠乏力、納差；久病脾虛不運,則大便無力。故王生義教授選用益氣養(yǎng)胃湯加減以健運脾胃,理氣除脹,降逆止呃。方中黨參甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃,白術(shù)、茯苓補氣健脾,半夏、陳皮消痞散結(jié)、降逆止嘔,木香、砂仁行氣健脾止痛,赭石降逆止呃,荔枝核行滯止痛,海螵蛸制酸止痛,浙貝母、藿香芳香化濕、消痞除脹,炒白芍養(yǎng)血斂陰止痛,焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金行氣健脾和胃,甘草調(diào)和諸藥。二診時患者胃脘脹滿疼痛減輕,呃逆、反酸消失,故去赭石,加黃芪以加強益氣之力。三診時患者諸癥基本消失,予二診方繼服6劑以鞏固療效。

8 小結(jié)

王生義教授治療脾胃病重視辨證,創(chuàng)新經(jīng)方,結(jié)合現(xiàn)代藥理靈活用藥,并注重氣機通降和情志調(diào)節(jié)、治養(yǎng)結(jié)合,其組方用藥平和,固護胃氣,同時根據(jù)患者情況靈活化裁,效如桴鼓。