劉紅喜 梁 曉 魏競競 申 偉 劉 悅 遲顯蘇 張允嶺△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

秦景明，明代醫(yī)家，本縣閘港人，今屬上海市。秦氏熟讀醫(yī)經(jīng)，臨證豐富，論治疾病注重以癥為首，然后尋因之所起，脈之何象，治之何宜，以使病無遁情，藥無誤用，故撰寫《癥因脈治》以論其述。但因年邁，秦氏恐多紕漏，未敢授梓傳世，遂至清代，其孫秦皇士承先人之志，潛心補(bǔ)輯，整理完善，匯成四卷，付梓于世，其對后世之學(xué)臨證辨治疾病具有重要的指導(dǎo)價值。筆者詳閱其書，臨證多有獲益，在頭痛的論治中，秦氏論述豐富，條理清晰，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，故筆者不揣淺陋，對秦氏《癥因脈治》［1］頭痛論治思想及辨治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行匯總、提煉、分析，以供同道參佐借鑒，以期為提高中醫(yī)藥治療頭痛的臨床療效提供指導(dǎo)理論。

1 《癥因脈治》頭痛論治思想

1.1 頭痛當(dāng)分表里，分治有序 表里辨證是八綱辨證之一，指導(dǎo)著疾病治療的病位分析，對臨床具有重要的指導(dǎo)價值。因表里病位不同，決定著治則治法方藥的臨證施策，臨證不可誤辨誤治。如病位在表，不分表里，一概調(diào)里，易引邪入里；或病位在里，不明表里，一律解表，易損其正氣；或病位表里兼夾，不知和解，顧此失彼，易遷延難愈等。由此可見，表里辨證決定著疾病治療的前提方向，需審時度勢，明析表里之異，辨證得當(dāng)，方可有的放矢。而在頭痛的論治過程中，秦氏也十分注重表里辨證，認(rèn)為頭痛論治首要當(dāng)分表里，大體可分外感頭痛，內(nèi)傷頭痛。其中外感頭痛根據(jù)外邪侵襲部位不同，具體可分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、太陰頭痛、少陰頭痛、厥陰頭痛等。而內(nèi)傷頭痛根據(jù)虛實(shí)病理不同，具體可分為氣虛頭痛、血虛頭痛、濕熱頭痛、寒濕頭痛、痰飲頭痛、食積頭痛、肝火頭痛等。此外，表里辨證多由感因不同，表證多由外感病史，如秦氏曰“若起居不謹(jǐn)，睡臥當(dāng)風(fēng)，沖寒冒雪，不因傳染而病頭痛，此外感六淫之邪，所謂人自感冒癥也”。而內(nèi)傷頭痛多無外感病史，病程不一，發(fā)病不定，如秦氏曰“或在半邊，或在兩邊，或痛二三日，或痛七八日，甚則數(shù)日之外，痛止仍如平人，偶一觸犯，則痛立至”?？梢婎^痛的表里證型之間差異明顯，病史不同，臨證施策當(dāng)精準(zhǔn)辨證，分治有序，方可有效地祛邪達(dá)表，調(diào)虛理實(shí)而治愈頭痛。而現(xiàn)代臨床研究運(yùn)用中，已顯現(xiàn)出頭痛辨證分表里的指導(dǎo)價值，如以祛風(fēng)通絡(luò)達(dá)表為法，運(yùn)用六經(jīng)頭痛片（辛夷、川芎、白芷等）聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療偏頭痛，可有效降低疼痛發(fā)作次數(shù)，改善腦血流［2］；以養(yǎng)血平肝調(diào)里為法，運(yùn)用養(yǎng)血平肝方（生地、川芎、石決明等）聯(lián)合推拿治療偏頭痛，可緩解頭痛程度，降低發(fā)作次數(shù)，改善顱內(nèi)血流［3］。

1.2 頭痛當(dāng)明病因，對因施策 中醫(yī)臨證論治疾病注重病因辨治，病因?yàn)榧膊≈矗瑢σ蚴┎叻娇捎械姆攀?，而病因廣泛，外有風(fēng)寒暑濕燥火，內(nèi)有內(nèi)傷七情飲食勞損，病因不同，論治自有不同，不可不辨其因而囫圇吞棗，而貽誤病情施治。對此，秦氏認(rèn)為在頭痛的論治過程中，明析病因至關(guān)重要。如在六淫病因辨治中，根據(jù)頭痛癥狀特征表現(xiàn)不同，結(jié)合六邪自身特性差異而明析病因，如風(fēng)邪善行數(shù)變，易發(fā)熱汗出、寒邪凝滯收引，易惡寒無汗、濕邪黏滯重濁，易體重身困等，如秦氏曰“若頭旋發(fā)熱，有汗者，風(fēng)痛也。惡寒發(fā)熱，無汗者，寒痛也。夏令頭痛，發(fā)熱汗多口渴者，暑痛也。頭重而痛，天陰則發(fā)，濕痛也?？诟纱搅眩瑹┰瓯汩]，燥痛也。暴厥昏倒，煩熱不臥，火邪痛也”。對此，因邪不同辨證加減，靈活論治以除病因，如秦氏曰“因于風(fēng)者，加風(fēng)藥；因于寒者，加熱藥；因于暑濕者，加涼燥之藥；因于燥熱者，加清潤之藥”。在具體加減藥物祛除病因中，秦氏喜用荊芥、防風(fēng)以祛風(fēng)；川芎、細(xì)辛、麻黃、桂枝以散寒；石膏、香薷以祛暑；蒼術(shù)、白芷以祛濕；知母、石膏以化燥；黃連、山梔以清火。而對于內(nèi)傷引起之病因，秦氏也善于逐一辨證論治，如氣虛頭痛以益氣，血虛頭痛以養(yǎng)血，痰濕頭痛以化痰祛濕，肝火頭痛以清肝疏肝等，可見秦氏辨治頭痛，注重病因分治，對因施策。而現(xiàn)代臨床研究運(yùn)用中，頭痛病因辨證也具有重要的指導(dǎo)價值，如以風(fēng)痰為病因，運(yùn)用祛風(fēng)化痰止痛方（防風(fēng)、白芷、皂莢等）加減治療偏頭痛，可減輕疼痛，改善生活質(zhì)量，下調(diào)血清NO、CGRP水平［4］；以痰濕風(fēng)寒為病因，運(yùn)用加味桂枝二陳湯（半夏、桂枝、白芷、羌活、藁本、蔓荊子、川芎等）治療緊張型頭痛，可改善頭痛癥狀，減少疼痛持續(xù)時間［5］。

1.3 頭痛當(dāng)辨虛實(shí)，扶正祛邪 頭痛發(fā)生多由腦絡(luò)拘急或失養(yǎng)所致，前者多為不通則痛，后者多為不榮則痛，共為頭痛辨治的兩大機(jī)理。故臨證治療，當(dāng)祛邪瀉實(shí)以通腦絡(luò)而緩拘急以止頭痛，補(bǔ)虛養(yǎng)腦以潤腦絡(luò)而充補(bǔ)正氣以解頭痛，不可因?qū)嵍`辨為虛，滋補(bǔ)遺害，不可因虛而誤辨為實(shí)，攻伐傷正。對此，秦氏認(rèn)為在頭痛的論治過程中，辨析頭痛發(fā)病機(jī)理之虛實(shí)，方可具有針對性地補(bǔ)虛瀉實(shí)以祛除邪氣，補(bǔ)養(yǎng)正氣，從而恢復(fù)腦絡(luò)通暢，使功能正常。在具體的虛實(shí)辨證中，秦氏認(rèn)為頭痛因虛致病，多由氣血虧虛所致，當(dāng)益氣養(yǎng)血，以人參、黃芪、當(dāng)歸、生地黃、川芎等補(bǔ)益氣血，同時因虛易招邪滯，當(dāng)佐以疏透解郁通絡(luò)之藥以除邪，如柴胡、升麻、連翹、蔓荊子、細(xì)辛等藥；而因?qū)嵵虏。厥险J(rèn)為外有六淫邪實(shí)侵損腦絡(luò)，內(nèi)有七情郁滯，肝火上擾，飲食所傷，痰濕水飲停聚內(nèi)阻，影響腦竅氣血運(yùn)行而誘發(fā)頭痛，治療當(dāng)祛邪瀉實(shí)，辨證化解，以恢復(fù)機(jī)體氣血陰陽平衡。可見秦氏辨治頭痛，注重虛實(shí)辨治，扶正祛邪。在現(xiàn)代臨床研究中，虛實(shí)辨證指導(dǎo)頭痛臨床論治具有重要的意義，如以益氣養(yǎng)血補(bǔ)虛為法，運(yùn)用益氣養(yǎng)血通絡(luò)方（黃芪、黨參、熟地黃、當(dāng)歸等）治療腦血管痙攣性頭痛，具有明顯療效［6］；以祛除痰濕實(shí)邪為法，運(yùn)用加味苓桂術(shù)甘湯治療緊張型頭痛，可有效緩解頭痛，改善綜合癥狀［7］。

2 《癥因脈治》頭痛辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 外感六經(jīng)頭痛，分經(jīng)論治祛邪 六經(jīng)論治頭痛，當(dāng)以六經(jīng)循行經(jīng)過及牽涉臟腑生理功能為辨證基礎(chǔ)，根據(jù)頭痛發(fā)作部位及伴隨癥狀特性而辨識六經(jīng)頭痛。如太陽頭痛，秦氏認(rèn)為若惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)巔腦發(fā)際作痛，則為痛在太陽，治療當(dāng)以選奇方加減論治，方中防風(fēng)、羌活祛風(fēng)散寒化濕，黃芩、甘草清解太陽郁熱。如陽明頭痛，秦氏認(rèn)為若咳噦煩心痞滿，額前作痛，則為痛在陽明，治療當(dāng)以清震湯加減論治，方中升麻、葛根疏透陽明邪氣，蒼術(shù)、鮮荷葉祛除濕濁蒙竅。如少陽頭痛，秦氏認(rèn)為若時寒時熱，鬢邊作痛，則為痛在少陽，治療當(dāng)以清空膏加減論治，方中柴胡、川芎、羌活、防風(fēng)祛除少陽風(fēng)寒郁閉，黃芩、黃連、甘草清除少陽三焦郁熱。如太陰頭痛，秦氏認(rèn)為腰脊頭頂痛，濕淫所勝，病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔，正如《丹溪心法》言其“太陰頭痛，必有痰，體重或腹痛，脈沉緩”，則可辨為痛在太陰，治療當(dāng)以蒼術(shù)除濕湯加減論治，方中蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕，白術(shù)、茯苓健脾化濕，厚樸順氣除濕，陳皮、半夏曲燥濕化痰。如少陰頭痛，秦氏認(rèn)為若心疼煩悶頭痛，痛連胲骨，則為痛在少陰，治療當(dāng)以獨(dú)活細(xì)辛湯加減論治，方中羌活、獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)祛除少陰經(jīng)表寒濕，川芎活血通脈，細(xì)辛溫經(jīng)通絡(luò)，生地黃、甘草滋陰養(yǎng)血，除煩寧神，反佐溫燥。如厥陰頭痛，秦氏認(rèn)為若干嘔吐涎沫，巔頂頭痛，則為痛在厥陰，治療當(dāng)以吳茱萸湯加減論治，方中吳茱萸溫中下氣，善降濁陰，人參、大棗、生姜補(bǔ)益正氣以祛邪?？梢?，秦氏辨治外感六經(jīng)頭痛，分經(jīng)祛邪，辨證有據(jù)。而六經(jīng)辨治頭痛［8-11］，現(xiàn)代臨床研究與運(yùn)用較多，反饋療效可觀，具有重要的臨床指導(dǎo)價值。

2.2 氣血虧虛頭痛，益氣養(yǎng)血通絡(luò) 氣血虧虛不足，腦竅腦絡(luò)失其滋潤濡養(yǎng)，則不榮而通，頭痛頻發(fā)，而氣血不足，一者多因脾氣失運(yùn)，氣血化生發(fā)源，精微轉(zhuǎn)化不足，或素體先天不足，臟腑功能衰弱，氣血化生乏力；二者多因勞損過度，氣血精微耗損過多，或因正虛邪戀，病情纏綿，病程日久，疾病遷延難愈，邪氣耗正。對此，秦氏認(rèn)為氣血虧虛不足致使頭痛發(fā)作，當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，視其氣虛、血虛之主次，而側(cè)重補(bǔ)益。如氣虛頭痛，秦氏認(rèn)為若氣怯神衰，遇勞即痛，痛連魚尾，此痛在氣虛，治療當(dāng)以家秘和中湯論治，方中人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)、陳皮健脾和胃，增強(qiáng)脾胃化生動力，當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，氣血同調(diào)，相互滋生，同時佐以柴胡疏利氣機(jī)，補(bǔ)而不滯，川芎、細(xì)辛活血通脈，溫經(jīng)通絡(luò)而標(biāo)本兼顧。而對于血虛頭痛，秦氏認(rèn)為若五心煩熱，時常牽引刺痛，由血分不足，陰火攻沖所致，此痛在陰血不足，治療當(dāng)以家秘芎歸湯論治，方中當(dāng)歸、生地黃、川芎滋陰養(yǎng)血，生地、連翹清解虛熱，同時佐以蔓荊子、細(xì)辛祛風(fēng)散邪通絡(luò)?？梢?，秦氏治療氣血虧虛頭痛，在益氣養(yǎng)血之時，不忘佐以通絡(luò)，因正虛邪易滯阻腦絡(luò)，使腦絡(luò)不通，故需通補(bǔ)相兼，使滋養(yǎng)之氣血得以暢達(dá)腦絡(luò)，發(fā)揮濡養(yǎng)之功，從而發(fā)揮正常功能，頭痛自止。而現(xiàn)代臨床運(yùn)用，也十分注重氣血在頭痛中的辨治，如鄧嬌等［12］認(rèn)為頭痛當(dāng)從脾胃論治，以健脾益氣，養(yǎng)血止痛；張允嶺認(rèn)為氣血不榮引起的頭痛，當(dāng)益氣養(yǎng)血為法，常用藥對可參考黃芪配當(dāng)歸［13］；姚芷齡認(rèn)為產(chǎn)后頭痛多屬氣血虧虛不足，當(dāng)大補(bǔ)氣血，運(yùn)用八珍湯加減論治，益氣補(bǔ)血，療效可觀［14］。

2.3 痰濕食積頭痛，祛痰化濕消積 痰濕食積為內(nèi)生之邪，為機(jī)體病理產(chǎn)物，當(dāng)及時消除，不可久留，因痰濕食積為有形之邪，易阻滯氣機(jī)運(yùn)行，影響氣血疏通，紊亂水液代謝，致使機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡，陰陽失調(diào)，從而病態(tài)百出，變生諸病，故當(dāng)有序辨證，祛除實(shí)邪，逐一破解。對此，秦氏認(rèn)為當(dāng)祛痰化濕消積，以恢復(fù)腦絡(luò)正常氣血運(yùn)行。如痰飲頭痛，首當(dāng)其沖，因痰多作祟，如《雜病源流犀燭》言“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”，《景岳全書》言“痰在周身，為病莫測”，故秦氏認(rèn)為當(dāng)以天麻二陳湯、導(dǎo)痰湯進(jìn)行論治，方中半夏、南星、天麻善于祛痰，為祛痰主力，茯苓、陳皮健脾和胃，顧護(hù)正氣，同時佐以枳殼順氣，氣順則痰易消，如《丹溪心法》言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。而如濕熱頭痛，秦氏認(rèn)為若口渴唇焦，二便赤澀，平素膏粱厚味，濕蘊(yùn)化熱，積熱不得外泄，此痛在濕熱，治療當(dāng)以梔連平胃散論治，方中蒼術(shù)、厚樸大力化濕，黃連、梔子清熱瀉火，共奏清熱燥濕之效。又如寒濕頭痛，秦氏認(rèn)為若平素多飲酒濕之品，惡心嘔吐，水濕停聚，此痛在寒濕，治療當(dāng)以葛根解酲湯論治，方中葛根、葛花以解酒濕，砂仁、白豆蔻以芳香燥濕，茯苓、豬苓、澤瀉以利水滲濕，人參、白術(shù)益氣健脾守中，陳皮、青皮、神曲、木香以順氣和腑，全方共奏祛除寒濕之效。再如食積頭痛，秦氏認(rèn)為食滯中焦，上沖頭痛，當(dāng)以平胃保和湯論治，其由平胃散合保和丸化裁而成，方中平胃散以健脾消脹，保和丸以消食化積?？梢?，秦氏論治痰濕食積頭痛條理清晰，論治有序，分治有方。對應(yīng)于現(xiàn)代臨床運(yùn)用，蘇鳳哲從濕論治，善于調(diào)理中焦脾胃，運(yùn)用祛濕化痰之法辨治頭痛［15］。王琦運(yùn)用體質(zhì)學(xué)說，認(rèn)為頭痛可有濕熱質(zhì)頭痛、痰濕質(zhì)頭痛，治療當(dāng)結(jié)合體質(zhì)、疾病、證型不同而綜合論治［16］。

2.4 肝火上沖頭痛，清肝瀉火疏風(fēng) 肝性屬木，主疏泄調(diào)達(dá)，其氣宜柔不宜沖，但因其體陰而用陽，故需顧護(hù)肝之陰血，使之剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽平和，而若肝氣疏泄失調(diào)，郁病乃生，其郁滯化火，加之陰血不足，則易肝風(fēng)肆起，風(fēng)陽擾動，虛火炎炎，憑勢上沖，直達(dá)顛頂，侵損腦絡(luò)而使頭痛發(fā)作，如《醫(yī)貫》言“凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚則火不得舒，血不得藏而妄行”，故論治當(dāng)首要調(diào)其肝氣，瀉其肝火，其補(bǔ)陰血，止其風(fēng)陽，養(yǎng)體疏用，一以貫之，如《慎齋遺書》言“肝氣不可亢，肝血不可虧，乃治肝之要訣也”，《西溪書屋夜話錄》言“肝氣，肝風(fēng)，肝火，三者同出異名”，《臨癥指南醫(yī)案》言“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽”?？梢?，肝火上沖頭痛，發(fā)病機(jī)理演變清晰明了，對此，秦氏認(rèn)為論治當(dāng)清肝、瀉火、疏風(fēng)同調(diào)，肝氣以清疏，肝火以降瀉，肝風(fēng)以疏散，佐以滋陰養(yǎng)血之品以調(diào)補(bǔ)肝體，如秦氏認(rèn)為惱怒即發(fā)，痛引脅下，肝膽火郁，火攻沖痛，此為痛在肝火上沖腦竅，侵損腦絡(luò)，受擾而痛，臨證治療當(dāng)以清空膏、柴胡清肝飲、瀉青湯辨證加減化裁，方中柴胡、青皮疏通肝氣，黃連、龍膽草苦寒折熱，黃芩、梔子、牡丹皮清解郁熱，川芎、當(dāng)歸、白芍調(diào)養(yǎng)肝體，鉤藤平息肝陽風(fēng)動，羌活、防風(fēng)疏風(fēng)順肝，達(dá)表祛邪?？梢姡位鹕蠜_頭痛，全程以肝之生理功能失調(diào)為辨治要點(diǎn)，因肝調(diào)得位，則百病自止，如《讀醫(yī)隨筆》言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。對應(yīng)于現(xiàn)代臨床運(yùn)用，通過調(diào)肝之變而論治頭痛也具有重要的指導(dǎo)價值，如符為民認(rèn)為肝失疏泄，肝火上炎是偏頭痛的基本病機(jī)之一，治療當(dāng)以清肝瀉火［17］；崔向?qū)幷J(rèn)為原發(fā)性頭痛常見病因病機(jī)為肝失疏泄，氣機(jī)失常，治療當(dāng)從肝論治，以疏肝理氣，清肝瀉火為法［18］；李點(diǎn)基于木郁達(dá)之理論，認(rèn)為運(yùn)用化肝煎加減論治頭痛，可達(dá)疏肝解郁，清肝透熱之功［19］；蔡曉燕以清肝瀉火為法，運(yùn)用自擬方清肝止痛湯（白蒺藜、苦丁茶、合歡皮、赤芍等）治療經(jīng)行頭痛，可改善癥狀，減少頭痛復(fù)發(fā)［20］。

3 結(jié) 語

秦氏《癥因脈治》頭痛論治思想豐富，辨治經(jīng)驗(yàn)翔實(shí)，理法方藥一以貫之，其辨治頭痛條理清晰，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。秦氏論治頭痛重視表里分治、對因施策、扶正祛邪，論治頭痛范圍囊括廣泛，牽涉表里內(nèi)外，六淫七情內(nèi)傷，涉及外感六經(jīng)頭痛，氣血虧虛頭痛，痰濕食積頭痛，氣火上沖頭痛，辨治注重病位辨證、病因辨證、虛實(shí)辨證，治法注重分經(jīng)論治祛邪、益氣養(yǎng)血通絡(luò)、祛痰化濕消積、清肝瀉火疏風(fēng)。秦氏《癥因脈治》頭痛論治思想及辨治經(jīng)驗(yàn)符合中醫(yī)論治疾病的整體觀念與辨證論治的臨證思維，對臨證指導(dǎo)頭痛辨治具有重要的參考價值，值得廣大醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和實(shí)踐。