王智先 孫非非 劉 巖 袁宏偉 朱明丹 杜武勛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

心包積液是由心包疾患或各種原因累及心包導(dǎo)致心包腔內(nèi)積液急性、亞急性或慢性滲漏而引發(fā)心包分泌液體過多，積聚在心包腔內(nèi)的一種心包疾病綜合征［1］。臨床見證可輕可重，輕者無明顯癥狀，重者可致心包壓塞而危及生命。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段主要包括心包穿刺引流和對因治療，及時(shí)地進(jìn)行心包穿刺引流是緩解患者癥狀的最好辦法之一，但也存在諸多不良反應(yīng)，如手術(shù)創(chuàng)傷大，易損傷心肌，積液增加快，抽液后易反復(fù)等，是預(yù)后不良的因素之一［2］，對因治療效果也并不確切。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無“心包積液”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“胸痹”“心痛”“伏飲”“支飲”“心水”“心悸”等病范疇［3］。玄府氣液理論是中醫(yī)學(xué)的重要理論之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，寒邪入侵機(jī)體，傷及陽氣，尤易損傷三焦氣化及肺、脾、腎三臟功能，肺陽虛弱，未能通調(diào)水道；脾陽不足，運(yùn)化失常，水液內(nèi)蘊(yùn)，聚于心包；腎陽虛衰，氣化減弱，津液隧道紋理與玄府微妙處怫結(jié)滯致密塞，致水濕停聚心包，出現(xiàn)胸悶、喘憋、水腫等癥狀。中醫(yī)藥對本病的防治具有一定的優(yōu)勢，不但可以促使積液吸收，還可以減少激素等藥物帶來的不良反應(yīng)及反跳現(xiàn)象［4］，備受臨床推崇。筆者以中醫(yī)氣化理論、氣液玄府學(xué)說為切入點(diǎn)，系統(tǒng)整理幽微難見之玄府和宏觀之三焦之間的內(nèi)在聯(lián)系，進(jìn)一步完善臟腑水液代謝之宏、微觀結(jié)構(gòu)，冀為心包積液的致病機(jī)理及防治提供新思路。

1 心包積液屬于“心水”范疇

津液指機(jī)體一切正常水液的總稱，包括各臟腑組織器官的內(nèi)在體液及其分泌物。正常狀態(tài)下，津液的生成、輸布、排泄及其代謝平衡是個(gè)復(fù)雜的過程，依賴于氣以及肺、脾、腎等多個(gè)臟腑的一系列生理功能的協(xié)調(diào)平衡。如《素問·經(jīng)脈別論篇》所云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。若氣化失司，三焦壅塞，出入升降失調(diào)，水津不能四布，玄府開闔失度，濁陰彌漫，瘀滯不暢，造成“氣液昧之”則水液泛濫周身、局部，正如《類經(jīng)·藏象類》所說“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”。心包為心之外圍，具有替心受邪，代心行令之功，所以外來病邪侵襲機(jī)體后容易潛伏于此處，故能“代心受邪”［5］。若外邪侵襲或久痹入心包絡(luò)，或心包受損，邪氣循經(jīng)乘虛而入，隱伏于內(nèi)，以擾亂肺、脾、腎三臟功能為著，肺失宣降、脾失運(yùn)化、腎失溫煦，血?dú)饽?，清濁相混，邪氣盤踞于心包，內(nèi)外隔絕，日久郁結(jié)漸深，或?yàn)樗嬆?，或?yàn)轲鲎栊?，或兩者兼而有之，漸而發(fā)生形質(zhì)改變，致心包體用受損和血液運(yùn)行障礙，造成血液中的水分向組織間液滲出，水飲蓄積于心包［6］，其證或緩或急，或輕或重。歷代醫(yī)家對于類似心包積液的相關(guān)病證進(jìn)行了較為深入的探索，如《靈樞》記載“心包絡(luò)之脈動則病胸脅支滿者，謂痰飲積于心包，其病則必若是也”，最早對痰飲內(nèi)停于心包癥狀進(jìn)行了描述，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》篇首提“心水”概念，指出“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”“水停心下，甚者則悸，微者短氣”，又曰“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”。其中身重而少氣、喘咳不得臥、身重肢腫等主要病癥，正合心包積液的臨床表現(xiàn)，此外，臨床影像學(xué)檢查可見心影顯著增大或心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，可將其作為中醫(yī)“望診”的延伸，因此“心水”較為符合本病的病理表現(xiàn)，臨證時(shí)以“心水”進(jìn)行辨證論治。

2 水結(jié)玄府的病機(jī)特點(diǎn)及與心包積液證候間的關(guān)聯(lián)

2.1 “陽化氣、陰成形”之過與不及是心包積液發(fā)病的基礎(chǔ)

氣化是世界事物存在和運(yùn)動的一種普遍形式，是生命活動的本質(zhì)。自然界萬物的生生化化，人體生理活動中的新陳代謝、疾病狀態(tài)及病理產(chǎn)物的形成，皆是“氣”所呈現(xiàn)的不同狀態(tài)，都可以概括成“陽化氣，陰成形”“聚則成形，散則為氣”，若無氣化，氣將永遠(yuǎn)處于混沌狀態(tài)，萬物亦不復(fù)存在。陽動而散，陽化氣的過程是“由陰化陽”，可將有形之物彌散成無形之氣，此為陽化；陰靜而凝，陰成形的本質(zhì)是“由陽化陰”，可將無形之氣凝結(jié)為有形之物，此為陰化，水飲等有形實(shí)邪之聚散消長皆依靠“陽化氣”的推動和“陰成形”的積累。無論“陽化氣”或“陰成形”，其“化”與“成”始動因素則歸于“陽氣”?！瓣枤庹?，若天與日”，《類經(jīng)·陰陽類》云“天非此火，不能生物；人非此火，不能有生，故萬物之生，皆由陽氣?！标枤饩哂袦仞B(yǎng)、氣化、防御衛(wèi)外之功能，是一身氣化之原動力及功能承擔(dān)者，水液的輸布、蒸騰、排泄都是在三焦氣化的參與下完成，并通過臟腑為載體，以玄府為通道，環(huán)流周身，營養(yǎng)全身臟腑形體官竅。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬苍啤瓣枤獬渥?，則陰氣全消，百病不作；陽氣散漫，則陰邪立起”，陽化氣正常則蒸津化液，布于體內(nèi)濡養(yǎng)臟腑，達(dá)于體外為汗、為溺；陰寒極盛，則銷鑠陽氣，機(jī)體氣化活動的動態(tài)平衡遭到破壞，則氣化結(jié)構(gòu)或程序被打亂或者衰減，不能化氣或成形，即可導(dǎo)致疾病的發(fā)生甚至死亡［7］。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正虛是伏邪潛藏或邪氣留連的基礎(chǔ)，即《時(shí)病論》所謂“壯者邪不能居”。心包積液病程綿長，本病多因先天陽氣不足或后天失于養(yǎng)護(hù)導(dǎo)致人體陽氣虧虛，邪氣乘虛侵襲心包而發(fā)，從而引起臟腑推動、溫煦、氣化功能減退，其氣滯、血瘀、水結(jié)莫不與陽虛相關(guān)。外邪侵犯人體，早期人體正氣充足，寒邪隱匿潛藏于病邪潛伏于玄府、膜原、腸腑、經(jīng)絡(luò)等難及之處，自我積聚，潛證導(dǎo)向，復(fù)加內(nèi)外多種致病因子的侵襲下伺機(jī)而作或逾時(shí)而發(fā)；日久正氣虧損，邪氣久滯不祛，或失治誤治、過用、久服、寒涼之品傷陽，或“陽從內(nèi)消”或“陽從外走”，致“五臟陽已竭，津液充廓”。“陽化氣”動力不足，機(jī)體臟腑功能無動力支撐，則脾不能升清運(yùn)化，使津液不能正常輸布和排泄，陰津凝斂成形過盛，氣液運(yùn)行受阻，瘀滯而導(dǎo)致病理產(chǎn)物內(nèi)生，如血積成瘀、水停成飲等。因此，心包積液患者內(nèi)有伏陰的致病基礎(chǔ)，外受陰寒邪氣，內(nèi)外相引，致使元陽中脫，不能化氣行水，水液運(yùn)行出入無序，飲停心包，則喘憋不得臥；痰濁內(nèi)阻，使經(jīng)脈不通，血行郁滯，血不利則為水，血、水互患互化，相兼致病，使津液流通受損更甚，加重胸痛、胸悶等癥狀；水氣凌心射肺，則見心悸煩滿；陰邪蘊(yùn)結(jié)玄府，氣液滲灌失司，水液聚而成飲成痰，甚則水濕泛濫，聚而成腫，肺氣郁結(jié)不通，則呼吸困難加劇或咳嗽不止，導(dǎo)致急、慢性心包積液的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)變。

2.2 水結(jié)玄府是心包積液“氣液昧之”的病理表現(xiàn)

在津液代謝過程中，人體陽氣的氣化，氣機(jī)的和暢順達(dá)，是氣化的先決條件。陽旺津生，氣化津行，而氣機(jī)的暢順又與玄府氣液宣通密切相關(guān)，因此，玄府與臟腑之氣化在功能上相互補(bǔ)充，共同擔(dān)負(fù)著機(jī)體氣血流通、營衛(wèi)交會生化、津血互滲的功能。心包之玄府絡(luò)脈頗豐，氣液流通旺盛，血?dú)鈨?nèi)外交錯(cuò)，溝通表里，多維傳遞，滲灌最多。心通過調(diào)節(jié)心包玄府之開闔，控制津液輸布滲灌、營衛(wèi)交會生化、水谷精微的轉(zhuǎn)化代謝，以達(dá)到“氣液宣通”；若陽化氣不利，“氣液血脈榮衛(wèi)精神不能升降出入”“氣液昧之”［8］，津停水阻則變生痰飲、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物，久病入絡(luò)，痰瘀有形之物錮結(jié)不解，易入難處，水結(jié)玄府而產(chǎn)生種種病變，造成諸證蜂起。

2.2.1 玄府乃津液代謝之微觀通道 “玄府”之名，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”［9］。以其細(xì)微幽玄不可見，或汗液色玄，從孔而出，故名，又名元府、汗孔，具有聚集汗液、泄越衛(wèi)氣之功用，為“氣液出行”以及“精神、營衛(wèi)、氣血、精液出入流行之紋理”之處［10］，是遍及機(jī)體肌膚腠理、臟腑、肌肉、筋膜、骨髓、五官、九竅微觀結(jié)構(gòu)，內(nèi)入臟腑、外達(dá)膚腠，謂“無物不有”，為氣升降出入之門戶，氣液流通之微細(xì)孔道，擔(dān)負(fù)著機(jī)體氣血流通、津液滲灌、溝通內(nèi)外、營衛(wèi)調(diào)和之功能。玄府是陽氣功能與氣化活動之場所，為津液代謝提供終極通道和至微結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，具有微觀性、廣泛性、開闔性、通利性等特點(diǎn)，在氣液流通的過程中扮演著“控制閥、開闔樞”的開關(guān)角色，且兼有“運(yùn)水以行津”“行血以通脈”“行氣以氣化”和“傳遞以運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)”諸功能，正如《素問·玄機(jī)原病式》中所言“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為之用者，皆升降出入之通利也”，劉完素將其稱為“氣液宣通”［11］。

2.2.2 水結(jié)玄府本質(zhì)為氣血津液的病變 玄府是津液運(yùn)行的道路，“玄府”宣通，開闔通利，則氣得宣暢，液得流通，經(jīng)絡(luò)、腠理、三焦、臟腑滋養(yǎng)有度，方能“推陳出新”；同時(shí)，亦要?dú)庖狠p清，才能一氣周流；反之，津液隧道紋理與玄府微妙處怫結(jié)滯致密塞，“氣液昧之”，不能滲泄滋潤于外而榮養(yǎng)百骸，聚停于形體、心包，形成水淫玄府之證，輕者水淫局部玄府，形成隱性水腫證；重者水飲泛濫周身，形成顯性水腫證。陽虛氣化失常、津液環(huán)流障礙、停滯積聚，氣血水結(jié)于心包中，水濕不化，內(nèi)生水、濕、痰、飲等，諸邪怫郁，玄府閉密而致氣液血脈、榮衛(wèi)精神，不能升降出入，陰津渣濁叢生，垢氣逆竄，遂生痰濁、瘀阻、氣滯等，痰瘀等有形之物錮結(jié)不解，盤踞于玄府，邪閉孔竅（玄府），內(nèi)外隔絕，致氣機(jī)升降失常，氣血不得滲灌，津血不得互化，而致心包“體用俱損”，出現(xiàn)咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》）等支飲癥狀；水飲擾心亂神，邪陷心包則嗜睡、昏蒙不識等，甚者出現(xiàn)心包壓塞，險(xiǎn)象迭出，危及生命。

3 溫陽化氣、開通玄府貫穿于心包積液治療的始終

心包積液乃寒邪在體內(nèi)潛匿積聚心包絡(luò)所致。陽從內(nèi)消，津液不能滲灌，積于玄府，著而不去，可致急性期表現(xiàn)；陰毒蟄伏、銷鑠正氣，伏而待發(fā)，演變?yōu)殡[匿期。其病變程度由淺入深、由表及里、由輕到重、由無形至有形，使病情逐漸加重，一遇新感引動或伏邪勢盛，應(yīng)時(shí)而動，因加而發(fā)，皆可痹阻玄府水道，導(dǎo)致氣液流通障礙。治療當(dāng)從扶正和祛邪兩方面入手，急則祛邪為先，以分消諸邪，透邪外達(dá)，重點(diǎn)予以溫陽益氣，瀉肺平喘、利水消腫、活血化瘀、清熱解毒、救陰固脫、回陽救逆等方法治療，以開通玄府，重建正常的開合流通功能，恢復(fù)氣血津液的正常流通滲灌和氣化的正常運(yùn)轉(zhuǎn)之目的；隱匿期注重調(diào)理，扶正祛邪，注重?fù)p復(fù)，減少其反復(fù)發(fā)作的頻率為治療目的，全程病證結(jié)合，緊握病機(jī)，辨證施治，以通為用，調(diào)和氣血，貫穿始終，體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的防治原則。

3.1 加重期以祛邪為主，氣、血、水共治

3.1.1 溫陽化氣，利水泄?jié)?慢性心包積液急性加重期患者臨床主要表現(xiàn)為水飲、痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)證，加重期治療目的主要是迅速緩解慢性心包積液臨床癥狀。水飲、痰濁、血瘀為津液異化的產(chǎn)物，一源化生而出，本為一體，同屬水氣為病。仲景在《金匱要略·水氣病》篇提出“血不利則為水”重要論點(diǎn)，闡明水與血之間的內(nèi)在聯(lián)系，其中“血不利則為水”中的“水”為病理產(chǎn)物，其原因?yàn)榕K腑功能失常，氣化不利，血行不暢，導(dǎo)致津液輸布、代謝失常的病理狀態(tài)，臨床常表現(xiàn)為氣血水同病，以胸痛，氣喘，水腫等為主要表現(xiàn)。清·何夢瑤在《醫(yī)碥·腫脹》中言“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者”。唐容川《血證論》言“水病可以累血，血病可以累水”“治水即以治血，治血即以治水”［12］，為溫陽活血利水法治療瘀血及水氣病提供理論依據(jù)。水飲、痰濁、血瘀為陰邪，重著黏膩，彌漫于三焦，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，“內(nèi)閉九竅”，停于心下?！胺矊儆行握?，無非陰邪渣濁之物”“陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽氣得通矣”，表里陽氣溫升宣通，則飲化為氣，氣化為液，從而正常輸布津液，方能使水谷精微運(yùn)貫全身，舊飲去而新邪不留，譬猶日光，普照大地，促使“形化氣”，故仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，以鼓蕩氣血，祛寒散濕，通關(guān)開竅?！皽厮帯本哂姓駣^陽氣、開通腠理、通行水道之功，能恢復(fù)肺脾腎氣化功能，“化有形為無形”，使氣液流通復(fù)暢，體現(xiàn)了“益火之源、以消陰翳；壯水之主，以制陽光”之意。治療以扶正祛邪為原則，扶正包括益氣、溫陽，佐以滋陰；祛邪當(dāng)以氣、血、水同調(diào)，汗、利、下同施，務(wù)利水濕復(fù)其氣化，以振奮衛(wèi)氣，或溫陽化飲使水濕、寒熱去，給邪以出路，據(jù)此進(jìn)行處方用藥，仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》指出“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”?！爱?dāng)從小便去之”是從氣化的角度，使氣化水行飲有去路，則短氣之證亦除。葉天士在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮，提出“外飲治脾，苓桂術(shù)甘湯為主方；內(nèi)飲治腎，腎氣丸主之”，奠定了水飲病的辨治思路，為歷代醫(yī)家所遵從。臨證常選用五苓散和當(dāng)歸芍藥散、苓桂術(shù)甘湯、濟(jì)生腎氣丸及小青龍湯類方劑溫陽化氣，使水氣得發(fā)，玄府宣通，水道通調(diào)，體現(xiàn)“開腠理，致津液，通氣也”；此外對郁而化熱者，常選用葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯等清熱利水方藥，以宣通怫郁郁結(jié)，則通利可愈；同時(shí)兼顧患者本虛癥狀，給予益氣溫陽、養(yǎng)陰生津等治療方法，做到祛邪不傷正。

3.1.2 開通玄府、透邪外出 三焦氣液布化失常，出入升降失調(diào)，水津不能四布，濁陰彌漫，邪氣阻滯，玄府樞機(jī)不用，邪無出路致水液聚而為患，臨床癥見“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”。慢性心包積液急性期水腫發(fā)病，始于血腫，次之氣腫，由生水腫，繼之演化為水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)滯留或堆積，日久成腫，而病機(jī)的關(guān)鍵在于玄府，引起玄府氣郁、水瘀、毒滯，為病機(jī)關(guān)鍵，序貫而生其他病邪。玄府當(dāng)“通”，“水濁”當(dāng)“透”，以順應(yīng)玄府“復(fù)其開合，貴于通利”之性，重建正常的開合流通功能［13］。劉河間在《素問玄機(jī)原病式》中指出“有所閉塞者，不能為用也”。對玄府郁閉之證，“開門逐寇，透邪外出”是其主要治則，欲驅(qū)邪外出惟有使用辛散溫通之品，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離玄府。臨床用藥多以辛味藥為主，風(fēng)藥具有升、散、透、竄、燥、動等多種特性，能“以辛散結(jié)”“令郁得開”，李東垣《脾胃論》也謂“味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”，汪昂《本草備要·藥性總義》云“辛者能散能潤能橫行”。風(fēng)藥與肝主疏泄，喜條達(dá)之機(jī)恰合，有開啟玄府腠理、開通經(jīng)絡(luò)竅道、開發(fā)郁結(jié)閉塞之功，能疏通各種淤滯而使脈道通利，津液通達(dá)，營衛(wèi)和調(diào)，血流暢行［14］。通過辛味藥行經(jīng)通絡(luò)而祛其閉，更能深入痼結(jié)病所，松透病根，使邪氣外，不僅能開發(fā)肌表汗孔以解散表邪，同時(shí)也能透達(dá)貫穿全身臟腑經(jīng)絡(luò)、玄府孔竅［15］。臨床常用：防風(fēng)、羌活、荊芥、白芷、葛根、柴胡、青皮、香附、郁金等辛散通玄藥及全蝎、地龍、蜈蚣、僵蠶、當(dāng)歸、川芎、紅花等蟲類通玄藥以散玄府氣機(jī)、宣腠理、行津液、通氣血。

3.2 隱匿期扶正固本、培土治水

加重期在誘因去除或病因平穩(wěn)之后，此時(shí)邪氣尚未超越人體正氣的自身調(diào)節(jié)范圍，邪氣無力與正氣相爭，兩者相互牽制，力量勢均力敵，或正邪交爭的程度較低，勢態(tài)隱匿，不立即發(fā)病，伏藏于內(nèi)。此時(shí)雖癥狀不顯，但機(jī)體正氣虧虛、陰陽失衡未得到有效糾正，正如《靈樞·賊風(fēng)》所言“此亦有故邪留而未發(fā)”，若調(diào)攝不當(dāng)，或伏邪未凈積聚至正虛邪盛時(shí)則極易病復(fù)。故加重期不力克新感、去邪務(wù)盡，隱匿期若不培元固本、堅(jiān)壁清野，則客邪不斷，藏伏益深，病必漸重。隱匿期的治療體現(xiàn)了中醫(yī)藥長期療效的優(yōu)勢，是延緩、阻斷病程進(jìn)展的關(guān)鍵“拐點(diǎn)”。因此，隱匿期的后續(xù)治療和對患者的有效管理顯得異常重要，直接關(guān)系到疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。此期患者水飲、痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)證基本得到控制或減輕，臟腑功能虧虛的本虛證則上升為主要矛盾，恢復(fù)臟腑氣化功能是此期治療的關(guān)鍵。在治療上，把握“未病”時(shí)機(jī)體的狀態(tài)，在正氣尚不虛餒，邪氣還不熾張之時(shí)，充分調(diào)動機(jī)體的內(nèi)在因素，采取“未病先防”“執(zhí)中焦以通達(dá)四旁”的治療思路，以“脾胃為中心，整體調(diào)理，治病與防病并舉”，重點(diǎn)予以益氣溫陽、養(yǎng)陰生津、平衡陰陽氣血，同時(shí)兼顧水飲、瘀血、痰濁等標(biāo)實(shí)證，活血利水應(yīng)與益氣溫陽，補(bǔ)血養(yǎng)陰等治法同用，臨證多選用黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、益母草、白芍、扁豆、仙茅、淫羊藿、山藥等藥物以扶正培本，則陽氣得以生發(fā)，氣液得以流行，玄府得以宣通。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，60歲，2021年10月13日初診。主訴：間斷胸悶、氣短2年，加重1月?，F(xiàn)病史：2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后尤甚，伴運(yùn)動耐力明顯減低，曾于外院診斷為心包積液，經(jīng)住院治療后癥狀緩解，平素規(guī)律服用“呋塞米、螺內(nèi)酯、沙庫巴曲纈沙坦鈉片”等藥物治療，上述癥狀時(shí)有反復(fù)。近1個(gè)月來，患者因勞累后上述癥狀較前加重，休息后未見明顯緩解?？淘\：患者胸悶喘促陣作，雙下肢水腫（++），畏寒惡風(fēng)，乏力納呆，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔白，脈細(xì)弱。心電圖顯示：竇性心動過速，ST-T段缺血性改變；心臟彩超示：左室射血分?jǐn)?shù)（EF）47%，左房厚度28 mm，左室舒張末厚度36 mm，主動脈硬化，左室舒張功能降低，左心室壁心肌運(yùn)動欠協(xié)調(diào)，心包積液（大量），心包水深約34 mm。既往史：高血壓病史8年，無藥物及食物過敏史。西醫(yī)診斷：心包積液；中醫(yī)診斷：支飲（氣虛水停證），治則：溫陽活血，利水開玄。予葶藶大棗瀉肺湯合五皮飲合麻黃附子細(xì)辛湯加減，處方：葶藶子30 g（包煎），桑白皮30 g，大腹皮10 g，車前子30 g（包煎），茯苓30 g，澤蘭10 g，麩炒白術(shù) 20 g，陳皮15 g，丹參30 g，麻黃9 g，桂枝10 g，麩炒枳殼10 g，大棗6枚，益母草30 g，羌活6 g，水蛭粉3 g（沖服），細(xì)辛2 g。7 劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次服用，用藥14劑后諸癥減輕，后期以培本固元平衡陰陽氣血，調(diào)理臟腑功能為主，經(jīng)調(diào)治后患者胸悶氣喘乏力明顯減輕，雙下肢水腫消退，2個(gè)月后復(fù)查心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)58%，心包腔內(nèi)見未見液性暗區(qū)。

按：心包積液是以玄府密閉、氣化失司、水飲內(nèi)停為基本病機(jī)，屬玄府為病。玄府之病的主要表現(xiàn)形式有開闔通利太過和不及兩類。玄府開闔通利過度，多因陽邪上犯所致，所謂開之過，通有余，表現(xiàn)為氣液的運(yùn)行或神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)亢奮或有余，臨證多見亢奮有余無制，精神興奮，出現(xiàn)喘憋煩躁、多夢口渴，重者癲狂、驚厥或譫語等，且出現(xiàn)于疾病之初；不及多因陰邪或虛所致，氣液流通不足，滲灌乏力或疲憊，精神倦怠，水腫乏力，重者則出現(xiàn)咳逆倚息、嗜睡昏迷等。整體治療當(dāng)從痰飲著手，五臟同調(diào)，氣、血、水共治。本案中氣虛血瘀水停是心包積液發(fā)生的基礎(chǔ)，陽氣虧虛玄府郁閉是其加重的重要因素。治療以溫陽活血，開玄利水為主要治則，臨證以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水，下氣平喘，以迅速緩解癥狀，五皮飲以化氣利水，健脾祛濕，麻黃附子細(xì)辛湯溫陽化氣，開通玄府，托邪外透。方中葶藶子、桑白皮均歸肺經(jīng)，泄肺平喘，利水消腫，二藥合用可迅速清泄上焦水飲；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，清利中焦水濕；五加皮歸肝、腎經(jīng)，溫腎除濕利水；車前子甘微寒，具有利尿滲濕和祛痰的雙重作用；澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)，泄水濕，行痰飲，以消下焦水濕，三焦并治，水道通調(diào)，則水飲可消，麻黃、桂枝，一則發(fā)汗，使玄府瘀滯之水得以開散通利；再則通陽宣散郁結(jié)之陽氣，澤蘭、益母草、丹參活血祛瘀；實(shí)現(xiàn)氣液宣通，使瘀血濁氣去而清氣新血生，進(jìn)一步帶動全身氣血周流，同時(shí)加以羌活、細(xì)辛、水蛭等開通玄府竅道之藥，風(fēng)藥與溫陽、健脾、活血之品，共奏利水開玄之功，則飲瘀得消，水氣自除。

5 結(jié)語

心包積液屬于水濕凝集于心之“痰飲”“心水”范疇，為五臟功能失調(diào)、血水停聚于心包所致，氣化失司、玄府閉阻，氣機(jī)升降出入失常是其基本病機(jī)。加重期重在改善臨床癥狀，隱匿期以延緩病變發(fā)展為治療目的。臨床首當(dāng)辨別陰陽的多寡，時(shí)時(shí)扶陽，適時(shí)消陰，注重陰陽氣血的平衡，通過調(diào)理全身臟腑功能，在陰陽氣血辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上輔以利水消腫，祛除病邪，目的在于增強(qiáng)患者抗病御邪能力，促進(jìn)組織修復(fù)，改善生活能力，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)抗病預(yù)邪能力，從而做到“既病防變、瘥后防復(fù)”的目的，使中醫(yī)藥“辨證論治、整體治療、復(fù)雜干預(yù)、動態(tài)調(diào)整”的防治特色得以體現(xiàn)［16］。此外，在中醫(yī)整體辨證論治和分液論治的基礎(chǔ)上，對于危急重癥，在病因診斷明確的基礎(chǔ)上可選擇局部外科手術(shù)，包括心包穿刺引流，心包開窗引流術(shù)，心包切開錯(cuò)位縫合術(shù)，可快速解除心臟壓塞，緩解患者心悸、胸悶、呼吸困難等心包填塞癥狀，以免危及生命，后期可用中藥調(diào)理善后。對于慢性心包積液可給予中藥調(diào)理治療，若出現(xiàn)縮窄性心包炎則亦需及時(shí)診治。