梁海松 舒從科 盛 東

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是指膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，伴有骨質(zhì)增生及髕骨軟化，使膝關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)骨缺損，以膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、畸形及活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的一種關(guān)節(jié)退行性疾?。?-2］。KOA發(fā)病因素與炎性細(xì)胞因子、年齡衰老、骨質(zhì)疏松、創(chuàng)傷、遺傳、肥胖、激素等有關(guān)［3-4］。膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”等范疇，病情反復(fù)，纏綿難愈，臨床可分為急性發(fā)作期、緩解期及康復(fù)期［5］，其中急性發(fā)作期病情突然加重，疼痛劇烈，功能受限，嚴(yán)重影響患者生活。西醫(yī)治療KOA包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要有功能鍛煉、理療、口服關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)藥物、口服或外用止痛藥物，但都不能治愈或阻止疾病進(jìn)展［6-7］。中醫(yī)治療KOA的療法，如針灸、推拿、熱敷、熏洗、藥物敷貼、中藥外洗、中藥湯劑口服、中成藥口服等，可以緩解膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀［8-9］。但是KOA急性期疼痛劇烈，單一療法往往不能快速奏效，多需采用多種療法的綜合治療，才能獲得滿意的治療效果。

白新文教授系主任中醫(yī)師，重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科學(xué)術(shù)帶頭人，第三批重慶市中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)骨傷科工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。在長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，他總結(jié)而成的中西醫(yī)結(jié)合療法治療KOA的臨床效果顯著，尤其對(duì)于急性發(fā)作期患者，能快速有效緩解疼痛癥狀。筆者在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中收獲良多，現(xiàn)將白新文教授治療KOA急性發(fā)作期患者的臨床經(jīng)驗(yàn)與思想介紹如下。

1 KOA急性發(fā)作期的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

KOA是一種膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變的關(guān)節(jié)疾病。《張氏醫(yī)通》云“膝為筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之”。強(qiáng)調(diào)了膝痹因肝腎虛而遭風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲所致。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”?！吨T病源候論》曰“風(fēng)寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽(yáng)經(jīng)，隨其虛處而停滯，與血相搏，血?dú)庑袆t遲緩，使機(jī)關(guān)弛縱，故風(fēng)痹而復(fù)手足不隨也”。《重訂靈蘭要覽·脅痛》曰“氣與血猶水也，盛則流暢，少則壅滯……所以作痛”。指出了氣血運(yùn)行不暢則致瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)而致痹痛的瘀血理論。白新文教授認(rèn)為KOA主要發(fā)病于中老年人，中老年人天癸將絕或已絕，肝腎不足，肝主筋、腎主骨，肝腎虛則不能濡養(yǎng)筋骨，而膝為“宗筋之聚”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，故容易罹患膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)不利的“膝痹”病。白新文教授認(rèn)為KOA急性發(fā)作期主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為內(nèi)在病因，體虛而遭風(fēng)寒濕等外邪侵襲為外在病因，實(shí)邪阻滯筋脈，氣血經(jīng)脈運(yùn)行不暢，不通則痛。

2 KOA急性發(fā)作期辨證分型及中醫(yī)治療用藥

白新文教授認(rèn)為KOA急性發(fā)作期主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)明顯疼痛，或持續(xù)性疼痛，甚者嚴(yán)重影響患者睡眠，膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，跛行，甚至難以行走。白新文教授根據(jù)風(fēng)寒濕邪致病特點(diǎn)及經(jīng)脈氣血運(yùn)行情況，認(rèn)為急性發(fā)作期主要分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證。KOA急性發(fā)作期主要為實(shí)邪阻滯致氣血經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，以祛除外邪、運(yùn)行氣血、通經(jīng)絡(luò)止痛為治療總則，具體要分型臨證治療。

2.1 氣滯血瘀證 白新文教授認(rèn)為氣滯血瘀證是因?yàn)楹疂窕驖駸岜宰杞?jīng)脈，未能及時(shí)治療，經(jīng)久不愈，氣血運(yùn)行不通暢，久則瘀血痹阻，不通則痛。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部刺痛或脹痛，休息疼痛不能減輕，膝關(guān)節(jié)屈伸不利，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或細(xì)澀，治療以活血化瘀、通絡(luò)止痛為原則。白新文教授治療KOA氣滯血瘀證患者主要采用局部外敷活血膏聯(lián)合膝舒膠囊口服：活血膏局部外敷，每天1次；口服膝舒膠囊，每天3次，每次4粒?；钛酁楸驹涸簝?nèi)制劑，以三棱、莪術(shù)為君，生膽南星、乳香、白芷為臣，以羌活、獨(dú)活、北細(xì)辛、紅花、赤芍為佐，生川烏、生草烏、皂莢、雞血藤為使，諸藥共奏具有袪瘀消痰、舒筋活血、通絡(luò)鎮(zhèn)痛之功。膝舒膠囊為本院院內(nèi)制劑，熟地黃、狗脊為君，黨參、當(dāng)歸為臣，鱉甲、土鱉蟲(chóng)、獨(dú)活、威靈仙為佐，川牛膝為使，諸藥共奏補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)、祛寒濕之功，主要治療膝痹病。

2.2 濕熱痹阻證 白新文教授認(rèn)為濕熱痹阻證是因?yàn)樗伢w陽(yáng)盛或陰虛有熱的患者感受外邪，不能及時(shí)治愈，外邪從陽(yáng)化熱，或者寒濕邪痹阻日久，郁而化熱，熱與濕合，濕熱內(nèi)生、痹阻經(jīng)脈。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，觸之灼熱或有熱感，關(guān)節(jié)屈伸不利，發(fā)熱，口渴不欲飲，或伴小便黃，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，治療以清熱祛濕、通絡(luò)止痛為原則。白新文教授治療濕熱痹阻證患者主要采用膏藥外敷聯(lián)合中藥口服。將黃連膏及岐黃膏按照1∶1混合，膝關(guān)節(jié)局部外敷，每日1次。岐黃膏藥物組成為芙蓉花葉、野菊花、大黃、黃芩、黃柏、梔子、姜黃、重樓等。連膏藥物組成為黃柏、黃連、生地黃、黃蠟等。兩種膏藥合用具有清熱利濕、化瘀通絡(luò)、解毒消腫之功效。四妙散（黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁各15 g），水煎服，每日3次，每日1劑。

2.3 寒濕痹阻證 白新文教授認(rèn)為寒濕痹阻證是因?yàn)榛颊唧w虛，寒濕之邪趁機(jī)侵襲入體，下注關(guān)節(jié)，寒濕痹阻，致局部氣血經(jīng)絡(luò)阻滯不通。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛重著，遇寒痛增，得熱痛減，膝關(guān)節(jié)屈伸不利，腰身沉重疼痛，舌質(zhì)淡，苔白，脈濡緩，治療以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為原則。白新文教授治療寒濕痹阻證患者主要采用中藥熱敷聯(lián)合膝舒膠囊口服?？诜ナ婺z囊，每天3次，每次4粒。把中藥裝進(jìn)布袋用微波爐加熱約2 min，等溫度合適后局部熱敷膝關(guān)節(jié)，每日3次。中藥熱敷方由萊菔子50 g，白芥子50 g，吳茱萸50 g，紫蘇子50 g，粗鹽250 g組成，諸藥共奏散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血之功。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助治療

對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛并考慮為KOA患者，可先行X線片檢查，了解膝關(guān)節(jié)退變的情況，有助于判斷病情的輕重。KOA急性發(fā)作期需要迅速緩解患者疼痛，以使患者能盡快回歸到正常的工作及生活，而中醫(yī)療法輔予西醫(yī)療法能更快緩解疼痛，促進(jìn)康復(fù)。白教授治療KOA急性發(fā)作期最常用的西醫(yī)療法是短期內(nèi)使用非甾體消炎藥物，多為口服依托考昔片，也常用依托芬那酯凝膠外涂，其次是關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液。非甾體消炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2、減少前列腺素的合成，減少粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的遷移和吞噬作用，產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱、消腫等作用，是臨床最常用于控制關(guān)節(jié)炎癥狀的一類藥物［10］。依托考昔片是一種新型的抗炎鎮(zhèn)痛藥物，其抗炎止痛效果與傳統(tǒng)非甾體消炎藥物相同，但胃腸道不良反應(yīng)更小［11］，而且口服起效快、作用時(shí)間久，有助于持久緩解關(guān)節(jié)疼痛，也有利于腫脹及改善功能。依托芬那酯凝膠局部外涂能緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能［12］，尤其適用于伴有胃腸道疾病者。玻璃酸鈉注射液的分子量及黏彈性更接近于正常健康人群的膝關(guān)節(jié)滑液，其在關(guān)節(jié)內(nèi)存留的時(shí)間長(zhǎng)［13-14］，其能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，療效可維持12個(gè)月［15］。

4 疾病預(yù)防

“未必病先防”“既病防變”，白新文教授認(rèn)為不管是否患此病，均應(yīng)該注意調(diào)起居、避風(fēng)寒、暢情志、慎勞作。《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論篇》曰“上古之人……起居有?！誓苄闻c神俱，而盡其終年……今時(shí)之人……起居無(wú)常，故半百而子衰也”。指出了起居在健康調(diào)護(hù)中的重要性?！端貑?wèn)·痹論篇》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。風(fēng)寒濕邪氣侵襲可致痹病，避免與風(fēng)寒濕邪合，則不會(huì)引起痹病。“怒傷肝，悲勝怒……喜傷心，恐勝喜……思傷脾，怒勝思……憂傷肺，喜勝優(yōu)……恐傷腎，思勝恐”，情志可損傷臟腑而致病，又可通過(guò)調(diào)節(jié)情志來(lái)治療該疾病，調(diào)節(jié)情志對(duì)預(yù)防疾病的發(fā)生也非常重要。“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是為五勞所傷”，過(guò)度勞作可耗傷人體氣血精神，可使機(jī)體組織損傷，久則積勞成疾。白新文教授認(rèn)為膝痹患者或健康人群起居應(yīng)該順應(yīng)四時(shí)，避風(fēng)寒，保暖，保持心情舒暢，避免勞累，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘灶A(yù)防KOA的發(fā)生或防止該疾病的加重。

5 典型案例

患某，女性，60歲，2021年5月10日首診。主訴：反復(fù)右膝疼痛1年，加重1周?；颊?年前經(jīng)常行走鍛煉后逐漸出現(xiàn)右膝疼痛乏力，上下樓梯時(shí)癥狀明顯，自行購(gòu)買膏藥貼敷，癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前慢跑后，右膝疼痛明顯加劇，局部刺痛，休息不能緩解，膝關(guān)節(jié)屈伸不利，納眠欠佳，二便調(diào)，舌紫暗，苔薄白，脈沉澀。查體：右膝少許腫脹，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛（+），麥?zhǔn)险?、抽屜試?yàn)及側(cè)方擠壓試驗(yàn)（-），右膝伸屈活動(dòng)度0～100°，右下肢皮膚感覺(jué)正常。2021年5月10日重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院X線片檢查：右膝關(guān)節(jié)輕度退行性病變。西醫(yī)診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹（氣滯血瘀證）。外敷活血膏，每日1劑，7 d；膝舒膠囊口服，每日3次，每次4粒，7 d；依托考昔片口服，每日1次，每次60 mmg，7 d。囑患者右膝注意休息，暢情志，并避免患肢劇烈活動(dòng)，避風(fēng)寒、保暖。2021年5月17日二診，右膝疼痛明顯緩解，但偶有脹痛不適感，上下坡時(shí)右膝酸脹乏力，屈伸明顯好轉(zhuǎn)，舌淡暗，苔薄白，脈澀。繼續(xù)予活血膏外敷及膝舒膠囊口服，共7 d。2021年5月24日三診，患者右膝無(wú)明顯疼痛，偶有脹痛感基本消失，右膝活動(dòng)正常，上下坡時(shí)右膝酸脹乏力明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)予活血膏外敷及膝舒膠囊口服。2周后電話隨訪，右膝無(wú)疼痛，屈伸正常，上下坡時(shí)偶有膝關(guān)節(jié)不適感。

按：本案例患者，女性，60歲，天癸絕，肝腎虛、筋骨不堅(jiān)，又因久行傷筋骨，導(dǎo)致膝痹，此為本。后因慢跑后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷致局部氣血不通，致使膝關(guān)節(jié)疼痛急性發(fā)作，此為標(biāo)。中醫(yī)治療疾病，急則治其標(biāo)，緩則治其本，或標(biāo)本兼治。患者膝關(guān)節(jié)刺痛，休息不能緩解，舌暗，苔白，脈澀，辨證為氣滯血瘀證，以活血化瘀、通絡(luò)止痛為治療原則?；钛嗑哂行狆鱿?、舒筋活血、通絡(luò)鎮(zhèn)痛之功，常用于治療瘀血痹阻之膝痹；膝舒膠囊具有補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)、祛寒濕之功，臨床上常用于治療膝關(guān)節(jié)疼痛、堅(jiān)硬、屈伸不利之膝痹病。外敷活血膏，同時(shí)口服膝舒膠囊，不僅可以活血化瘀、通絡(luò)止痛以治標(biāo)，同時(shí)兼補(bǔ)肝腎以治本，再予依托考昔片抗炎鎮(zhèn)痛，能快速緩解疼痛及恢復(fù)功能。

6 總 結(jié)

白新文教授認(rèn)為治療KOA急性發(fā)作期，單一療法治療效果可能欠佳，往往需要多療法結(jié)合，而采用中西結(jié)合綜合療法治療效果更佳。中醫(yī)治療KOA急性發(fā)作期患者首先要辨證分型，根據(jù)證型而用藥，急則治標(biāo)，建議藥物外用同時(shí)聯(lián)合藥物口服，西醫(yī)首選口服非甾體消炎藥以迅速止痛，也可外用非甾體消炎藥，其次是關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液。急性發(fā)作期癥狀緩解后，仍需要注意情志調(diào)節(jié)，防寒保暖，避免劇烈活動(dòng)，避免勞累，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)股四頭肌的功能鍛煉。