儀榮榮 牛金寧 徐斗富 李曉敏 康 靜 指導(dǎo) 張永康

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

普濟消毒飲對外科感染性疾病療效顯著，在《東垣試效方》［1］和《醫(yī)方集解》［2］均有記載，主治風(fēng)熱疫毒之邪壅滯于上焦，郁于少陽、陽明二經(jīng)，發(fā)于頭面的大頭瘟病，具有清熱解毒、疏風(fēng)散邪之功效，在治療瘡瘍方面，作用獨特。臨床常將本方用于痄腮、發(fā)頤等頭面熱毒疾病。

張永康，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，第2批全國名老中醫(yī)藥專家原明忠學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。張教授基于此方治療口腔頜面間隙感染，屢試屢驗；其善用整體思維，在“消托補”三法并舉基礎(chǔ)上，擅從病因病機入手，明辨標(biāo)本虛實，對于疾病輕重分類治療，辨證用藥，慎用苦寒，如口腔頜面間隙感染，雖感受“火熱毒邪”引起，實為經(jīng)脈阻塞，氣血凝滯而致，乃因瘀致病，故當(dāng)重活血化瘀貫穿疾病治療始終；而對于病情反復(fù)，飲食不節(jié)又致發(fā)病者，其瘀雖加重病情，但實乃因病致瘀，故治療當(dāng)原發(fā)病因入手，以重清熱解毒為主，稍佐以活血化瘀。余有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)介紹張教授運用普濟消毒飲治療口腔頜面間隙感染辨證思路及立方遣藥等經(jīng)驗如下，以期為外科感染疾病的治療提供借鑒。

1 中西醫(yī)對于口腔頜面間隙感染的認(rèn)識

1.1 西醫(yī)病因病理 口腔頜面部間隙感染是頜面部和口咽區(qū)潛在間隙的化膿性炎癥疾?。?］，是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織腫大化膿性炎癥的總稱［4］，疾病發(fā)展迅速，多為厭氧菌和需氧菌引起的混合感染，主要表現(xiàn)為急性的炎癥反應(yīng)，以紅、腫、熱、痛和功能障礙為主；又因受侵襲組織質(zhì)地較疏松，病菌釋放毒性強的溶血素、鏈激酶等，使病變不易局限，若未及時治療，則會使感染擴散，發(fā)展為彌散性蜂窩織炎或膿腫，最終形成重癥感染并產(chǎn)生敗血癥或縱隔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡［5-6］。臨床常用抗菌藥物治療或支持治療，輔助激素抗感染增強機體抵抗力，若伴有化膿則切開感染部位進行引流，引流的好壞亦影響著疾病發(fā)展，而且長期抗生素亦產(chǎn)生耐藥性。

1.2 中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學(xué)稱口腔頜面部間隙感染為“牙齒癰”“面癰”“頸癰”等，將口腔頜面間隙感染歸屬外科“瘡瘍”范圍，感染大都由“火毒”引起，屬陽證、熱證，其毒來自外界風(fēng)濕熱，或內(nèi)生于脾胃濕熱，因火毒塞滯上攻頭面致紅腫癥狀，甚至出現(xiàn)張口受限、吞咽或呼吸困難?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧盃I氣不從……乃生癰腫”，此言癰腫是由于內(nèi)外邪毒互結(jié)，致使?fàn)I衛(wèi)不和，脈絡(luò)阻隔，氣血凝滯而成；《醫(yī)宗金鑒》亦言“癰疽原是……氣血凝”，故臨床治療常以清熱解毒、消腫散結(jié)、疏風(fēng)止痛為主。張教授謹(jǐn)守病機，對于外感風(fēng)濕熱毒邪者，用普濟消毒飲加減治療以清熱解毒、疏風(fēng)散邪，而對于內(nèi)生脾胃濕熱者，用涼膈散合五味消毒飲加減治療以清熱解毒、瀉火通便、清上泄下。

2 臨證思維

2.1 急性熱病莫心急，輕重之別仔細(xì)辨 張教授治病注重輕重緩急、子母關(guān)系、傳變異同，從而精準(zhǔn)施藥，避免矯枉過正，過于損傷機體。如急性熱病尤其是顏面部熱病，其治療雖多用辛涼解表、清熱解毒之品，但苦寒之藥用藥有別：其頭面急性熱病輕證，多熱勢不高，癥狀輕，多無傳變，治以辛涼解表為主，臨床常用代表方劑如銀翹散、桑菊飲等，或普濟消毒飲去苦寒之芩連，多加以辛涼清揚之品如金銀花、薄荷、桔梗、蔓荊子等；而頭面急性熱病重證，多起病急，熱勢高，癥狀重，易傳變，治以辛涼解表與清熱解毒合用，體現(xiàn)辛涼與苦寒合用之意，代表方如普濟消毒飲等。蓋因溫病初起，頭面急性熱病輕證邪熱多由口鼻肌腠而入，侵襲肺衛(wèi)，邪熱不盛，正氣未衰，正邪相爭之際，邪熱未傳變?nèi)肜铮视盟幰巳≥p清，體現(xiàn)“治上焦如羽，非輕不舉”的治則，崔儒濤［7］認(rèn)為此法符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“在上者輕而揚之”原則。張教授亦在治上焦病，特別是衛(wèi)分證時，不主張用苦寒藥物，蓋苦寒之品，微苦則降，過苦反過病所，徒傷未受邪之地而過度傷正，認(rèn)為清熱解毒之劑多苦寒藥物敗胃，雖“有故無殞亦無殞”，有病則病當(dāng)之，然若過用苦寒或誤用，則會引邪深入，而徒傷無過之地，且苦寒直折，易形成邪遏冰伏之象，而致內(nèi)陷生變，故應(yīng)中病即止，以防損傷后天脾土。如《臨證指南醫(yī)案·肺痹》曰“清邪在上，必用輕清氣藥”［8］。因此，臨床應(yīng)仔細(xì)斟酌，不可濫用苦寒或忌用苦寒，需辨證用藥，有的放矢。

2.2 熱毒虛實與陰陽，立法處方參辨證 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》講“癰疽原是火毒生”，雖外癥所現(xiàn)之證候均以火毒為患，但其辨證亦有陰陽虛實，若邪實正盛，正邪相爭者為實證、陽證、順證；邪盛正虛，正退邪進者為虛證、陰證、逆證。陽毒大多實熱之證，以局部紅腫熱痛伴身熱頭痛、發(fā)熱惡寒、尿赤便秘及舌紅苔黃等全身癥狀，發(fā)病急驟而危重，呈急、危、疑難之象，以清熱解毒為大法，輔以活血化瘀，托毒排膿。如治療顏面丹毒時，張教授認(rèn)為此病雖然由風(fēng)熱外襲，火邪入里，血分有熱郁于肌膚所致，但外感風(fēng)熱毒邪已入營血，若單純用疏風(fēng)散熱之品，反而會適得其反，使火熱毒邪內(nèi)陷，病情危篤，故應(yīng)以清熱解毒、托毒排膿為重，以普濟消毒飲加味治療之，并善用金銀花敗毒而不傷正，去火亦不耗陰。正如朱仁康老先生［9］治療風(fēng)熱型皮膚病或以大劑量清瘟敗毒飲加減。當(dāng)有毒火攻心、熱閉心包者，張教授亦根據(jù)脈象虛實配伍安宮牛黃丸以人參湯或金銀花、薄荷湯下之。陰毒則多為虛熱之象，勢緩而漸，多為情志內(nèi)傷，五志過極化火而致火毒內(nèi)生，日久灼傷津液，陰液耗傷，虛火亢旺而成陰虛火旺證，雖局部表現(xiàn)亦有紅腫熱痛，但往往伴隨口咽干燥、兩顴潮紅、反復(fù)口腔潰瘍、尿赤便秘及舌紅少津等表現(xiàn)，病情多纏綿，治以滋陰降火，輔以補益氣血之品，以增強機體抵抗力，而慎純用苦寒治之。張教授常以黃連阿膠湯、六味地黃湯等來滋陰降火，引龍入海，后期膿腫破潰邪正俱虛，再據(jù)患者體質(zhì)辨證施治，輔以歸脾湯、補中益氣湯加味以善其功。

2.3 清法為主解熱毒，通法配合暢氣機 熱毒不外乎火郁也，熱以當(dāng)清，郁乃固透，正虛者兼以輔正。朱丹溪曰“氣有余便是火”，氣以順為貴，以郁為失。人體貴在陰陽升降出入，陽升陰降是人體氣運行自然屬性，陰升陽降是人體達(dá)到陰平陽秘的必然運行形式［10］，倘升降失司，氣郁不達(dá)，陽發(fā)不得，日久郁而化火化熱，故治當(dāng)以“發(fā)之”，以輕揚、透達(dá)、升散等方法因勢利導(dǎo)，清其內(nèi)熱，祛以外邪，因此治療熱毒常加理氣、行氣之品，如普濟消毒飲中用桔梗、升麻、柴胡疏散風(fēng)熱、引藥上行，使氣分甚至營分之邪氣向外透散，營衛(wèi)通達(dá)而熱解；升降散中用姜黃行氣活血散郁，使熱邪外達(dá)四周。然臨床大多忽略六腑之氣，殊不知六腑之氣通，邪熱亦自消。若用普濟消毒飲清熱解毒、托毒消癰，始終未見病勢明朗，反見腸腑燥實，大便干結(jié)，小便短赤或逆?zhèn)餍陌?，心肝火熱而神昏譫語之征，應(yīng)悟知火熱毒邪已入陽明，故果斷“下之”，用硝黃通腑瀉熱，石膏、竹葉清透氣分余熱而除煩，玄參、麥冬、生地增液潤燥，安宮牛黃丸清心肝之火而開竅，牡丹皮、鉤藤清肝熱而平肝風(fēng)，抓住病機，斷然取下，使火熱毒邪從后陰蕩滌而出，腸腑氣通而火熱毒邪有出路，正氣自復(fù)矣。吳鞠通曰“陽明溫病……大承氣湯主之”。《外科精義療瘡腫權(quán)變通類法》云“蕩滌邪氣，疏通臟腑”，故如在瘡瘍毒熱熾盛之時，若六腑不通、大便秘結(jié)，可用通里法內(nèi)疏黃連湯瀉火清熱、大承氣湯通腑瀉實、大黃牡丹湯通腑散結(jié)。

2.4 活血行氣貫始終，清熱益氣除毒膿 張教授在治療此類熱毒之證時多加以活血化瘀行氣、清熱化痰之品，如加生歸尾、赤芍藥、牡丹皮等涼血活血；山慈菇、皂角刺、穿山甲消癰散結(jié)以助氣血運行，痰熱瘀自消，使癰消于未成之時，同時氣血通暢可遏制過用寒涼之藥因苦寒直折，血脈瘀滯而造成邪遏冰伏之虞，再輔以托毒之法，補虛托毒，軟堅透膿，使癰瘍潰破，膿毒外泄，防止傳變，從而使熱毒去疾病愈。若辨證準(zhǔn)確，可不拘一格而用，但在使用時也應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)，避免損傷正氣，而致邪毒內(nèi)陷，侵襲臟腑。張教授認(rèn)為中醫(yī)外科之托法是輔助正氣，托毒外出，防止毒邪擴散與內(nèi)陷的重要治療法則，其適用于毒盛肉腐，瘡口欲破不能或正氣虧虛無力托毒外出之象，同時辨證論治分為補托（正虛毒盛）與透托（毒盛正實）兩法，普濟消毒飲合透膿散加味為張教授清熱益氣托毒透膿的常用方，同時用適量麻黃起到邪留太陽使邪從汗而解之意。另外扶正時，陰虛火旺宜養(yǎng)陰清熱，氣血兩虛則補氣養(yǎng)血，陽氣虛浮脫則回陽救逆。同時，內(nèi)托法可使膿腫輕者消散，重者自潰及一些膿腫部位較深者，可移深就淺，促進早日成熟破潰。黃芪乃瘡家圣藥，生用益氣托毒，鼓動血行［11］，尤其是久病正氣虧虛，氣血耗傷及日久膿成不潰或者潰后久不收口，難以愈合者，張教授經(jīng)常配伍生黃芪，輔以當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺直達(dá)病所，軟堅潰膿，促進恢復(fù)。朱仁康［12］老先生認(rèn)為：穿山甲、皂角刺兩藥，具有消、托作用，用于輕者能消，消之不可則托，促其自潰排膿。臨床中我們要辨證使用托法，注意使用時機，錯用或誤用，均會使毒邪滋長，變證叢生。

2.5 熱毒亦可寒邪處，寒熱錯雜寒溫用 口腔頜面間隙感染臨床雖多從熱毒論治，而多用苦寒之品。然張教授在臨床發(fā)現(xiàn)單用清熱解毒藥物或者輔以活血行氣之品治療此類疾病時，一些患者紅腫熱痛癥狀雖可暫時緩解，但不久即復(fù)發(fā)，病情時輕時重，日久不愈，蓋因清熱解毒之品雖可清熱瀉火，然其藥性苦寒無宣郁開閉之力，反而會使氣機阻滯，陽熱郁閉，使邪無出路而蟄伏待發(fā)，故疾病反復(fù)發(fā)作，久治不愈。故張教授治療此類疾病多寒溫并用，于苦寒之中加以溫?zé)衢_泄之品，使熱邪由里向外透達(dá)，以解陽熱怫郁，邪熱去而正自安?！洞簻厝衷E附方》中說“按此證初起則不可用矣”，即體現(xiàn)了寒溫并用的治療方法，在清熱解毒基礎(chǔ)上又無過用寒涼而致涼遏冰伏之弊。正如張教授［13］治療干咳，認(rèn)為其多為“冰伏”所致，故臨床診療中對于那些單用清熱解毒藥物雖一時可減輕癥狀，但總會反復(fù)發(fā)作，病程日久，纏綿難愈之頭面五官之疾，通常輔助以溫法，寒溫并用，使清中有溫，散而兼化，以普濟消毒飲基礎(chǔ)上加以黃芪、鹿角、淫羊藿溫補陽氣以制上浮之陽，白芷、皂角刺辛溫開泄之力，以溫陽托毒。而對于表邪閉郁較重者，如客寒包火之惡寒重發(fā)熱輕，張教授往往以普濟消毒飲去苦寒之品酌加附子以助溫通托毒之力。正如朱丹溪［14］所說“凡火盛者，不可驟用寒涼藥，必用溫散”，使用溫散藥物，同氣相求，能順?biāo)鞙責(zé)衢_泄之性，使熱邪由里向外透達(dá)，以解陽熱怫郁。同時，對于上焦風(fēng)熱毒盛日久，久病致正氣虧虛之證，張教授在治療后期通常再加以益氣健脾，收斂軟堅之法，以調(diào)理患者體質(zhì)而收其全功，常以歸脾湯加減治療之。

2.6 因勢利導(dǎo)引邪出，內(nèi)外并舉相得益 瘡瘍的外治值得重視，局部切開引流排膿放血作用最為直接，直達(dá)病所，亦為張教授治療重癥口腔頜面間隙感染的特色之處。外治法不僅能直接祛除病灶局部化膿性物質(zhì)，防止內(nèi)陷或走竄，又促進藥物更好吸收，且對后期疾病恢復(fù)亦至關(guān)重要。張教授在使用中藥清熱益氣托毒透膿之時，局部切開引流，使火熱毒邪順勢而下，得路而出，從而使邪去不復(fù)，瘡瘍不發(fā)，故內(nèi)治合以外治，療效顯著而穩(wěn)固，可師可法。正如王國華［15］治療痤瘡經(jīng)驗，局部排膿放血，引邪外出，徹底泄其積熱，根除痤瘡而不復(fù)發(fā)。而引流物的好壞亦決定著疾病的發(fā)展。黃連膏（黃連、當(dāng)歸尾、姜黃、黃柏等）是一種清熱利濕、抗炎抗菌中成藥［16］，廣泛應(yīng)用于中醫(yī)外科感染膿腫切開引流中。口腔頜面部感染乃多種細(xì)菌引起的混合感染，黃連膏亦對其有較好的抑菌效果，能促進化膿性物質(zhì)排出，從而使瘺道消除，傷口愈合。該方法尤其適用于口腔頜面間隙感染重癥、久病正氣虧虛及內(nèi)服效不顯患者，待膿塊漸消，膿液變清則為后期，加用白蘞、參芪之類托毒生肌，并據(jù)體質(zhì)辨證施治予以調(diào)理以收其功。

3 頸癰案

患某，男性，62歲。反復(fù)發(fā)熱及顏面部腫脹疼痛半年加重2 d。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“流行性腮腺炎”，予以抗病毒沖劑、頭孢拉定膠囊等服用，未見好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作且腫痛加重。初診（2011年1月31日）：患者痛苦面容，體溫37.5℃，左側(cè)下唇腫脹，左下頜角外側(cè)頸部腫脹，有波動感，局部焮紅熱痛，質(zhì)軟，壓痛明顯，納可，寐差，小便黃，大便可，舌紅苔白，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：左下唇及頜下間隙感染。中醫(yī)診斷：頸癰（風(fēng)熱毒蘊），此乃外感風(fēng)熱疫毒，郁于少陽經(jīng)脈，循經(jīng)上攻頭面所致，法當(dāng)透衛(wèi)清熱、解毒消腫、托毒透膿。擬東垣普濟消毒飲合透膿散加減：黃芩15 g，黃連10 g，馬勃10 g，玄參15 g，板藍(lán)根15 g，陳皮10g，貫眾10 g，牛蒡子15 g，柴胡10 g，升麻10 g，蒲公英15 g，僵蠶10 g，夏枯草15 g，皂角刺10 g，黃芪15 g，炮甲珠3 g，川芎9 g，當(dāng)歸6 g，白芷6 g，甘草10 g。6劑，1日1劑，水煎服，1次150 mL，早晚分溫服，囑患者忌食辛辣魚蝦之品。另用金黃散外敷腫脹部，每日1次。2 d后電話隨訪（2011年2月1日）：患者自訴服上方1劑，次日熱退，其間左頜面間斷出現(xiàn)腫痛，繼續(xù)服藥后漸消，現(xiàn)左頜面部微腫，無熱痛，舌紅苔薄黃，脈平，二便調(diào)。因敷金黃散過敏，皮膚微癢，故囑患者停敷金黃散，繼服剩余4劑，近1月忌食辛辣魚蝦之品。1周后患者病情反復(fù)，由家屬攙扶來就診（2011年2月9日）：訴服用4劑后發(fā)熱、腫脹、疼痛基本消失，自感恢復(fù)良好，故剩余2劑未服用，后又食用辛辣海鮮之品致病情反復(fù)并加重，頦下癥：左側(cè)頜下彌漫性焮紅腫痛，張口困難，局部皮膚灼熱潰爛，滲出黏性黃水，量大如水滴下，無發(fā)熱。血常規(guī)：WBC 9.5×109/L，N 70.5%，L 27.5%，M 2%。小便黃，大便干結(jié)，2 d未解，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。張永康教授認(rèn)為：此乃余邪未盡，復(fù)進食辛辣，致邪熱復(fù)熾，濕熱毒壅滯于少陽、陽明經(jīng)脈所致，法當(dāng)清熱解毒、消腫散結(jié)、瀉下通便，擬東垣普濟消毒飲合涼膈散加減：黃芩15 g，黃連10 g，馬勃10 g，玄參15 g，陳皮10 g，板藍(lán)根15 g，牛蒡子15 g，柴胡10 g，升麻12 g，蒲公英 15 g，僵蠶10 g，夏枯草15 g，皂角刺10 g，大黃10 g，芒硝6 g（沖服），梔子10 g，連翹20 g，薄荷6 g（后下），薏苡仁20 g，甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服。另：局部皮膚用硼酸液外敷，爐甘石洗劑外搽，1日1次。服上方3劑后，患者面部及頜下腫脹消退大半，疼痛消失，亦無壓痛，局部皮膚少量黃色滲液，結(jié)大片黃痂，微癢，已能張口，舌紅苔白，二便可，脈滑。繼服上方加減而愈。

按：《溫病條辨》曰“溫毒……普濟消毒飲去柴胡、升麻主之”，此病雖和口腔頜面間隙感染疾病有別，但其基本病機均為火熱毒邪上攻頭面所致，基本治則亦為疏風(fēng)清熱、解毒消癰，故張教授基于“異病同治”理論，同方異治，采用普濟消毒飲加減治療，效甚。本案患者初期主癥為左唇及左下頜外側(cè)頸部焮紅脹痛伴發(fā)熱，此乃外感風(fēng)熱毒邪，郁于少陽經(jīng)脈，循經(jīng)上攻頭面所致，法當(dāng)疏風(fēng)清熱、解毒消腫、托毒透膿，并以活血化瘀來貫穿疾病治療始終，故擬東垣普濟消毒飲合透膿散加減治療之，服藥后邪熱已去十之六七，此即“爐煙雖息，灰中有火也”，本繼清余熱即可痊愈，無奈病家不遵醫(yī)囑暴食辛辣海鮮之品，使邪熱復(fù)熾，病情加重，此時務(wù)必重用清熱解毒方能奏效，故擬東垣普濟消毒飲合涼膈散加減。本案以普濟消毒飲為基礎(chǔ)方，清疏并用，升降共投，共奏清熱解毒、疏風(fēng)散邪之功，使郁伏于內(nèi)之火得以透達(dá)發(fā)越，則無邪氣郁遏之弊，而有清熱解毒之功，使升降復(fù)常、氣行郁解，三焦得暢，則上下分消，邪氣自去。同時配伍透膿散，補益氣血，托毒透膿，促進毒膿消散，癰瘍愈合。張教授認(rèn)為毒熱日久不除，必傳變?nèi)肜铮茻幰?，恐生變證，須重用苦寒之品并給火熱毒邪以出路，切勿閉門留寇，迫使邪毒亂竄而損傷未受邪之地使病情加重。故患者病情復(fù)發(fā)再次就診時，在辨證論治基礎(chǔ)上果斷重用清熱解毒之品，同時給邪以出口，使邪熱去而病自安。

4 結(jié) 語

普濟消毒飲為治“大頭天行”良劑，乃感受風(fēng)熱疫毒，壅于上焦，攻沖頭面所致，具有傳染性。現(xiàn)代藥理研究證實本方具有清熱解毒、抗病毒、抗菌作用，尤其對多種細(xì)菌，特別是耐藥性細(xì)菌具有較強的抑制作用［17-18］。近年外感急性熱病呈逐年上升趨勢，針對這些疾病，西醫(yī)除了使用抗生素、激素及手術(shù)外常常束手無策，然而抗生素對于某些發(fā)熱性疾病的效果甚微，而中醫(yī)學(xué)對于外感急性熱病的治療有悠久歷史，亦對其有著豐富的傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論支撐，但這需要我們中醫(yī)藥人士不斷地去繼承、發(fā)展、創(chuàng)新。張東垣創(chuàng)以“輕清揚之”之法來治療風(fēng)熱上攻頭面之大頭瘟經(jīng)典名方，張教授亦基于此方此法，不局限于治療痄腮，再以“消”“托”“補”三法并用拓展了臨床應(yīng)用范圍，并堅持中醫(yī)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，內(nèi)外并治，以達(dá)到治愈目的。