李忠肇 張 增 郭麗榮 邢士新，2△

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原 030000）

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由外傷或慢性勞損導致的滑膜無菌性炎癥，患者可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、活動不利，病情反復，病情進展后期可見膝關(guān)節(jié)滑膜粘連、畸形甚至功能喪失［1］。因此臨床急需尋找一種綠色、安全、快捷的治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的有效方法。本次討論的慢性勞損導致的單純性膝關(guān)節(jié)滑膜炎往往可以急性發(fā)作，造成患者諸多不便。筆者根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中巨刺、繆刺理論從肘論治膝關(guān)節(jié)滑膜炎（勞損型），臨床中每每獲得良效，現(xiàn)將該療法介紹如下。

1 膝關(guān)節(jié)滑膜炎的中西醫(yī)認識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對膝關(guān)節(jié)滑膜炎的認識 膝關(guān)節(jié)的髕上囊被滑膜覆蓋，使其存在較大潛在腔隙，使得膝關(guān)節(jié)成為滑膜組織最多、面積最大的關(guān)節(jié)，同樣也成為滑膜炎最常見的發(fā)病部位。廣義上的滑膜炎指任何原因引起的滑膜炎癥改變，而沒有特異性病因的滑膜炎癥屬于狹義型滑膜炎。膝關(guān)節(jié)滑膜炎包括兩類：Ⅰ型，常見于患有膝骨關(guān)節(jié)炎的老年人，多與膝關(guān)節(jié)軟骨退變與骨質(zhì)產(chǎn)生的病理改變有關(guān)；Ⅱ型，多見于急性創(chuàng)傷和慢性損傷的青年人，且創(chuàng)傷性滑膜炎常合并半月板損傷、交叉韌或側(cè)副韌帶損傷［2］。患者膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹感，多數(shù)患者有膝關(guān)節(jié)疼痛，但疼痛程度與腫脹及炎癥程度可能并不呈正相關(guān)；還可伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限；病程長者可因患膝失用性萎縮出現(xiàn)下肢無力癥狀［3］。體格檢查可見患膝局部皮溫升高、關(guān)節(jié)周圍壓痛、浮髕試驗陽性、屈伸活動度丟失、病程長久者出現(xiàn)患膝屈曲畸形、股四頭肌萎縮等病理改變。滑膜炎若積液日久，會造成滑膜下層侵蝕受損，滑膜及結(jié)締組織增生肥厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)清除功能也會隨之下降，纖維蛋白滲出增多，形成滑膜層細胞增生，導致關(guān)節(jié)囊纖維化，發(fā)生粘連，最終使得關(guān)節(jié)間隙變窄。從而進一步加重了膝關(guān)節(jié)的病變，影響了患者愈后。

1.2 中醫(yī)學對膝關(guān)節(jié)滑膜炎的認識 本病歸屬中醫(yī)學“膝骨縫筋傷”“著痹”“筋傷”“痹證”“鶴膝風”等范疇，該病多因外傷或者勞損致使瘀血等邪氣停滯于關(guān)節(jié)，致局部血行受困、經(jīng)脈痹阻導致患處不通則痛，病機：瘀阻脈絡，不通則痛，中醫(yī)治法當祛瘀活絡、通經(jīng)止痛。譚志韻等［4］觀察加味身痛逐瘀湯治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的療效，對照組為積液抽吸、患肢制動、鍛煉股四頭肌等常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)給予加味身痛逐瘀湯治療，亦是取其活血化瘀、通絡止痛之意，結(jié)果觀察組的總有效率為98.15%，明顯高于對照組的90.74%，3個月后隨訪結(jié)果，觀察組復發(fā)率為7.41%，明顯低于對照組16.67%；可見本病活血化瘀治療的有效性。傳統(tǒng)治療方式［5］往往選擇甾體與非甾體抗炎藥，但是其在發(fā)揮止痛、抗炎作用的同時，也容易帶來一定的副作用，另外還有關(guān)節(jié)穿刺、藥物注射、理療、中藥內(nèi)服等，但長期來看療效不佳。針刺作為治療疼痛的手段，往往具有起效快、副作用少的特點；現(xiàn)代眾多學者通過大量臨床觀察一致認為針灸具有顯著的鎮(zhèn)痛效用［6-8］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出繆刺之名：《靈樞·終始》云“凡刺之法，必察其形氣……必為繆刺之”。巨刺則首次出現(xiàn)于《靈樞·官針》，其言“凡刺有九，以應九變……八曰巨刺，巨刺者左取右，右取左”。簡言之，巨刺［9］是“左取右，右取左”通過刺經(jīng)能夠治療經(jīng)脈病變的方法。筆者受到《素問·調(diào)經(jīng)論》之“身形有痛……痛在于左，而右脈病者，則巨刺之”“邪客于經(jīng)……必巨刺之，必中其經(jīng)，非絡脈也”等中醫(yī)針灸經(jīng)典的啟發(fā)，創(chuàng)立了從肘關(guān)節(jié)論治急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎（勞損型）的方法。一項基于中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)挖掘表明繆刺法多用于治療肌肉骨骼系統(tǒng)、扭傷類及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?0］。在針刺同時配合活動患側(cè)關(guān)節(jié)，同樣有相關(guān)研究認為［11］，針刺配合運動可以達到提高肌肉張力、舒展肌肉痙攣、改善周圍血液及淋巴液的回流，達到促進患處水腫吸收和瘀血消散的作用?？傮w上通過針刺治療可以起到舒筋通絡、化瘀止痛的效果，且不受中藥煎煮的限制，治療效果快速；隨時隨地可以治療，能夠快速為患者解決痛苦；且費用低。

2 辨證取穴

首先定位患者疼痛部位，做上標記（過膝關(guān)節(jié)的經(jīng)絡包括：足三陰和足三陽，其中與膝關(guān)節(jié)滑膜關(guān)系密切的是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)；但是由于受到肌肉張力、下肢力線、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，治療時足三陰、足三陽經(jīng)的穴位均可以選?。?；觀察疼痛點經(jīng)過的經(jīng)脈（大多數(shù)痛點在經(jīng)絡循行線上）；下病上取、對側(cè)取穴、手足同名經(jīng)取穴：膝部疼痛在對側(cè)肘關(guān)節(jié)對應點取穴（例如膝部痛點在犢鼻穴附近，該穴屬于足陽明胃經(jīng)；取穴時選擇肘關(guān)節(jié)手陽明大腸經(jīng)循行線上的穴位，對應在曲池穴附近的壓痛點上）。功能活動：針刺入穴后捻轉(zhuǎn)針柄，增加刺激強度并囑患者活動患處，囑患者行患肢膝關(guān)節(jié)的屈伸運動，必要時可囑患者帶針作正常行走，以求在患者功能位增加治療效果。

3 典型案例

病例1，患者，女性，57歲。首診時間：2021年7月14日。主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛不適30 min?；颊咴V30 min前突感右膝關(guān)節(jié)疼痛不適，行走時疼痛加重，休息時不能緩解。患者既往無膝關(guān)節(jié)損傷史。查體：患膝輕微腫脹；局部皮溫略高；膝關(guān)節(jié)廣泛壓痛尤以外側(cè)尤甚，浮髕試驗（-）、內(nèi)外抽屜試驗（-）。右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片：右膝骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)核磁：右膝關(guān)節(jié)退行性變；右膝關(guān)節(jié)少量積液，考慮滑膜炎。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)滑膜炎、右膝關(guān)節(jié)退行性變、右膝關(guān)節(jié)積液。中醫(yī)診斷：著痹瘀血阻滯。治法：舒筋活血、通絡止痛。治療：首先找出患者主要痛點為右膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外膝眼、右膝關(guān)節(jié)腘窩上部，并給予標記；察看痛點處循行經(jīng)絡為：足陽明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)。對應取穴：在左肘關(guān)節(jié)同名經(jīng)即手陽明大腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)對應部位取穴：分別在曲池穴上部、尺澤穴上部、小海穴上部（在穴位附近尋找明顯壓痛點）；醒針時囑患者配合活動患側(cè)膝關(guān)節(jié)，并行膝關(guān)節(jié)屈伸運動，患者可以耐受后囑患者帶針行走；該患者于門診外行走5 min后自覺疼痛大減，已不影響正常行走。第5天再次遇到患者已經(jīng)能快步行走，可以正常生活與工作。及時告知患者通過股四頭肌等長收縮如勾腳、仰臥抬腿方法加強股四頭肌的鍛煉。

病例2，患者，女性，32歲。首診時間2021年10月19日。主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛不適伴左下肢跛行4 h?；颊咴V因近日工作勞累致4 h前出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛不適，伴左下肢跛行。患者否認既往膝關(guān)節(jié)損傷史。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫升高，關(guān)節(jié)廣泛壓痛，內(nèi)側(cè)壓痛明顯；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有輕微波動感；浮髕試驗（±）、內(nèi)外側(cè)抽屜試驗（-）。關(guān)節(jié)液檢查為淡黃色液體，表面無脂肪滴。左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位示：左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常。體表彩超示：左膝關(guān)節(jié)少量積液，膝關(guān)節(jié)滑膜炎可能。西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)滑膜炎。中醫(yī)診斷：著痹瘀阻脈絡。治法：舒筋活血、化瘀通絡。治療：首先標記主要痛點在左膝關(guān)節(jié)外側(cè)梁丘穴外下方、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)血海穴外下方；查看痛點處循行經(jīng)絡為：足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)；對應取穴；右肘關(guān)節(jié)同名經(jīng)即手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手太陰肺經(jīng)對應部位取穴。分別在曲池穴、曲澤穴、尺澤穴、天井穴附近尋找明顯壓痛點，進行針刺。醒針時囑患者配合活動患側(cè)膝關(guān)節(jié)，并做對患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸動作。針刺2 min后患者即感疼痛稍緩解，囑患者針刺后正常行走；患者對于帶針行走初有顧慮，行走后針刺處未感明顯不適，且膝痛緩解，間歇性跛行已不明顯，經(jīng)過30 min自主行走后，自訴疼痛較前明顯緩解，已能夠正常行走。3 d后患者訴針刺1次后即感腿疾若失，現(xiàn)膝部無恙。同樣告知患者通過勾腳、仰臥抬腿方法加強股四頭肌的鍛煉。

按：病例1為中老年患者，本身患有膝關(guān)節(jié)炎，主要是因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機械性生物化學性刺激，使得膝關(guān)節(jié)繼發(fā)滑膜水腫、滲出和積液等?；颊邿o明顯誘發(fā)因素即突發(fā)滑膜炎，患處疼痛、活動不利；病例2患者年紀較小，無膝關(guān)節(jié)基礎(chǔ)疾病，但是由于勞累原因?qū)е掳Y狀較重，已經(jīng)出現(xiàn)下肢的跛行；共同點為2人皆為急性起病，局部經(jīng)絡阻滯，通過使用巨刺結(jié)合繆刺配合活動患處的方法達到舒經(jīng)通絡、活血止痛的目的，治療效果顯著；尤其避免了服用藥物對肝腎功能影響、中藥煎煮的煩瑣以及時間耗費，且治療效果迅速。治療后加強股四頭肌的力量練習，通過肌肉收縮，增強患肢血液循環(huán)，通利關(guān)節(jié)，并且預防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，從而增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時防止局部軟組織粘連，減少滑膜炎的復發(fā)。

總結(jié)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“凡痹往來，行無常處者，在分肉間痛而刺之，以月死生為數(shù)。用針者，隨氣盛衰，以為痏數(shù)，針過其日數(shù)則脫氣，不及日數(shù)則氣不瀉。左刺右，右刺左，病已止。不已，復刺之如法”。又云“身形有痛，九候莫病，繆刺之”。可見巨、繆刺法治療痹癥歷史悠久”。巨、繆刺理論的現(xiàn)代研究推測［12］，交叉取穴取得療效的機理可能與人體傳導感覺和運動的部分纖維均皆在錐體內(nèi)交叉至對側(cè)，在脊髓內(nèi)交叉上傳至腦干；疼痛感經(jīng)過丘腦傳至大腦皮層，在各級神經(jīng)元對其相關(guān)遞質(zhì)進行調(diào)整，使對側(cè)脊神經(jīng)節(jié)細胞起到興奮或抑制作用有關(guān)。與普通針刺比較［13］，巨刺、繆刺具有激強度大、取穴少的特點；尤其是避開患處取穴避免了對膝關(guān)節(jié)滑膜的二次損傷；同時取穴多在肘膝關(guān)節(jié)處，保證了治療的安全性。某些學者認為［14］巨刺可以利用全身經(jīng)絡系統(tǒng)相互溝通、聯(lián)系原理，刺激健側(cè)經(jīng)絡，而調(diào)動自身正氣，通過患者健側(cè)經(jīng)絡通道間接疏通患側(cè)氣血從而能夠改善患側(cè)肢體經(jīng)絡淤堵不通、調(diào)節(jié)針感、得氣。膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期或早期病理改變表現(xiàn)為滑膜充血及水腫滲出，使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚大量滲液，繼而腔內(nèi)壓力增高，在淋巴回流受阻同時，也造成局部血液循環(huán)和新陳代謝減緩，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛，由于疼痛導致的關(guān)節(jié)的屈伸不利甚至造成跛行。李陽陽等在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎認為取對側(cè)上肢曲澤、合谷兩穴能夠有“平衡針”之意，可以疏通患處氣血［15］。通過肘膝關(guān)節(jié)對刺治療方式將針刺刺激針感傳導與患者主動運動相結(jié)合，尤其是針刺后的患者的主動活動使得膝關(guān)節(jié)可以屈伸，甚至可以恢復自主行走，能夠暢通淋巴與血液循環(huán)機制，同時建立產(chǎn)生與吸收的平衡機制，使關(guān)節(jié)滲液迅速擴散至膝周的肌肉間隙內(nèi)，促進其吸收以達到使積液消散的作用；同時亦可以疏通經(jīng)絡、恢復肌腱韌帶功能和消腫止痛，臨床研究中證實此療效顯著。今后可對該經(jīng)驗進行多中心、大樣本的研究以求更進一步證實巨刺、繆刺結(jié)合療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效的有效性。