郭楠楠 羅建江

（1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于暴露于有毒顆?；驓怏w，引起氣道和/或肺泡異常所導致［1］。預計到2060年每年可能會有超過540萬人死于COPD及其相關疾病［2］，合并癥可進一步增加COPD的致殘率和死亡率［3］。諸合并癥中，心律失常的患病率居于前5位［4］，一項系統(tǒng)回顧發(fā)現，COPD合并心律失常的患病率可達13%，其中房性心律失常是最為常見的一種［5］。房性心律失常不僅降低了COPD患者的生活質量，而且與也影響著COPD的預后［6-8］。

1 COPD合并房性心律失常的西醫(yī)治療

1.1 西醫(yī)治療概況 目前西醫(yī)治療房性心律失常的方法有西藥治療和導管消融［9］。在西藥治療方面，根據心功能的不同相關指南［10-11］推薦的藥物有β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。β受體阻滯劑為Ⅱ類抗心律失常藥物，長期以來是治療心律失常的一線用藥，重度COPD患者部分合并有肺心病，右心功能差，且合并房性心律失常時，若心率過快，可使舒張期縮短，致使左心充盈量減少，從而出現左心衰竭，故β受體阻滯劑為這類患者的首選治療。β受體阻滯劑目前有3代，根據其藥理學特性，對于重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常患者優(yōu)先選擇第2代（心臟選擇性β1受體阻滯劑），雖為“心臟選擇性”，但實際對于心臟β1受體的選擇性僅為20倍［12］，在低劑量時阻斷β1受體，隨著使用劑量的增加，β1受體選擇性也會降低，從而阻斷β2受體［13］，降低FEV1，引起通氣量下降，誘發(fā)支氣管痙攣，導致肺功能惡化，這種藥理學特性在重度COPD患者中表現得尤為明顯，故β1受體阻滯劑在重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常患者的使用中一直是一個頗具爭議的話題。鈣通道阻滯劑為Ⅳ類抗心律失常藥物，因其具有負性肌力作用，故對于心功能正常的患者尤為適宜。而Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物因其本身具有的副作用，故均不建議長期口服。導管消融適用于癥狀明顯的房速、房撲、房顫等患者，因系有創(chuàng)操作，且醫(yī)療費用高，故患者的接受度不高。

1.2 β受體阻滯劑在COPD合并房性心律失常患者中的應用現狀 由于擔心β受體阻滯劑引起支氣管痙攣導致肺功能惡化，臨床上這類患者往往β受體阻滯劑使用比例和劑量偏低，使得房性心律失常難以控制，而加大劑量又擔心誘發(fā)支氣管痙攣，因此現代醫(yī)學不能有效地改善患者的臨床癥狀及減少心律失常的發(fā)生。亞洲的一項心衰隊列研究發(fā)現COPD合并心血管疾病患者β受體阻滯劑使用率普遍偏低［14］。一項大規(guī)模人群研究結果［15］表明，服用心臟選擇性β受體阻滯劑可使FEV1降低118 mL，停服β受體阻滯劑后FEV1較前增加，這表明，β受體阻滯劑可以降低COPD患者的FEV1。Hawkins等［16］對中、重度COPD合并心血管疾病患者服用比索洛爾進行了研究，發(fā)現70%的患者服用比索洛爾后FEV1降低。Rutten等［17］指出，COPD患者服用β1受體阻滯劑后死亡率有所提高。盡管近年來有部分研究結果顯示β受體阻滯劑的使用并未引起CVD合并重度COPD患者肺功能惡化［18］，但這些研究均以觀察性研究為主，缺乏大樣本、多中心的臨床對照試驗，因此對于重度COPD合并房性心律失?；颊撸x擇性β1受體阻滯劑長期治療的安全性尚缺乏證據支持。

當重度COPD穩(wěn)定期遇上房性心律失常，臨床上基于安全性考慮，多從低劑量β1受體阻滯劑開始［19］，逐漸加量，使用過程中嚴密監(jiān)測肺功能指標，一旦發(fā)現呼吸道阻塞，立即停藥，但重度COPD穩(wěn)定期患者多為高齡、多種慢性病合并癥患者，病情較重，定期呼吸功能監(jiān)測實施難度大，這使得β1受體阻滯劑增減量時機難以把握，房性心律失常難以控制，增加了這類患者的住院率和病死率。因此，積極探討一種安全有效的中西醫(yī)結合治療方案用于這類患者，從而控制癥狀、改善生活質量，具有重要意義。

2 COPD合并心律失常的中醫(yī)治療

2.1 COPD合并房性心律失常證候演變特點 COPD合并房性心律失常，屬中醫(yī)學“肺脹”“肺痿”“心悸”范疇。重度COPD合并房性心律失常時，以肺、心為主要病位，涉及腎，心肺同居上焦，肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降、主治節(jié)，輔心行血。若肺氣虛，則肺失宣降，可影響心主血脈的功能，出現心律失常，以心悸、胸悶為主要癥狀。但肺為腎之母，肺虛日久、久必及腎，影響腎主水、納氣的職能，故出現肺心腎同病。由于本病反復發(fā)作，遷延失治，病久由肺及腎，耗氣傷陰，終致肺腎氣陰兩虛。

2.2 COPD合并房性心律失常的中醫(yī)藥治療概況 通過檢索文獻發(fā)現，中醫(yī)藥在治療重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常而心悸癥狀明顯者，多從“心悸”論治，在治療過程中強調整體觀念、辨證論治，通過調整氣血陰陽平衡、扶正祛邪、治病求本而達到治療疾病的目的。目前中醫(yī)藥治療多采用中西醫(yī)結合的治療方案，通過優(yōu)勢互補，從而減少西藥的使用劑量，降低不良反應，讓治療效果最佳［20］，且有證據顯示，在西醫(yī)治療的基礎之上，加用中醫(yī)湯劑治療，可明顯提高該病的臨床療效［21-23］。

3 優(yōu)化的中西醫(yī)結合治療方案具有療效性及安全性

3.1 炙甘草湯臨床應用和配伍解析 炙甘草湯又稱復脈湯，源自《傷寒論》“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。目前已廣泛應用于治療各型心律失常，其療效顯著，甚至優(yōu)于部分抗心律失常西藥如美托洛爾、胺碘酮、美西律等［24］，但炙甘草湯的作用又不僅限于此，《外臺秘要》載有炙甘草湯“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”，其經典癥狀包括心悸，脈結代，咳嗽、咯痰等，臨床上眾醫(yī)家多用其治療心律失常，而未重視其心肺腎同治，對于肺痿的治療作用?！胺勿簟奔捶稳~痿弱不用，是由多種慢性肺部疾病晚期發(fā)展而來。重度COPD后期多合并肺氣腫、肺大泡等肺臟結構和功能明顯改變，應辨病為“肺痿”，可以用炙甘草湯峻補陰陽。

炙甘草湯重用生地黃為君藥，入心、腎二經，可滋腎陰，養(yǎng)心血、益心氣，阿膠滋肺陰以實表，麥冬入心、肺經，養(yǎng)陰生津以潤肺，滋養(yǎng)心陰以安神，甘草、桂枝配伍以辛甘化陽，通心脈而和氣血，以振心陽；生姜溫心陽而通血脈；以人參、大棗益氣健脾，復其運化之功以實肺氣，肺氣實則能充養(yǎng)宗氣，而貫心脈、行氣血，緩解心悸，肺與大腸相表里，方中用麻仁既能養(yǎng)血又可潤腸通便，從而宣暢肺氣，促進氣血津液布散，使諸藥補而不滯。多藥共同作用，通過滋肺、腎之陰，以和調心之氣血陰陽，以滋肺萎，對COPD合并心律失常而癥見陰虛或氣陰兩虛者療效顯著。

3.2 中西醫(yī)結合治療方案的優(yōu)勢在于療效性及安全性 筆者認為中西醫(yī)結合治療方案應成為重度COPD合并房性心律失常治療的一種重要模式，低劑量β1受體阻滯劑聯(lián)合炙甘草湯這一治療方案，結合了現代病理生理學、中國傳統(tǒng)醫(yī)學的優(yōu)勢，既發(fā)揮了中西醫(yī)各自特點，又達到了標本皆治的效果。西藥β1受體阻滯劑在明確重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常的病理基礎上，為患者治療提供客觀依據，但單獨用藥后控制效果不佳，且有誘發(fā)支氣管痙攣的風險，增加了患者的住院率及死亡率。炙甘草湯治療心肺系疾病歷史悠久，治療效果顯著，具有多途徑、多靶點等優(yōu)勢，注重整體調治，通過滋肺腎之陰，以和調心之氣血陰陽，可從多靶點干預心律失常的發(fā)病機制，延緩病情進展，且注重辨證施治，強調個體化治療，對于氣陰兩虛證尤為適宜，在改善臨床癥狀的基礎上，還可調理氣陰兩虛的體質，改善患者長期預后，臨床上多用于治療心律失常、重度COPD氣陰兩虛證。因此在低劑量β1受體阻滯劑治療的基礎上，同時加用炙甘草湯，不僅可以減少β 1受體阻滯劑使用劑量，減少支氣管痙攣的風險，而且還可促進中西醫(yī)藥效同時發(fā)揮，快速改善患者病情，有效縮短患者治療及住院時間，減少住院費用，提高患者的生活質量。

二者聯(lián)合療效明確，安全性高。β1受體阻滯劑通過消除與腎上腺素過度活化所產生的心率加快以及兒茶酚胺引起的早期和延遲后極化誘發(fā)的心律失常，抑制異位心臟起搏自發(fā)性，增加舒張期去極化斜率，進而造成心臟異常自律化，從而減少心律失常的發(fā)生。炙甘草湯則通過影響心肌細胞代謝而起到抗心律失常的作用。崔曉婷［25］通過研究發(fā)現，房顫患者經過炙甘草湯治療后，患者的血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平在有明顯的變化，提示炙甘草湯可通過控制Hcy水平而起到對房顫的治療作用。郭晟［26］研究發(fā)現炙甘草湯通過抑制大鼠心房肌細胞ICa-L、INa通道，從而延長動作電位時程，減慢心率，這可能為炙甘草湯治療房性心律失常的機制。白雪峰等［27］通過觀察發(fā)現炙甘草湯通過調節(jié)NF-κB信號通路，從而改善異丙腎上腺素誘導的大鼠心肌纖維化，減少心律失常的發(fā)生。臨床上采用低劑量酒石酸美托洛爾聯(lián)合炙甘草湯這一中西醫(yī)結合治療方案，往往可以取得很好的療效［28-30］。

4 結 語

重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常，臨床發(fā)病率高，單用西藥效果不佳，且有誘發(fā)支氣管痙攣的風險，是現代醫(yī)學未攻克的難題。低劑量β1受體阻滯劑聯(lián)合炙甘草湯治療重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常氣陰兩虛證，不僅可以改善這類患者的臨床癥狀，提高生活質量，而且不增加COPD急性發(fā)作次數，改善預后，為這類患者提供個體化診治方案。這一優(yōu)化的中西醫(yī)結合治療方案為治療此疾病提供了新思路與新借鑒。隨著中醫(yī)學研究的深入，低劑量β1受體阻滯劑聯(lián)合炙甘草湯的中西醫(yī)結合治療方案會使重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失?；颊哂懈螳@益。今后應加強中醫(yī)對這一疾病的大樣本、多中心試驗研究，建立一套完整的中醫(yī)療效評價體系，對中醫(yī)治療效果進行客觀評價，并延長隨訪時間，觀察中西醫(yī)結合治療重度COPD穩(wěn)定期合并房性心律失常的遠期效果。