謝 輝 郭 亮 吳 笛 冉 丹△

（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010；2.重慶市沙坪壩區(qū)婦幼保健院 重慶 401331）

首屆全國(guó)名中醫(yī)郭劍華主任中醫(yī)師出生于中醫(yī)世家，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專家，從事中醫(yī)臨床治療近六十載，郭主任以“和”的學(xué)術(shù)思想和精髓，提倡治病當(dāng)“以和為圣度”，融匯古今，觸類旁通，將筋傷疾病的病因、病機(jī)及病理變化深入研究。郭主任認(rèn)為筋傷疾病多因“勞損、痰瘀、虛損”所致，而基本病機(jī)就是經(jīng)脈痹阻、“不通則痛，通則不痛”，提出了“筋傷頑疾、病證結(jié)合、法當(dāng)綜合、防治并重”的學(xué)術(shù)思想。郭主任認(rèn)為腰痛病屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”“痹證”的范疇。對(duì)患者的正常工作和生活具有極大影響。

腰痛病，臨床上多以腰肌勞損、腰部扭傷、第三腰椎橫突綜合征、腰背肌筋膜炎等為主［1］，以腰局部單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)的脹痛、酸痛為主癥，可有廣泛壓痛，腰椎活動(dòng)多無(wú)異常；本病的致病因素較多，主要是腰部肌肉及其附著點(diǎn)筋膜或骨膜出現(xiàn)急、慢性損傷性炎癥所致；以運(yùn)動(dòng)后為甚，休息后可減輕，反復(fù)發(fā)作，疼痛可隨氣候變化或勞累損傷程度而變化，一年四季均可發(fā)病。目前，因工作和生活等原因，目前約50%以上的人群會(huì)有腰部疼痛，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。臨床上西醫(yī)多以止痛藥物（非甾體消炎藥為主）和理療為主要手段，不良反應(yīng)和臨床療效均有不確定性；而本病的中醫(yī)治療手段亦較多，推拿治療具有相當(dāng)不錯(cuò)的療效，已被廣大患者所認(rèn)可和接受。郭主任臨床采用推拿手法對(duì)不同腰痛病分型論治，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將郭主任推拿辨證論治腰痛病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·宣明五氣篇》言“五勞所傷……久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋，是謂五勞所傷也”“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在其他篇章還腰痛提出病因以虛、寒、濕為主［2-3］。在《金匱要略》中對(duì)腰痛實(shí)行辨證論治。隋·《諸病源候論》從病因?qū)W上，補(bǔ)充了“墜隋傷腰”“勞損于腎”等各種病因，并將腰痛分成卒腰痛與久腰痛［4］。在《丹溪心法·腰痛》中指出本病病因分“濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積”五類，并強(qiáng)調(diào)了腎虛的重要作用［5］。清代葉桂說(shuō)“勞傷久不復(fù)原為損”，表明腰部因久勞致傷所引起的疼痛，稱之為勞損腰痛。

郭主任根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)“腰痛”的論述，總結(jié)整理前人經(jīng)驗(yàn)，將病因劃分“虛實(shí)”：因感受外邪、外傷、勞損致局部氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通而成“實(shí)證”；或因臟腑、氣血不足，經(jīng)絡(luò)空虛而成“虛證”。本病屬“筋傷”范疇，總的病因病機(jī)是“傷、痹、虛、瘀”四者合而為病，“痹、傷”為外因，“瘀”貫其中，“虛”為根本；他尤為強(qiáng)調(diào)了“腎”在腰痛中的關(guān)鍵位置，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，《諸病源候論》說(shuō)，“腎主于腰，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也”“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛”，認(rèn)為筋傷類疾病發(fā)病的根本病機(jī)是肝腎虧虛，腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪及外傷勞損是發(fā)病的外因。針對(duì)“腰痛病”這一類筋傷疾病的診斷上郭主任強(qiáng)調(diào)了“筋結(jié)”，多為人體氣血瘀滯、皮膚毒素積聚，易在頸、腰、腿等處聚齊而成筋結(jié)，常因思慮過(guò)度、情緒抑郁、夜不能寐及一些外因等造成，長(zhǎng)時(shí)間累積而成。

2 辨證論治

郭劍華主任依據(jù)多年筋傷治療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合腰痛病的臨床癥狀，將其分3型。1）寒濕痹阻型：腰部酸脹疼痛，時(shí)輕時(shí)重，冷痛重著，拘急不舒，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，每遇陰寒雨濕或局部感寒后加劇，痛處喜溫，得熱則減。脈沉遲或沉緊，舌淡苔白稍膩或潤(rùn)。2）氣滯血瘀型：腰脹痛，或痛如錐刺，痛有定處，活動(dòng)或咳嗽時(shí)加重，局部拘急，有僵硬感，日輕夜重，或持續(xù)不解，活動(dòng)不利，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按，面晦唇暗。脈多弦澀或細(xì)數(shù)，舌紅紫有瘀斑。常因外傷及勞損所致。3）肝腎不足型：腰骶酸痛不舒，喜溫喜按，伴腰酸膝軟無(wú)力，頭搖身顫，視物模糊，耳鳴耳聾，自汗，神疲，常反復(fù)發(fā)作。舌白滑或舌紅少津，脈沉細(xì)或弦細(xì)數(shù)。

郭主任言“久病不已窮及腎”，病程日久，耗傷腎氣；腰為腎之府，腎氣虛則腰府失養(yǎng)，則見腰痛而不耐勞力，以“腎虛”為主。并以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為治療總則，治法則根據(jù)辨證的結(jié)果而確定。1）寒濕痹阻型：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。2）氣滯血瘀型：活血行氣，通絡(luò)止痛。3）肝腎不足型：補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。

3 醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)

3.1 辨證取穴 郭主任將經(jīng)絡(luò)同經(jīng)筋理論結(jié)合，選穴以膀胱經(jīng)穴位為主，取腎俞、大腸俞、天樞、京門、委中、關(guān)元、帶脈、腰臀及腹部阿是穴等。隨證加減：寒濕痹阻型加氣海俞、昆侖、腰痛點(diǎn)；氣滯血瘀型加腰俞、氣海俞、絕骨、昆侖；肝腎不足型加志室、太溪；根據(jù)病情可加五樞、維道、足臨泣等穴。郭主任常言要以分清病因，并取前后配穴治療：天樞、大腸俞為大腸募、俞穴，刺之能活血通腑、溝通前后；京門、腎俞為腎之募、俞穴，刺之能補(bǔ)腎強(qiáng)腰。再者，帶脈是奇經(jīng)八脈之一，其“起于季脅，回身一周”，針刺此穴可緩解腰腹部不適；《難經(jīng)·二十九難》言“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中”，五樞、維道均為帶脈穴位，也是解剖學(xué)中幾個(gè)腹肌的附著處，可疏通腰腹部經(jīng)絡(luò)。

3.2 手摸心會(huì) 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》言“手摸心會(huì)，法從手出”。郭主任在診斷上強(qiáng)調(diào)“以痛為腧”，不可單純以患者所述痛處定位，醫(yī)者對(duì)患者進(jìn)行治療前須仔細(xì)查體，尤其是觸診，以了解筋、骨、關(guān)節(jié)的正常形態(tài)及筋傷的部位、性質(zhì)、大小、程度，同癥狀相結(jié)合；本病的查體上不可只著眼于腰背部，對(duì)腹部的檢查也極為重要：各臟腑之氣會(huì)聚于腹，包含經(jīng)絡(luò)通行、氣血充養(yǎng)至腹部?jī)?nèi)外，使得腹部同樣和內(nèi)臟具有一定聯(lián)系。針對(duì)腰部疼痛以觸診尤其重要，觸診應(yīng)避開傷處，應(yīng)由遠(yuǎn)及近，力度由輕到重（以患者可承受為度），主要包含觸寒熱、軟硬、疼痛、脹滿等方面，根據(jù)以上內(nèi)容來(lái)辨證（寒濕、血瘀、虛癥等），這其中疼痛是重點(diǎn)。郭主任從經(jīng)筋角度闡述，腰背部涉及的經(jīng)筋有足太陽(yáng)、足少陰、足陽(yáng)明、足少陽(yáng)等，從循行上這幾條經(jīng)筋同腰部密切聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)脈》“骨為干，筋為剛”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，應(yīng)力點(diǎn)基本在肌肉的起止點(diǎn)（骨骼附著）處，中醫(yī)將其稱為筋結(jié)點(diǎn)。分別從腰背、腹部開始，沿著腰椎、橫突、髂骨、恥骨、肋骨、胸骨等骨面上觸按，比較患者兩側(cè)肌肉手下觸感，可明顯區(qū)別病灶點(diǎn)（筋結(jié)），患者亦會(huì)有刺痛、酸脹不適等異常感覺，通過(guò)此種方法對(duì)觸診所確定的痛處施以手法治療。

3.3 推拿技巧 郭主任強(qiáng)調(diào)推拿治療腰痛等應(yīng)依靠手法，而手法的優(yōu)劣直接關(guān)系到治病的效果，若要提高推拿臨床療效，手法的技巧尤為關(guān)鍵，要求巧而有力，又能深透，能巧妙地運(yùn)用各種手法，做到有的放矢、得心應(yīng)手。推拿治療腰、臀、大腿后側(cè)等肌肉豐厚的部位，郭主任善于采用拇指點(diǎn)按法、肘尖點(diǎn)按法，他認(rèn)為從力學(xué)角度分析，此類手法著力面積小、力量集中、壓強(qiáng)大，巧用指力即可深透到病所，達(dá)到緩解疼痛的目的。有一原因是久坐久站致髂腰肌勞損，髂腰肌的功能是使軀干前屈和骨盆前傾，且其部位較深，僅在腰背部局部推拿無(wú)法直接改善該肌肉損傷狀態(tài)，恢復(fù)該肌肉正常功能。《靈樞·經(jīng)筋》有言，“在外者不能挽，在內(nèi)者不能仰。故陽(yáng)病者，腰反折不能俛，陰病者，不能仰”“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸”。由此故可在腹部施以相應(yīng)深透按揉手法。

3.4 急治遠(yuǎn)端 郭主任亦提出“急性筋傷不治傷，治傷首先治遠(yuǎn)端”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“諸筋者，皆屬于節(jié)”［6］，急性筋傷皆有局部保護(hù)性肌緊張的特征。此時(shí)若在局部進(jìn)行施術(shù)，會(huì)使肌肉更加緊張，氣滯血瘀現(xiàn)象更明顯，腫、痛、功能障礙非但不能解除，反而更甚，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中“使患者不知其苦”之言［7］。腰痛患者雖感疼痛部位在腰上，其病因可由腹部引起，亦可由下肢引起，還可由項(xiàng)背部引起，郭主任強(qiáng)調(diào)腰痛更需辨證論治。

3.5 共振效果 郭主任所使用的綜合推拿手法，要求對(duì)年老體弱患者手法易輕柔，并在施術(shù)過(guò)程中詢問(wèn)患者，以患者舒適為度，《易傳·系辭》所言“剛?cè)嵯嗤贫兓薄Ｖ嗅t(yī)學(xué)中的推拿不同手法均可用于治療腰痛等各種急慢性軟組織損傷，其中又以聯(lián)合法治療效果最佳，推拿治療腰痛等疾病的作用可能與炎性因子（IL-1β、TNF-α、IgM、IgG、IL-6等表達(dá)）的降低有關(guān)［8-9］。郭主任認(rèn)為每一名推拿醫(yī)師不僅要熟悉各種單一手法，還要掌握不同復(fù)合手法，認(rèn)為每種手法可分解成由各種舞蹈動(dòng)作組合而成，在醫(yī)患之間產(chǎn)生出“共振”，從而達(dá)到治病的最佳療效。進(jìn)而郭劍華主任選取的主要手法包括、按、揉、擦、點(diǎn)壓、彈撥及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在臨床上將各種手法有機(jī)融合，其手法要做到“輕而不浮，重而不滯，松而不懈，緊而不僵”，將技巧同力量相結(jié)合，力達(dá)病所，才能讓患者在治療中更有舒適感［10］。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，39歲，職員，患者平素伏案久坐，腰部常有酸脹不適。此次因“用力不慎扭傷致腰痛1 d”于2021年9月17日就診。患者訴在2 d前家中抬重物用力不慎扭傷而致腰部突發(fā)疼痛，尤以左側(cè)腰部持續(xù)性劇痛為主，翻身起臥困難，腰部活動(dòng)受限，屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)痛甚，咳嗽時(shí)疼痛加重，無(wú)明顯腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛及下肢麻木等癥狀。自行在腰部貼敷膏藥后未見明顯緩解，遂就診。查體：一般情況可，腰部肌肉緊張，腰3～5椎棘突及左旁1.0 cm處壓痛（++），左側(cè)腰方肌壓痛（+++），髂嵴前中1/3處壓痛（刺痛）（++），左側(cè)腘窩處壓痛（+），無(wú)明顯放射痛，腰椎向左側(cè)彎，左手扶腰。直腿抬高試驗(yàn)（±），雙下肢無(wú)其他壓痛，舌質(zhì)淡紅邊稍暗，舌下瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。腰椎DR片檢查示：腰椎輕度退行性變，腰椎未見明顯骨折。中醫(yī)診斷：腰痛（筋脈受損，血瘀阻絡(luò)）。西醫(yī)診斷：急性腰部扭傷。治療處方：予以推拿手法治療，取足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)穴為主，取腎俞、氣海俞、腰眼、帶脈、五樞、委中、昆侖及阿是穴，施以點(diǎn)、擦、按、揉、分推手法等松解類手法，委中穴予以點(diǎn)壓、彈撥，20 min，日1次，力量以患者耐受和舒適為度。二診：2021年9月20日，經(jīng)3 d治療后患者腰部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，腰部活動(dòng)及翻身起臥活動(dòng)明顯改善，仍以彎腰時(shí)痛甚，久坐久站后為甚，查體：腰部肌肉放松，腰3～5椎棘突及左旁1.0 cm處壓痛（+），左側(cè)腰方肌壓痛（+），髂嵴前中1/3處壓痛（刺痛）（±），左側(cè)腘窩處壓痛（±），無(wú)明顯放射痛，舌質(zhì)淡紅，舌下有少許瘀點(diǎn)，苔薄白，脈稍弦。治療予推拿手法，取足太陽(yáng)、足少陰經(jīng)穴為主穴：華佗夾脊穴、腎俞、氣海俞、大腸腧、肓俞、四滿、五樞及阿是穴等。施以、點(diǎn)、擦、按、揉手法等松解類手法，肓俞、四滿穴予以需用力點(diǎn)壓、撥揉，20 min，每日1次。三診：2021年9月27日，經(jīng)上述5 d治療后患者訴其腰部不適癥狀消失，腰部活動(dòng)恢復(fù)正常，囑其行腰部適宜功能鍛煉，調(diào)情志。隨訪3月后癥狀消失，腰部活動(dòng)靈活，囑其調(diào)情志，堅(jiān)持鍛煉，持之以恒。

按：急性腰扭傷好發(fā)于青壯年，多由彎腰提取重物用力過(guò)猛或彎腰轉(zhuǎn)身突然閃扭，致使腰部肌肉強(qiáng)烈的收縮，而引起肌肉和筋膜受到過(guò)度牽拉、扭轉(zhuǎn)、甚至撕裂所致，屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”“腰痛”范疇。腰部扭傷可因日積月累，導(dǎo)致肌纖維變性，嚴(yán)重者有少量撕裂，進(jìn)而形成瘢痕、纖維索條或粘連，遺留成為長(zhǎng)期慢性腰背痛［11-12］?！毒霸廊珪吩啤胺驳鴵鋫凑?，此傷在筋骨，而血脈瘀滯也”。其病機(jī)為：筋脈損傷，血脈瘀滯，氣機(jī)不通，不通則痛。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所載，按摩法和推拿法是傷筋疾病治療的兩個(gè)主要手法［13］。針對(duì)有瘀血的筋傷疾病可采用活血祛瘀、消腫止痛手法，如局部指摩法，或由遠(yuǎn)及近做推法，以去陳生新，減輕疼痛。郭主任解釋“腰背委中求”的由來(lái)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀；刺其郄中太陽(yáng)正經(jīng)出血”。足太陽(yáng)脈所致的“腰背項(xiàng)尻痛”取太陽(yáng)正經(jīng)郄穴即委中穴。因本病的主要臨床特點(diǎn)是腰肌撕裂，使得肌纖維損傷，致小血管受損，進(jìn)一步出現(xiàn)血腫，會(huì)對(duì)周邊軟組織造成一定損傷，所以郭主任強(qiáng)調(diào)臨床治療上一定要根據(jù)患者病情（耐受程度）施術(shù)。一診時(shí)疼痛屬急性期，局部取穴：腎俞、氣海俞、腰眼、帶脈、五樞，起到舒筋活血之功，手法宜輕柔，加之取遠(yuǎn)端委中、昆侖，以活血化瘀止痛；二診疼痛減輕，著重針對(duì)腰腹局部肌肉損傷處施以手法，以活血通絡(luò)、去瘀生新。郭主任還強(qiáng)調(diào)，“腰痛”等筋傷疾病非永不復(fù)發(fā)之病，重在預(yù)防，須舒暢情緒及功能鍛煉，持之以恒才是防止復(fù)發(fā)之關(guān)鍵。

郭主任認(rèn)為，推拿具有改善局部血液循環(huán)，利于局部病理產(chǎn)物（炎癥）的代謝、吸收［14-15］的作用。有研究顯示［16］，采用揉、、擦聯(lián)合推拿手法，能有效改善軟組織損傷的局部癥狀，利于炎癥反應(yīng)的減少，使疼痛得到緩解。采用腰部舒筋手法能活血柔筋，放松腰部肌肉，而腹部揉法放松腹肌，改善腹部血液循環(huán)達(dá)到恢復(fù)髂腰肌正常功能的目的；在治療腰背部勞損性疾病時(shí)，善于運(yùn)用食、中、無(wú)名三指點(diǎn)按法點(diǎn)按華佗夾脊穴和督脈穴位，要求三指用力均勻，垂直作用于皮膚，從上而下，逐穴施術(shù)，以振奮陽(yáng)氣、通達(dá)全身經(jīng)脈，手法雖不重但氣感明顯，為后面在病變部位施用手法打下基礎(chǔ)。

5 結(jié)語(yǔ)

在臨床治療中，雖然腰痛病推按手法治療效果顯著，郭主任始終強(qiáng)調(diào)首先要明確診斷——“手摸心會(huì)”“以痛為腧”，目前仍有術(shù)者對(duì)“腰痛病”不明所以、不論輕重，從始至終“腰痛治腰、腿痛治腿”，且施重手法揉捏，導(dǎo)致病情加重或引起新的損傷。正如張介賓的《類經(jīng)》中有言，“今見按摩之流不知利害，專用剛強(qiáng)手法，極力困人，開人關(guān)節(jié)，走人無(wú)氣，莫此為甚，病者亦以謂法所當(dāng)然，即有不堪，勉強(qiáng)忍受，多見強(qiáng)者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而適以增害，用若輩者，不可不為知慎”。另外，《醫(yī)宗金鑒》中也有記載，手法對(duì)筋傷的治療應(yīng)以“輕、柔、透、巧”為主旨。郭主任認(rèn)為，針對(duì)筋傷推拿手法治療要做到“準(zhǔn)確辨證”“三因制宜”，并“以柔為本、剛?cè)嵯酀?jì)”為宗旨，手法要柔中帶剛、剛中有柔，重視手法技巧同力量的完美結(jié)合。臨床治療腰痛病等筋傷疾病時(shí)，要將手法技巧與力量有機(jī)組合，針對(duì)不同患者施治，才能為臨證治療獲得最佳效果。