云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì) 云南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會(huì) 云南省民族民間醫(yī)藥學(xué)會(huì)

1 證據(jù)的來源、質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦原則

1.1 檢索策略 文獻(xiàn)檢索由云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病中心聯(lián)合云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院完成，包括手工檢索、電子檢索和復(fù)刻檢索。手工檢索：文獻(xiàn)主要來源于傣醫(yī)教科書、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、藥品說明書以及相關(guān)專著。未公開發(fā)表的科研報(bào)告、論文、會(huì)議論文等灰色文獻(xiàn)也在搜集范圍內(nèi)。電子檢索：中文數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普網(wǎng))、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed) ；外文數(shù)據(jù)庫 MEDLINE、美國國立指南庫(NGC)用于相關(guān)指南的檢索，Cochrane Library用于系統(tǒng)綜述、Meta分析等文獻(xiàn)的檢索。中文檢索詞包括：傣醫(yī)、傣藥、傣族、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、高尿酸血癥、攏沙候等。英文檢索詞包括：Gout，Gouty Arthritis，GA，Hyperuricemia，Medicine，Chinese Traditional，Drugs，Chinese Herbal，Medicine，Dai nationality，Natural products，Zhong Yi Xue，Phytotherapy等。檢索時(shí)間為建庫至2020年2月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①傣醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)；②屬于同期比較的兩種及更多措施；③采取隨機(jī)化或半隨機(jī)化的臨床試驗(yàn)；④臨床研究中設(shè)立有對(duì)照組的臨床試驗(yàn)；⑤臨床試驗(yàn)中采取非隨機(jī)方法的臨床試驗(yàn);⑥名老傣醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①純西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn) ；②臨床檢驗(yàn)指標(biāo)類文獻(xiàn) ；③研究方案中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組有一種以上藥物或干預(yù)措施完全不一致的文獻(xiàn) ；④如果兩篇或兩篇以上論文由同一作者撰寫，研究對(duì)象相同，研究目的不同，將其合并為一篇進(jìn)行提取數(shù)據(jù)；⑤歷史性的對(duì)照或疾病組與非疾病組的對(duì)照；⑥病例復(fù)習(xí)和回顧性研究；⑦涉嫌學(xué)術(shù)不端行為的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)評(píng)價(jià)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 為保證評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀、公正，采取“分別評(píng)價(jià)、一致通過、存疑討論”的辦法進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)估。證據(jù)分類原則主要參照劉建平《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議》[1]。基于證據(jù)，召開3輪專家會(huì)議，依照德爾菲法形成專家共識(shí)，共識(shí)制定的專家包括傣醫(yī)專家和中醫(yī)內(nèi)科專家以及臨床流行病學(xué)專家等協(xié)助筆者進(jìn)行相關(guān)工作，最終形成推薦意見。

1.5 推薦原則 本《共識(shí)》采用WHO推薦的GRADE系統(tǒng)[2](The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation) 推薦等級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估，證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分為 A、B、C、D 級(jí)。

2 《共識(shí)》制定的方法和過程

對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的傣醫(yī)文獻(xiàn)采用改良Jadad量表評(píng)分或 MINORS 條目評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)分，Jadad量表評(píng)分≥3分，或MINORS條目評(píng)價(jià)≥13分的文獻(xiàn)為“合格”，即可以作為治療性建議證據(jù)的文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)，制定專家調(diào)查問卷，凡是問卷中推薦人數(shù)超過總?cè)藬?shù)的80%，推薦強(qiáng)度分級(jí)則為強(qiáng)(1)；60% <推薦人數(shù)占總?cè)藬?shù)比例≤80%，推薦強(qiáng)度則為弱(2)。最終進(jìn)行了77人次的調(diào)研，通過3輪德爾菲法共識(shí)問卷調(diào)研結(jié)合線上視頻共識(shí)會(huì)議達(dá)成共識(shí)內(nèi)容。2022 年1月組織專家審查，進(jìn)一步完善為《傣醫(yī)防治攏沙候(痛風(fēng))專家共識(shí)》。

3 《共識(shí)》具體內(nèi)容

3.1 術(shù)語與定義 攏沙候類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)(gout)[3-7]，急性發(fā)作期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大、皮膚紅赤、痛如刀割、熱如火燎。慢性痛風(fēng)石病變期表現(xiàn)為皮下痛風(fēng)石和持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛。與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，遺傳因素、環(huán)境因素、飲食因素是重要發(fā)病因素。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)、和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。

3.3 辨證論治

3.3.1 攏沙候塔菲塔攏想(風(fēng)火毒邪偏盛型)

3.3.1.1 診斷 主癥：局部關(guān)節(jié)處紅腫熱痛，發(fā)病急驟。次癥：①發(fā)熱；②心煩；③口苦；④口渴；⑤小便短黃，大便干結(jié)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈行快。具備主癥、次癥兩條，結(jié)合舌脈可診斷。

3.3.1.2 治法 清火解毒，除風(fēng)止痛。

3.3.1.3 方劑 傣痛消[9-10]：油麻20 g，麥別20 g。水煎服，每次200 mL，每日3次，餐后半小時(shí)內(nèi)服用。推薦使用，證據(jù)級(jí)別：1B。

柯羅類風(fēng)消腫湯[11-12]：嘿柯羅(青牛膽)15 g，懷免王(鉤藤)30 g，嘿濤罕(大黃藤)20 g，嘿蓋貫(倒心盾翅藤)30 g，哈累牛(野蘆谷根)20 g，芽糯妙(腎茶)20 g。水煎服，每日3次,每次150 mL。推薦使用，證據(jù)級(jí)別：專家共識(shí)。

3.3.1.4 傣藥推薦 鍋攏良(臘腸樹)，習(xí)列(黑心樹)，管底(三葉蔓荊)，更方(蘇木)，鄧嘿罕(定心藤)，么滾(人字樹)，賀姑(九翅豆蔻根)，蓋嘿(通血香)，麻點(diǎn)(滇刺棗)，廣蒿修(蓬萊葛)，咪火哇(山大黃)，習(xí)蓋涼(紅、白花臭牡丹)[3-6,11-13]。

3.3.2 攏沙候塔攏塔拎軟(土塔失調(diào)型)

3.3.2.1 診斷 主癥：①局部關(guān)節(jié)疼痛無發(fā)熱；②痛無定處。 次癥：①局部可見痛風(fēng)石；②肢體重著；③神疲乏力；④惡風(fēng)；⑤小便清長，大便粘滯。 舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白厚膩，脈行深而慢。 具備主癥兩條，或主癥一條、次癥兩條，結(jié)合舌脈可診斷。

3.3.2.2 治法 補(bǔ)土利水，除風(fēng)止痛。

3.3.2.3 方劑 么滾補(bǔ)土活血止痛湯[11]：么滾(人字樹)30 g，哈罕滿(拔毒散)20 g，蓋嘿(通血香)30 g，管底(三葉蔓荊)25 g，亨章(大狗響鈴)30 g，嘿蓋貫(倒心盾翅藤)30 g，芽糯妙(腎茶)20 g。水煎服，每日3次，每次150 mL，連續(xù)服用12周。推薦使用，證據(jù)級(jí)別：1B。

3.3.2.4 傣藥推薦 哈罕滿(拔毒散)，么滾(人字樹)，嘿多嗎(雞矢藤)，補(bǔ)累(紫色姜)，毫命(姜黃)，賀姑(九翅豆蔻根)，蓋嘿(通血香)，管底(三葉蔓荊)，嘿蓋貫(倒心盾翅藤)，文尚海(百樣解)，鄧嘿罕(定心藤)，廣蒿修(蓬萊葛)；咪火哇(山大黃)，更攏良(臘腸樹)，光冒呆(黑皮跌打)，芽沿脫(車前草)，雅婻倫(土茯苓)[3-6,11-12]。

3.4 外治療法

3.4.1 果雅[3-5,10,12,14-20](傣藥外敷法) 分為鮮品傣藥外敷及干品傣藥外敷，適用于風(fēng)火毒邪偏盛型。鮮品傣藥封包常用方：嘿柯羅(青牛膽)、皇舊(旱蓮草)、毫命(姜黃)、擺端亨(大葉火桐樹葉)，推薦使用，證據(jù)級(jí)別：1B；毫命(姜黃)、補(bǔ)累(紫色姜)、嘿柯羅(青牛膽)、竹扎令(寬筋藤)、芽沙板(除風(fēng)草)，推薦使用，證據(jù)級(jí)別：2D；嘿柯羅(青牛膽)、毫命(姜黃)、閉鞘姜等各適量，以少量“喃莫”(淘米水)、“滿母”(豬油)為引，推薦使用，證據(jù)級(jí)別：1B；習(xí)蓋涼(紅、白花臭牡丹)、買擔(dān)別樹皮(鴨腳木樹皮)、鍋棱嘎樹皮(千張紙樹皮)，以米醋炒熟待冷后包敷患處，有選擇推薦使用，證據(jù)級(jí)別：專家共識(shí)。干品傣藥封包常用方：哈濤修(大綠藤根)、芽爬匹(小銅錘)、毫命(姜黃)、嗎湖西美瑯(大紅黃泡)，推薦使用，證據(jù)級(jí)別：1B；比比蒿(白花丹)、大黃、白芷等量，以冷水調(diào)敷患處，推薦使用，證據(jù)級(jí)別：2B。

3.4.2 烘雅(熏藥)[20-22]適用于土塔失調(diào)型，常用傣藥：嘿柯羅(青牛膽)、竹扎令(寬筋藤)、管底(三葉蔓荊)、芽沙板(除風(fēng)草)、皇舊(旱蓮草)、芽賽蓋(青藤仔)，推薦使用：證據(jù)級(jí)別：1C。

3.4.3 暖雅(睡藥)[20-22]適用于土塔失調(diào)型，常用傣藥：撇反(小葉臭黃皮)、楠晚(三丫苦)、長序巖豆樹，推薦使用，證據(jù)級(jí)別：2D。

3.4.4 阿雅(洗藥)[18,20]適用于風(fēng)火毒邪偏盛型，常用傣藥：嘿柯羅(青牛膽)、竹扎令(寬筋藤)、管底(三葉蔓荊)、芽沙板(除風(fēng)草)、皇舊(旱蓮草)、芽賽蓋(青藤仔)、文尚海(百樣解)等傣藥煎湯冷泡，推薦使用：證據(jù)級(jí)別：1D。

3.5 預(yù)防調(diào)攝 阿夯(調(diào)飲食)[8,23]：禁煙限酒，減少高嘌呤食物及富含果糖飲料攝入，大量飲水，增加新鮮蔬菜的攝入(推薦使用，證據(jù)級(jí)別：1D)；夯塔(調(diào)情志)[8]：及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)和精神安慰十分必要，可促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)(推薦使用，證據(jù)級(jí)別：1D)；生活起居[23]：防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，控制體重在正常范圍(BMI18.5～23.9Kg/m2)(推薦使用，證據(jù)級(jí)別：1D)；功能鍛煉：GA急性發(fā)作期時(shí)，發(fā)作關(guān)節(jié)避免負(fù)重活動(dòng)，間歇期時(shí)可進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練及柔韌性訓(xùn)練，避免劇烈運(yùn)動(dòng)(推薦使用，證據(jù)級(jí)別：1D)。

4 治療推薦

推薦1：攏沙候是一種慢性疾病，早期診斷、早期規(guī)范治療是有效治療疾病的關(guān)鍵。本病的治療原則為傣西醫(yī)結(jié)合，控制急性發(fā)作以及解除誘發(fā)因素，長期維持血清尿酸在目標(biāo)值以下從而清除尿酸結(jié)晶。

推薦2：建議對(duì)攏沙候患者的共病進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，包括肥胖、腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心功能不全、糖尿病和血脂異常等。

推薦3：傣醫(yī)治療以未病先解，預(yù)防為主，發(fā)病時(shí)可先解后治或同解同治。急性發(fā)作期治以清火解毒，除風(fēng)消腫；慢性痛風(fēng)石病變期治以補(bǔ)土調(diào)水，除風(fēng)止痛，調(diào)平四塔、五蘊(yùn)。

推薦4：治療方案應(yīng)充分考慮患者年齡、體質(zhì)，結(jié)合疾病分期、疾病預(yù)后不良因素等進(jìn)行，綜合選擇治療方案，在傣醫(yī)藥治療的同時(shí)，建議參照2020ACR痛風(fēng)管理指南[24]管理痛風(fēng)發(fā)作，并對(duì)有降尿酸指征的患者進(jìn)行藥物降尿酸治療(ULT)。

推薦5：治療全程應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，包括望診、問診、摸診、聞診信息，基于VAS評(píng)分、傣醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)等；根據(jù)病情輕重及對(duì)治療方案反應(yīng)每1～3個(gè)月評(píng)估1次，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行治療方案的調(diào)整。

推薦6：治療全程應(yīng)重視用藥安全性監(jiān)測(cè)，建議每1～3月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、泌尿系超聲，關(guān)注心肺變化，在疾病全過程中應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，保持關(guān)節(jié)功能。

推薦7：治療應(yīng)以辨證用藥為主導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上可根據(jù)癥狀體征進(jìn)行加減。在藥物劑量上可參考《云南省中藥材標(biāo)準(zhǔn) 2005年版·第3冊(cè)·傣族藥》《云南省中藥材標(biāo)準(zhǔn)2005年版·第5冊(cè)·傣族藥2》《傣藥學(xué)》。若能結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，配伍針對(duì)性較強(qiáng)的藥物，則可增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，進(jìn)一步發(fā)揮傣醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。

推薦8：治療目標(biāo)。痛風(fēng)患者血尿酸≥480 μmol/L時(shí)，開始降尿酸治療，控制血尿酸<360 μmol/L。血尿酸血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情況之一時(shí)起始降尿酸藥物治療：痛風(fēng)發(fā)作次≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡<40歲?？刂蒲蛩崴?300 μmol/L，不可將血尿酸長期控制<180 μmol/L。相對(duì)于停藥，更推薦在醫(yī)生指導(dǎo)下使用傣西藥降尿酸治療，傣藥應(yīng)用以解毒為主，調(diào)節(jié)四塔為目的。治療達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下減停西藥或傣藥。

推薦9：預(yù)防調(diào)攝應(yīng)遵循傣醫(yī)理論中的未病先解的原則，順應(yīng)自然，注重季節(jié)調(diào)養(yǎng)，正確指導(dǎo)患者生活起居、飲食宜忌和情志調(diào)攝等，提高機(jī)體抗病能力，控制疾病發(fā)作。

附: 指南制定小組成員名單(即德爾菲法咨詢專家小組)

本專家共識(shí)由云南省中醫(yī)醫(yī)院提出。

本專家共識(shí)由云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)、云南省民族民間醫(yī)藥學(xué)會(huì)、云南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會(huì)共同歸口。

本專家共識(shí)負(fù)責(zé)起草單位：云南省中醫(yī)醫(yī)院、西雙版納州傣醫(yī)醫(yī)院。

本專家共識(shí)起草單位：云南省中醫(yī)醫(yī)院、西雙版納州傣醫(yī)醫(yī)院、景洪林艷芳傣醫(yī)堂、勐?？h中醫(yī)醫(yī)院、德宏州人民醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、貴陽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南通良春中醫(yī)醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。本專家共識(shí)起草負(fù)責(zé)人：彭江云、林艷芳。

本專家共識(shí)主要工作組：彭江云、林艷芳、閻小萍、劉維、朱婉華、李兆福、馬武開、照日格圖、董秋梅、孔維萍、吳銳、吳晶金、湯小虎、吳洋、楊會(huì)軍、靖衛(wèi)霞、吳沅滜、陳艷林、普勇斌、玉臘波、王孝蓉、何開仁、黃勇、張嫻、熊光軼、趙應(yīng)紅、巖罕單、罕華珍、馬勇、趙海、巖溫龍、玉波罕、巖罕舍、蘇潔、玉罕、玉罕、玉臘對(duì)、玉罕階、玉應(yīng)香、巖溫星、劉原軍、刀會(huì)仙、陳美鳳。

本專家共識(shí)執(zhí)筆人：吳晶金、陳美鳳、玉臘波。