屈伸華 康小玲 王笛釔 方燕平 黃于婷 闞 宇 廖 軍

福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122

肩關(guān)節(jié)周圍炎是以肩部疼痛以及肩關(guān)節(jié)活動障礙為主的臨床疾病，患病率為2%～5%，其中50歲左右最為頻發(fā)，女性發(fā)病率略高于男性，隨著人們生活方式的改變，肩周炎的發(fā)病率也在增加[1]。肩周炎引發(fā)的長期、持續(xù)的肩周疼痛會影響患者的日常生活、降低生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)學(xué)治療肩周炎的主要方法是服用鎮(zhèn)痛藥或局部封閉治療，不良反應(yīng)較大且復(fù)發(fā)率高，具有一定的局限性[2-3]。中醫(yī)“經(jīng)筋”理論與肢體痛攣痹證關(guān)系密切，可指導(dǎo)其臨床治療且療效顯著。本文基于經(jīng)筋理論探析其與肩周炎生理病理聯(lián)系，及肩周炎治療原則和治療方法。

1 經(jīng)筋理論對肩周炎的認識

1.1 經(jīng)筋在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的作用 《說文解字》言：“筋，肉之力，腱，筋之本，附著于骨?！闭f明經(jīng)筋的實體結(jié)構(gòu)是筋肉系統(tǒng)?！端貑枴の迮K生成》篇言：“諸筋皆屬于節(jié)?！庇盅?：“宗筋束骨利機節(jié)也?！敝赋鼋?jīng)筋具有約束骨骼、活動關(guān)節(jié)、保持人體正常運動的功能。目前，研究者對經(jīng)筋實質(zhì)的認識逐漸統(tǒng)一[4]，認為經(jīng)筋是指肌肉、肌腱、韌帶等分布于四肢和軀干部位的軟組織，在肩部的經(jīng)筋相當于岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、背闊肌及肌腱、韌帶等部位[5]。經(jīng)筋對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及肩關(guān)節(jié)的活動有重要作用。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性分為內(nèi)源性穩(wěn)定及外源性穩(wěn)定兩部分。內(nèi)源性穩(wěn)定主要為肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成的球窩關(guān)節(jié)及與之相連的關(guān)節(jié)囊，維持靜力平衡。外源性穩(wěn)定主要為肩部周圍的肌肉及肌腱、韌帶等結(jié)構(gòu)，維持動力平衡。

1.2 肩部經(jīng)筋分布規(guī)律 經(jīng)筋的循行具有向心性，起源于四肢指爪之間，在四肢關(guān)節(jié)結(jié)聚，終結(jié)于頭面，不入內(nèi)臟，與他經(jīng)相結(jié)。在分布上，手三陽經(jīng)筋、手三陰經(jīng)筋，均循行經(jīng)過肩部。如“手陽明之筋……上臑，結(jié)于髃,其支者繞肩胛……直者從肩髃上頸?！薄笆稚訇栔睢霞纭⒆哳i……”“手太陽之筋，起于小指之上……入結(jié)于腋下?！薄笆痔幗?jīng)筋，起于大指之上……入腋下，出缺盆，結(jié)肩前髃……抵季肋?！薄笆中闹?厥陰)之筋,起于中指……上臂陰,結(jié)腋下,下散前后挾脅?！薄笆稚訇幹?，起于小指之內(nèi)側(cè)……上結(jié)肘內(nèi)廉，上入腋……下為肘網(wǎng)?！?/p>

肩部的經(jīng)筋對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，當經(jīng)筋病變時將引起循行所過筋肉疼痛及活動障礙。如手陽明經(jīng)筋所過的肌肉與組織損傷時，會影響到肩關(guān)節(jié)的前屈運動、外展運動與旋后運動。主要癥狀見肩關(guān)節(jié)前緣疼痛，上肢抬舉困難。手太陽經(jīng)筋分布所過肌肉和其他軟組織損傷，會影響到肩關(guān)節(jié)的后伸、手外側(cè)到肩后方的穩(wěn)定性以及肩關(guān)節(jié)對上肢空間位置的控制度。主要癥見肩后舉困難，腋后痛引耳后完骨。手少陽經(jīng)筋所過的肌肉與組織損傷時，會影響到肩關(guān)節(jié)的后伸運動、外展運動和旋后運動，觸發(fā)前臂背側(cè)、前臂內(nèi)側(cè)、手背區(qū)以及肘內(nèi)側(cè)的疼痛及活動受限。手三陰經(jīng)筋所過的肌肉與組織損傷時，主要影響到肩關(guān)節(jié)的前舉。主要癥狀表現(xiàn)為肩前及肩臂內(nèi)側(cè)疼痛。

1.3 肩部出現(xiàn)筋急是肩周炎的關(guān)鍵病理改變，筋結(jié)是其病理產(chǎn)物 當肩部受到風(fēng)寒濕邪侵襲或過勞、外傷等原因，引發(fā)循行經(jīng)過肩部的經(jīng)筋繃緊、牽拉、痙攣與掣痛，謂之“筋急”。正如《靈樞·經(jīng)筋》曰: “經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收。”《素問·長刺節(jié)論》對此則描述道: “病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹?！奔缤催M一步發(fā)展，經(jīng)筋循行所過部位會形成圓形結(jié)節(jié)、扁平結(jié)節(jié)、條索狀結(jié)節(jié)的病理產(chǎn)物，謂之“筋節(jié)”。筋節(jié)阻塞卡壓，使得經(jīng)脈痹阻，氣血失榮，筋痿骨損(筋結(jié)病灶形成期)[6]而形成局部筋肉攣縮的病理狀態(tài)。肩周部經(jīng)筋病變中后期或后期主要病理變化為“氣血瘀滯或氣血虧虛”。此期經(jīng)筋病理主要表現(xiàn)在四個方面：一是由于筋節(jié)會經(jīng)歷損傷、修復(fù)、再損傷、再修復(fù)的過程，因此“筋節(jié)”會在“分肉之間”反復(fù)發(fā)作形成粘連、瘢痕，日積月累則形成了“結(jié)筋病灶點”[7]57，進一步卡壓經(jīng)脈，加劇局部的氣血瘀滯，產(chǎn)生了肩周部或是肩周連及其他部位的經(jīng)筋攣縮；二是由于“條索”與“結(jié)節(jié)”阻礙了局部氣血運行后，氣血瘀滯導(dǎo)致氣血不榮筋而致經(jīng)筋無力，縱緩萎軟，進展到“筋縱”階段；三是由于氣血虧虛、經(jīng)筋失榮，筋不養(yǎng)骨，日久而致筋骨俱損；四是筋骨俱病后影響肝腎而致經(jīng)筋性內(nèi)臟病的發(fā)生。

2 經(jīng)筋理論對肩周炎治療的指導(dǎo)意義

2.1 指導(dǎo)肩周炎的治療原則 從“經(jīng)筋論治”肩周炎的主要治療原則是“舒筋通絡(luò)，松解筋結(jié)”，局部“以痛為腧”為主及循經(jīng)筋遠端取穴為輔。局部“以痛為腧”是治療肩周炎的重要取穴方法。對肩關(guān)節(jié)局部的“筋節(jié)點”，治療關(guān)鍵是“病在筋，調(diào)之筋”。筋節(jié)點是經(jīng)筋匯聚于關(guān)節(jié)之處，既是疾病的陽性反應(yīng)點，更是“束骨而利關(guān)節(jié)”的作用力點，辨治合一。根據(jù)“筋節(jié)點”出現(xiàn)的位置，可判斷是哪條經(jīng)筋功能受損。比如在三角肌、岡上肌、岡下肌處檢查到陽性反應(yīng)點時，可以判斷是手少陽經(jīng)筋受損，此時的重點應(yīng)針對局部的筋節(jié)點或壓痛點，運用針刺、手法或艾灸等方法，舒筋活血使氣血通暢，經(jīng)筋功能恢復(fù)。

循經(jīng)筋遠端取穴是肩周炎的輔助取穴方法。《靈樞·經(jīng)筋》記載十二經(jīng)筋循行具有向心性、呈帶狀分布且結(jié)聚交合，突出了經(jīng)筋理論的整體觀，可見，循筋遠端取穴對增強肩周炎的療效大有裨益。循經(jīng)遠刺可以疏通經(jīng)絡(luò)的氣血運行，松解受損經(jīng)筋，從而恢復(fù)經(jīng)筋功能?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究[8-9]表明循經(jīng)筋遠刺可以糾正過度緊張的應(yīng)力線，調(diào)整人體的生物應(yīng)力結(jié)構(gòu)，從而緩解疼痛。在臨床觸診時，一方面可以根據(jù)“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在”的理論，在病變經(jīng)筋的遠端巡行所過之處進行點壓、循按、推擠、提尋，查找筋節(jié)點或陽性反應(yīng)點，進行干預(yù)治療。另一方面，可將四肢肘膝關(guān)節(jié)作為重點刺激部位。如張景岳所言： “雖經(jīng)筋所行之部……然其所結(jié)所盛之處，則惟四肢溪谷之間為最，以筋會于節(jié)也?！彼闹庀リP(guān)節(jié)處既是正常人體上下肢力線的中樞位置[10]，又是手足三陽經(jīng)筋的重點匯聚所在，還是郄穴分布集中之處，因此經(jīng)筋力學(xué)失衡的關(guān)鍵以及問題頻發(fā)點也在于此。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“結(jié)，經(jīng)脈有郄，筋有結(jié)也?！笔肿闳柦?jīng)筋肘膝關(guān)節(jié)“結(jié)聚”的部位與郄穴發(fā)揮著相似的治療作用，正所謂“陽經(jīng)郄穴治痛癥，陰經(jīng)郄穴治血癥”[11]，欲調(diào)整經(jīng)筋功能，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，可對足三陽經(jīng)筋在肘膝關(guān)節(jié)的結(jié)聚部位進行刺激干預(yù)。聶文婷[12]研究證實，循經(jīng)遠取結(jié)合局部透刺較單純局部透刺治療腰背肌筋膜炎療效更顯著；馬紅梅等[13]采用循經(jīng)筋針刺配合拉伸治療肩周炎取得顯著效果，且其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺局部取穴組。

2.2 指導(dǎo)肩周炎的治療部位 由于經(jīng)筋循行部位和功能的不同，不同經(jīng)筋受損后，表現(xiàn)出的癥狀和筋結(jié)點的位置也有差異。比如手陽明經(jīng)筋損傷時，可在三角肌前束、岡上肌、斜方肌、肩胛提肌以及菱形肌等位置循按到陽性反應(yīng)點，涉及到的結(jié)筋病灶點[7]264：近端的有肩髃次、巨骨次、肩井次、曲垣次、秉風(fēng)次，遠端的有陽溪次、手三里次；手太陽經(jīng)筋損傷時，可在大圓肌、小圓肌、肱三頭肌、菱形肌等位置循按到陽性反應(yīng)點，涉及到的結(jié)筋病灶點[7]234：近端的有臑俞次、肩貞次、肩痛點次，遠端的有陽谷次、小海次。手少陽經(jīng)筋損傷時，在三角肌、岡上肌、岡下肌處檢查到陽性反應(yīng)點，涉及到的結(jié)筋病灶點[7]248：近端的有臑會次、天宗次、肩髎次、天髎次、消爍次，遠端的有陽池次、肘間次及天井次。

2.3 指導(dǎo)肩周炎的治療方法

2.3.1 溫針灸療法 溫針灸即在針尾加艾絨并點燃，針體把熱力傳至穴位深處，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎、改善血液循環(huán)及調(diào)節(jié)免疫的作用。郭洋[14]治療肩周炎的臨床研究表明，溫針灸組較針刺組VAS評分低且CMC評分高，證明溫針灸治療肩周炎效果顯著，值得臨床推廣；吳瀟[15]用溫針灸治療肩周炎，相較普通針刺組能更顯著地改善患者的肩關(guān)節(jié)功能及疼痛狀況；王秋花[16]通過研究證明，溫針灸可以通過改善血清P物質(zhì)及降鈣素基因相關(guān)肽水平，從而改善局部血流量，促進炎癥修復(fù)，達到消除疼痛的目的；劉瑞娣[17]發(fā)現(xiàn)溫針可改善患處溫度、擴張毛細血管、加速物質(zhì)代謝、增強細胞活力及再生功能，其機制可能與溫針將熱效應(yīng)與針刺效應(yīng)結(jié)合起來，改善血管內(nèi)皮功能，降低氧化應(yīng)激有關(guān)。

2.3.2 針刀療法 肩周炎又稱“肩痹”,痹證是針刀臨床的最佳適應(yīng)證之一。針刀療法即用針刃類似刀具的主動切割作用，術(shù)者調(diào)整針柄方向來控制針刀的切割方向，從而分離粘連的軟組織的一種療法。馮彥輝等[18]臨床研究發(fā)現(xiàn)小針刀聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎的總有效率為96%，兩者配合可以提高關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，療效顯著；朱鏡等[19]研究表明，針刀結(jié)合拉伸治療肩周炎的具有顯著療效，其近、遠期療效更顯著。周丹[20]通過動物實驗研究表明針刀松解可以減少肩關(guān)節(jié)滑膜中IL-1β、TNF-α和ASIC1的基因以及蛋白表達水平,降低肩周組織的炎癥反應(yīng)和痛敏反應(yīng)，通過抗炎鎮(zhèn)痛對肩周炎起到治療作用；王金[21]建立SD大鼠肩周炎模型，以針刀為干預(yù)方式，證明了針刀松解可以降低大鼠肌組織中的PGE2、IL-1β、MMP-1表達,減輕肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織損害。

2.3.3 火針療法 火針療法是將針燒紅迅速刺入腧穴的一種療法，它可以起到針刺及艾灸的雙重作用,從而達到溫通經(jīng)絡(luò)的目的[22-25]。王彥軍[26]用火針治療肩周炎50例，治療后的VAS評分明顯降低，肩關(guān)節(jié)活動度顯著增加，有效率為98.0%；茍東升[27]通過臨床試驗研究表明，火針可以明顯緩解風(fēng)寒濕型肩周炎患者的急性期疼痛，增加肩部的活動度，其總體療效優(yōu)于毫針針刺組。

2.3.4 推拿療法 推拿是中醫(yī)的重要組成部分，是指用手在患者經(jīng)絡(luò)與穴位上進行推、拿、揉、提、捏等手法開展治療，對骨和軟組織損傷有很好療效。陳明楊等[28]臨床中采用疏通經(jīng)絡(luò)配合痛點揉撥手法治療肩周炎，促使患肩康復(fù)，治療總有效率高達90%；莫華勇等[29]采用推拿聯(lián)合八段錦治療肩周炎，可降低患者的血清IL-6、TNF-α水平等各項炎性因子水平，對肩周炎的療效顯著。閆晨光[30]認為推拿手法可以降低上肢屈肌F波的波幅，縮短時限，降低脊髓前角細胞的敏感性與興奮性，改善病理性的神經(jīng)活動，最終緩解疼痛；李增圖等[31]通過研究發(fā)現(xiàn)，推拿可以促進血液流動，改變血液流變學(xué)性質(zhì)，降低全血粘度，提高紅細胞的供氧量，加快新陳代謝的速度。

3 小結(jié)

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性較差，肩關(guān)節(jié)在日常生活中活動頻繁，因此與其相關(guān)的肌肉、肌腱、韌帶等經(jīng)筋組織更易受到損傷而出現(xiàn)病變。經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，與肩周炎的發(fā)生發(fā)展密不可分，經(jīng)筋理論在指導(dǎo)臨床治療肢體痛攣痹證療效顯著[32-33]。近年來隨著經(jīng)筋理論的不斷發(fā)展與發(fā)展，臨床上對于肩周炎的診斷方法與治療手段更加全面與多樣，但目前尚未建立起具體的經(jīng)筋辨證體系，也尚未在臨床上廣泛使用，與之相關(guān)的臨床研究與實驗研究也相對匱乏。希望通過筆者的探析論述，與同道探討商榷，為肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療提供新思路與新方法。