徐銳煌 林 麗

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

再生障礙性貧血,簡稱再障，是一種可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥，以骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少及所致的貧血、出血、感染綜合征為主要表現(xiàn)。根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后分為重型和非重型。化驗血象呈全血細(xì)胞減少，骨髓活檢顯示骨髓中造血組織減少，脂肪組織和(或)非造血細(xì)胞增多[1]。近年有研究認(rèn)為，再障大都是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一種自身免疫性疾病[2]。西醫(yī)治療以對癥、免疫抑制、促造血治療及造血干細(xì)胞移植為主，雖病情能夠得到控制，但易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，重型患者后期約有1/3死于感染和出血[1]。目前采用的中西醫(yī)結(jié)合療法有望降低再障的復(fù)發(fā)率，改善疾病預(yù)后，提高骨髓的造血功能，并減輕西藥的毒副反應(yīng)。

林麗教授為全國名中醫(yī)孟如教授學(xué)術(shù)繼承人，長期從事臨床與教學(xué)工作。潛心于用中西醫(yī)病證結(jié)合思維診治多種自身免疫性疾病等疑難病證，臨床診治中多有繼承并總結(jié)了自己的診療心得。筆者有幸跟隨林麗教授學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其辨治再障的臨證經(jīng)驗總結(jié)于下，以供臨床借鑒。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中無“再障”一病稱謂，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)“虛勞”“血證”等范疇，2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會血液病分會將再障命名為“髓勞病”[3]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“精氣內(nèi)奪則積虛成損，積損成勞?！闭f明髓勞主要由于精氣內(nèi)奪而引起?！额愖C治裁》云：“凡虛損多起于脾胃，勞瘵多起于腎經(jīng)?！币话阏J(rèn)為，本病的發(fā)生主要因先天不足、七情妄動、外感六淫、飲食不節(jié)、邪毒外侵，或大病久病之后傷及臟腑氣血，元氣虧損，精血虛少，氣血生化不足所致。臨床常辨為腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證、腎虛血瘀證、氣血兩虛證、熱毒壅盛證，分別予左歸丸合當(dāng)歸補血湯，右歸丸合當(dāng)歸補血湯，左歸丸、右歸丸合當(dāng)歸補血湯，六味地黃丸或金匱腎氣丸合桃紅四物湯，八珍湯，清瘟敗毒飲加減等治療[4]。

林麗教授根據(jù)其臨床表現(xiàn)認(rèn)為，再障的發(fā)病考慮主要有先天稟賦不足，后天飲食失調(diào)，以及邪毒外侵三個方面的因素。并認(rèn)為本病的基本病機為氣陰(血)虧虛為本，濕(痰)、熱、瘀壅滯為標(biāo)，證屬本虛標(biāo)實。其病位在骨髓，與腎、脾、肝密切相關(guān)，并累及心、肺?？傊?，腎之精(陰)氣虧虛是再障發(fā)病的根本，脾氣虛弱是發(fā)病的關(guān)鍵，而內(nèi)生痰濕、瘀血及熱毒壅滯為發(fā)病的重要因素。

林麗教授認(rèn)為，一方面，因先天稟賦不足，腎元虧虛，其主骨生髓及藏精化血的功能低下，致骨髓空虛，精虧血少，使造血干、祖細(xì)胞缺陷而發(fā)?。挥忠蚰I元虧虛，精不化血，則肝血不足，而致虛勞血虛，故出現(xiàn)貧血等一系列臨床表現(xiàn)。另一方面，后天脾胃因飲食失調(diào)所傷，或情志不遂，肝郁乘脾，脾虛不運，致氣血生化乏源，不得充養(yǎng)先天，進(jìn)而使腎之精氣愈虛，髓枯骨空，從而使造血微環(huán)境缺陷及造血因子異常而發(fā)為髓勞病。脾虛日久，化生氣血不足，不能上奉于心肺，可致心血虧少、血脈空虛，肺氣不足。故可見面色蒼白或萎黃少華，頭暈乏力，心悸氣短，舌淡,脈細(xì)弱以及化驗血象呈全血細(xì)胞減少等臨床表現(xiàn)。再一方面，因素體羸弱，榮衛(wèi)失和，正氣不能抗邪于外，易遭邪毒侵襲，擾動血液形成動血之證，使氣、陰、血耗損，致使機體免疫功能紊亂而發(fā)為本病，進(jìn)而影響腎主骨生髓、藏精化血及脾運化精微、化生氣血之功能，從而加重本病。正如《內(nèi)經(jīng)》所云“邪之所湊，其氣必虛”，說明正虛與感染密切相關(guān)。

在以上本虛病機的基礎(chǔ)上，因虛熱(火)內(nèi)生可迫血妄行，或邪毒、藥毒外侵，入里化熱致迫血妄行；或熱壅瘀滯而加重病情，故患者可出現(xiàn)發(fā)熱、皮下瘀斑瘀點等標(biāo)實表現(xiàn)。另外，因情志不遂，氣機升降失常，肝脾失調(diào)，可致水濕痰飲內(nèi)停，痰濕隨氣機升降流竄全身，留著于骨髓，則骨髓中有非造血的脂肪組織增生而致骨髓“脂肪化”的病理改變。痰濕之有余實邪可阻礙血液的生成和運行，使血行不暢，礙血化生，終致髓海痰濕瘀滯，進(jìn)一步使造血微環(huán)境缺陷及造血因子異常而加重病情或使病情反復(fù)，纏綿難愈。

2 辨治思路

2.1 益氣滋陰養(yǎng)血以治本

2.1.1 益腎脾之氣 林麗教授抓住本病先天元氣虧虛、后天脾氣不足的根本病機，以補腎氣、益脾氣為要，精選用藥。腎氣充盛，則藏精生髓化血功能正常；脾氣健旺，則能化生氣血以充養(yǎng)腎精及營養(yǎng)全身。補腎氣以增強生血功能，益脾氣以改善貧血狀態(tài)。林麗教授擅重用黃芪(30 g)補益中氣而健脾，并以5∶1的比例配伍當(dāng)歸(6 g)組成“當(dāng)歸補血湯”益氣攝血生血，從而有效改善患者的出血、貧血表現(xiàn)，并能緩解其氣短、乏力、頭暈、腹脹等癥。常選用人參補腎脾之氣，或用西洋參益氣養(yǎng)陰，或用太子參益氣健脾，或用黨參補益脾肺之氣；并常配伍白術(shù)、茯苓、甘草組成名方“四君湯”益氣健脾；或加用五味子益氣生津。

此外，絞股藍(lán)為林麗教授臨床常用藥。此藥甘苦寒，歸脾肺經(jīng)，具有益氣健脾、化痰止咳、清熱解毒之功效，有利于本病虛實寒熱兼夾之證治。該藥古方鮮用，現(xiàn)代研究[5]表明其有較多藥理作用，如能增強非特異性免疫、細(xì)胞免疫和體液免疫作用等，可利于本病的治療。

2.1.2 滋腎肝之陰 林麗教授認(rèn)為，由于腎元不足，不能藏精生髓化血，致腎陰虧虛，水不涵木，肝陰亦虛，臨床常用生地黃、女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)腎、肝之陰，或辨證加用天冬、麥冬、枸杞子等補陰藥物。其中，女貞子與墨旱蓮組成名方“二至丸”以滋補肝腎；常用麥冬、五味子與補氣的參類藥配伍組成名方“生脈散”氣陰雙補，能改善再障患者因心肺氣陰兩虛而出現(xiàn)的心悸氣短、失眠多夢、咽干口燥等癥狀。陰虛易生內(nèi)熱，故生地黃、天冬、麥冬又兼清虛熱，可有效緩解因虛熱導(dǎo)致的出血癥狀。

2.1.3 養(yǎng)肝心之血 林麗教授認(rèn)為，肝血有賴于先后天的充養(yǎng)，肝血不足，全身經(jīng)脈、組織、官竅失于濡養(yǎng)，而致血脈空虛，心血不足，心神失養(yǎng)，故本病可見面色蒼白、頭暈、心悸、失眠及實驗室檢查有全血細(xì)胞減少等貧血表現(xiàn)。臨床多用當(dāng)歸養(yǎng)血活血，阿膠滋陰補血，白芍柔肝養(yǎng)血改善其貧血癥狀。

2.2 利濕清熱活血以治標(biāo) 林麗教授認(rèn)為，因虛致實或虛實夾雜是本病發(fā)病及遷延難愈的根本因素。故在扶正補虛治本的同時，常兼化痰利濕、清熱解毒、活血化瘀以治標(biāo)實。常用茯苓健脾滲濕，白術(shù)健脾燥濕，澤瀉利水滲濕，砂仁芳香化濕、理氣醒脾；兼有熱象者加入黃柏、黃連、黃芩以清熱燥濕，使?jié)袢峁?，熱自消矣。若因憂思惱怒等情志刺激使肝氣郁結(jié)而化熱，可用明黨參以清熱平肝。因疏泄失常，氣機不暢可致痰濕阻滯，常用川芎以行氣活血，使氣行則水濕去。其次，清熱藥還包括清虛熱、郁熱及外感之邪毒等，常用生地、知母、黃柏、玄參以滋陰清熱，或加入牡丹皮、赤芍等活血祛瘀之品以清血中郁熱；或用絞股藍(lán)益氣、清熱，標(biāo)本兼治。對于外感熱毒之邪，常以黃芩、連翹、金銀花等清熱燥濕、清熱解毒藥以清之，可緩解血熱出血之癥，減輕發(fā)熱癥狀，控制感染，故可以減少西醫(yī)抗生素、止血藥和輸血治療的應(yīng)用。林麗教授根據(jù)中醫(yī)“瘀血不去，新血不生”的理論，臨證中常配伍當(dāng)歸、川芎、雞血藤、牡丹皮或紅景天等活血兼養(yǎng)血、益氣藥，使瘀去而血自生。

林麗教授以上用藥經(jīng)驗中，含有名中醫(yī)孟如教授經(jīng)驗方“黃芪生脈二至丸”[6]的方義，可達(dá)益脾腎之氣，滋肝腎之陰(血)之效。另外，經(jīng)方“當(dāng)歸芍藥散”的方義也蘊含其中，該方中白芍養(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸、川芎調(diào)肝和血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利濕。諸藥配伍使肝血足而氣調(diào)達(dá)，脾運健而濕自除[7]。氣行濕卻，血液輸布，則新血得生。林麗教授臨床常以當(dāng)歸補血湯、當(dāng)歸芍藥散和二至丸合用，創(chuàng)制了“自擬治血方”，臨床加減運用治療血液病常獲效驗[8]。

2.3 結(jié)合藥理，辨病用藥 林麗教授在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)對再障的認(rèn)識，病證結(jié)合，善用現(xiàn)代中藥藥理研究成果，辨病用藥。如黃芪具有升高外周血細(xì)胞，防治因輻射而造成的小鼠外周白細(xì)胞總數(shù)、骨髓有核細(xì)胞數(shù)的減少，促進(jìn)造血干細(xì)胞的分化和增殖等作用[9]，并對造血功能有保護和促進(jìn)作用[5]。西洋參和人參能升高白細(xì)胞、提高機體免疫力[5]；人參還能對抗免疫抑制劑引起的免疫功能低下，并能促進(jìn)骨髓造血功能，促進(jìn)各系造血祖細(xì)胞的增殖與分化[9]。當(dāng)歸能增加外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白及骨髓有核細(xì)胞數(shù)，有抗貧血作用和增強機體免疫功能[9]。研究[10]還表明，“當(dāng)歸補血湯”能調(diào)節(jié)免疫功能，并有促進(jìn)造血作用。

3 驗案舉隅

患者杜某，男，24歲，2010年6月9日初診。主訴：乏力、心悸1年，伴牙齦腫痛1月?；颊哂?009年6月底因患“水痘”到當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院診治，在行血常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)血小板及血紅蛋白明顯下降，為求進(jìn)一步明確病因及診斷，遂轉(zhuǎn)至省級三甲醫(yī)院住院，并行骨髓活檢確診為“再生障礙性貧血”，西醫(yī)予“輸血及人血白蛋白，口服環(huán)孢素”等治療,病情時有反復(fù)，為求配合中醫(yī)藥治療遂來診。癥見：乏力，心悸、氣短，動則尤甚，牙齦腫痛，口苦咽干欲飲，納寐尚可，二便調(diào)，面色萎黃，下肢皮膚散在小瘀點，舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。2010年5月28日血常規(guī)示RBC 2.80×1012/L↓,HGB 112 g/L↓，PLT 28×109/L↓，余項正常。既往患者生活飲食無規(guī)律，經(jīng)常熬夜，嗜好抽煙，喜食辛辣厚味?，F(xiàn)1周輸血治療1次，口服環(huán)孢素100 mg (4片)/次，3次/日。中醫(yī)診為髓勞病，辨證為氣陰(血)虧虛兼濕熱瘀滯證，治以益氣滋陰補血，清熱化濕、涼血活血。予自擬治血方加味：黃芪30 g,當(dāng)歸6 g,白芍15 g,川芎12 g,白術(shù)15 g,茯苓 30 g,澤瀉12 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,牡丹皮9 g,絞股藍(lán)10 g,太子參25 g,五味子6 g,生地黃12 g,天冬9 g,知母12 g,黃柏6 g,連翹 15 g,黃芩9 g,甘草3 g。囑水煎服，日服1劑，每日3次，連服2周，并囑忌食辛燥之品，避風(fēng)寒，慎起居。

二診(2010年6月27日)：患者服藥2周余來，乏力、心悸氣短明顯減輕，仍感咽干口苦，牙齦腫痛，身感烘熱，心煩不寐，納食可，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。近3周來西醫(yī)未輸血，仍服“環(huán)孢素”治療。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.16×109/L↓,RBC 3.05×1012/L↓,PLT 30×109/L↓，余項正常?；颊甙Y狀雖有減輕，但熱毒仍存，考慮牙齦腫痛系環(huán)孢素藥毒反應(yīng)，故予初診方中去太子參、五味子、黃芩，加露蜂房9 g、酸棗仁25 g、夜交藤15 g，絞股藍(lán)增量至15 g以攻毒止痛，除煩安神。囑連服1個月，余囑同前。

三診(2010年10月23日)：患者服藥后牙齦腫痛有所減輕，眠轉(zhuǎn)安，下肢皮膚小瘀點基本消退，隨證調(diào)治3月。來診時口微苦，牙齦灼熱感，仍感乏力、氣短，納寐可，大便正常，小便黃，面頰微紅有澤，舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)弱。復(fù)查血常規(guī)示PLT 60×109/L↓，余項正常，西藥服藥同前。患者現(xiàn)以氣陰虧虛為主，予二診方中去連翹、露蜂房、酸棗仁、夜交藤，加西洋參9 g、山藥25 g、靈芝15 g、炙黃精30 g，囑連服1個月，余囑同前。

四診(2011年10月30日)：患者服上方后諸癥減輕，時有咽干癢咳嗽，牙齦灼熱，多次復(fù)診隨證調(diào)治近1年。并減服環(huán)孢素至75 mg (3片)/次、3次/日已10月余，1年多來未再輸血治療。來診時精神佳，心悸氣短不顯，偶有汗出，鼻咽干燥，自覺手足心熱，納可，夜寐夢多，二便正常。舌淡紅少津，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)示PLT 90×109/L↓，余項正常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，虛熱未清，予三診方中去黃精、靈芝、山藥、牡丹皮，加炙龜板30 g、炒梔子6 g、淡豆豉6 g、五味子5 g以加強滋陰清熱、除煩安神之效。囑連服3～6個月，定期復(fù)查血常規(guī)，余囑同前。

五診(2013年8月29日)：患者按以上醫(yī)囑服藥后諸癥緩解，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，多次來隨證調(diào)整處方治療，并堅持服藥至今。來診時精神佳，無明顯心悸、氣短、乏力等癥，時有自汗、咽干，納寐可，二便正常。舌淡紅尖偏紅少津，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)示PLT 100×109/L，余項均正常。予三診和四診處方稍作加減后交替服用，具體如下：①黃芪30 g,西洋參9 g,當(dāng)歸6 g,白芍15 g,川芎9 g,白術(shù)15 g,茯苓30 g,澤瀉12 g,女貞子12 g,墨旱蓮12 g,生地黃 15 g,知母9 g,牡丹皮9 g,絞股藍(lán)15 g,天冬 9 g,炒黃柏6 g,山藥25 g,靈芝15 g,炙黃精 30 g,甘草3 g；②黃芪30 g,西洋參9 g,麥冬 9 g,五味子5 g,女貞子12 g,墨旱蓮12 g,當(dāng)歸6 g,白芍12 g,川芎9 g,白術(shù)15 g,茯苓30 g,澤瀉12 g,絞股藍(lán)15 g,生地黃15 g,知母9 g,炙龜板30 g,炒黃柏6 g,炒梔子6 g,淡豆豉6 g,甘草3 g。煎服法同前囑①、②方交替連續(xù)服用半年以上，以鞏固療效。并囑患者定期復(fù)查、隨診，注意飲食、起居調(diào)護，適當(dāng)鍛煉，提高機體抵抗力。

2015年9月6日回訪：患者2年來堅持間斷服以上方藥調(diào)治，諸癥已明顯緩解，精神佳，納眠及二便正常，無明顯不適?，F(xiàn)已停服環(huán)孢素等西藥，亦未再輸血治療，患者病情未出現(xiàn)反復(fù)，多次復(fù)查血常規(guī)均在正常范圍。根據(jù)再障的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]，本案患者為臨床基本治愈。

按語：本案病例系青年男性，平日經(jīng)常熬夜，喜食辛辣厚味及嗜好抽煙，并外感時疫邪毒(“水痘”病毒)而病發(fā)，確診為再障。因患者為青年男性，又喜食辛辣厚味及嗜煙，故體內(nèi)陽熱偏盛；加之經(jīng)常熬夜耗損元氣，致使腎脾氣陰虧虛，虛熱內(nèi)生，故易感時疫邪毒外侵，內(nèi)外熱毒合邪，致腎、肝、脾等臟腑功能失調(diào)，并累及心肺，使陰精、氣血虧虛愈甚，氣機升降失常，痰濕、瘀、熱互結(jié)，從而阻礙血液的生成和運行，影響腎主骨生髓、藏精化血及脾運化精微、化生氣血之功能，致髓枯骨空而發(fā)為“髓勞病”。本案以腎、脾、肝之陰精氣血虧虛為本，濕(痰)熱瘀互結(jié)為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實證。以“自擬治血方”為基本方，藥用黃芪、太子參(或西洋參)補脾腎之氣，女貞子、墨旱蓮滋補腎陰，當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，五味子寧心安神，白術(shù)健脾，澤瀉利濕，川芎行氣活血，知母、黃柏清熱燥濕，茯苓、生地黃、絞股藍(lán)、紅景天等藥補中有清，補瀉結(jié)合，全方共湊滋腎健脾養(yǎng)肝，兼清熱除濕、活血化瘀之功，標(biāo)本同治。林麗教授謹(jǐn)守上方隨證加減，患者堅持服藥治療3年余，使病情得到完全緩解，而獲顯效。

4 小結(jié)

再障為難治性自身免疫病，西藥對其治療有一定的效果，但常會引起毒副反應(yīng)且預(yù)后較差。林麗教授運用中西醫(yī)結(jié)合臨床思維，全面把握本病的病機，辨證論治與辨病用藥相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，降低其復(fù)發(fā)率，改善疾病預(yù)后，并減少西藥的毒副反應(yīng)，臨床取得確切療效。