林 燕 伍 迪 凡福青 葉建州△

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021

葉建州教授是全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學(xué)及科研工作三十余年。葉建州教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分損美性或頑固難治的皮膚病患者自覺癥狀繁雜多端，此時(shí)當(dāng)注意從“郁”進(jìn)行辨治。

從臨床上看，這類患者繁雜的癥狀常與精神、心理因素密切相關(guān)，患者往往自覺痛苦很多，但是“有苦難言”，表里、上下、周身內(nèi)外似乎無處不病，癥狀繁雜多變，似熱似寒，似實(shí)似虛。除了皮損外，西醫(yī)多查無實(shí)質(zhì)性病變，或雖疑為實(shí)質(zhì)性病變，而又不能確切定性、定位，明確診斷。初期多“無形”可辨，但部分患者失治、日久可進(jìn)展為形質(zhì)性損害。

1 病因病機(jī)

《素問·六元正紀(jì)大論》提出五郁理論，根據(jù)天人相應(yīng)的觀念及五運(yùn)六氣學(xué)說，把五郁發(fā)病與自然氣候變化相聯(lián)系，認(rèn)為因?yàn)闅膺\(yùn)乖和導(dǎo)致五郁，其發(fā)病規(guī)律與五行制化勝?gòu)?fù)以及氣運(yùn)的太過或不及相關(guān)，并描述了五郁發(fā)時(shí)對(duì)應(yīng)的五種自然氣候變化和人體病理變化，提出“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣。過者折之，以其畏也，所謂泄之”的治療大法[1]。后世對(duì)“郁”的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展、完善。

葉建州教授在朱丹溪、張景岳、孫一奎、趙獻(xiàn)可等醫(yī)家的觀點(diǎn)基礎(chǔ)上[2-5]，根據(jù)皮膚病特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)而有所發(fā)揮，認(rèn)為郁的成因不局限于氣運(yùn)的乖和，而更常見的是由于本氣自郁或五行的相乘相因而致人體氣機(jī)升降失常。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的臟腑理論、五行關(guān)系及自己的臨床體會(huì)，認(rèn)為 “木郁”是中心環(huán)節(jié)，病位以肝、膽為主，臨床可通過解木郁來使火土金水諸郁盡解，應(yīng)該結(jié)合實(shí)際，解讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文中“木郁達(dá)之”的涵義，不得拘泥。

白癜風(fēng)患者之“木郁”以實(shí)證里證為多，或虛實(shí)夾雜，病及多臟。木主東方生發(fā)之氣，木郁則失其條達(dá)之性，肝膽中相火不能伴君火游行于全身，郁而化熱，“木郁則火亦郁于木中矣”，火上沖于心則心煩悸動(dòng)；肝郁易乘脾土，則腹痛、腹脹、腹瀉由作；克犯于胃，則兩脅痛脹、氣逆作嘔?！澳居簟比站每芍卵?，還可生風(fēng)、挾痰、挾瘀，使病情更為復(fù)雜。

2 治則治法

疾病始于無形之氣，繼成有形之質(zhì)，應(yīng)盡量在其癥狀輕微時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予治療。超早期“發(fā)于機(jī)先”，治以理氣解郁，達(dá)到治其未生、未成的目的。既成之后，若不重視心情的調(diào)攝、氣機(jī)的疏導(dǎo)，始因不去，雖然色素可復(fù)生，但病情易于反復(fù)或有新發(fā)皮損。女子以肝為先天，因此對(duì)女性患者，更應(yīng)重視理氣解郁。

白癜風(fēng)治療著重從木郁入手，還需注意是否有血虛、化火、生風(fēng)及挾痰、挾瘀。根據(jù)木郁氣機(jī)升降出入失常情況、波及臟腑及虛實(shí)寒熱的不同，以 “達(dá)”法為主。《說文解字》曰：“達(dá)，行不相遇也?！比~建州教授認(rèn)為“木郁達(dá)之”的“達(dá)”應(yīng)與《內(nèi)經(jīng)》中“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”結(jié)合起來理解，“然調(diào)其氣”，并不限于疏肝理氣，凡調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)氣血，升清降濁，使周身氣機(jī)得以和暢，均可謂達(dá)，關(guān)鍵在于疏利通達(dá)，以升發(fā)疏理肝膽之氣、調(diào)理中焦氣機(jī)為主。還需兼顧其成因及日久化火、化風(fēng)。根據(jù)木郁氣機(jī)升降出入失常情況、波及臟腑及虛實(shí)寒熱的不同，兼用養(yǎng)血活血、祛風(fēng)通絡(luò)等治法，

3 選方用藥

葉建州教授常根據(jù)木郁輕重、病位深淺、波及臟腑選用以下方藥。

3.1 肝氣郁結(jié) 肝氣自郁于本經(jīng)，癥見脅肋脹痛或竄痛，胸悶喜嘆息，情緒抑郁。治當(dāng)疏肝理氣，用柴胡疏肝散、逍遙散，有化火之像者用丹梔逍遙散。

3.2 肝胃不和 當(dāng)疏肝和胃，方選柴平湯。

3.3 少陽(yáng)樞機(jī)不利 胸脅苦滿、心煩喜嘔或胸中煩而不嘔、寒熱往來、嘿嘿不欲飲食、脈弦者，使用小柴胡湯瀉肝膽郁熱，使其從外或從里得以出路，尤其適用于發(fā)病部位在胸肋、頭頸、外陰、耳及耳周者。

3.4 專病專方白癜合劑 肝氣久郁從氣入血，氣滯血瘀，絡(luò)脈痹阻，在辨證施治基礎(chǔ)上，多合用自擬方“白癜風(fēng)合劑”。該方由黃芪、丹參、蒺藜、雞血藤、何首烏五味藥物組成。黃芪補(bǔ)氣、生血、行滯；丹參能活血祛瘀生新，活血不傷正；雞血藤活血補(bǔ)血，舒通經(jīng)絡(luò)；何首烏補(bǔ)血益精，為“血中氣藥”；蒺藜祛風(fēng)，葉建州教授認(rèn)為風(fēng)藥可通經(jīng)絡(luò)，有助于藥達(dá)病所。全方共奏益氣補(bǔ)血活血、祛風(fēng)通絡(luò)之功。該方組成亦體現(xiàn)了“達(dá)”的精神。

4 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1：蘇某，女，因“面、外陰色素脫失斑2年，加重2月” 于2018年7月2日來診，患者兩年前因精神壓力大，出現(xiàn)面部、外陰數(shù)片黃豆至鴿蛋大小色素脫失斑，無鱗屑，無癢痛，未予重視。2月來皮損明顯增多、擴(kuò)大，局部無瘙癢疼痛，平素性急易怒，睡眠欠佳，口干，納食可，二便調(diào)，月經(jīng)量少。查體：面部、外陰數(shù)處花生米至雞蛋大小類圓形或形狀不規(guī)則色素脫失斑，其上部分毳毛變白，邊緣色素加深，無紅斑、鱗屑，舌尖紅，苔白，脈弦細(xì)。辨證為肝郁化火，治以疏肝解郁、透達(dá)郁火、益氣活血，方用丹梔逍遙散合白癜合劑[牡丹皮15 g，白芍 20 g，茯苓30 g，炒柴胡10 g，薄荷5 g(后下)，炒黃芩 15 g，當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，丹參20 g，蒺藜30 g，雞血藤20 g，制何首烏15 g，炒黑豆30 g，郁金 15 g，炙補(bǔ)骨脂15 g，白芷15 g，炒白術(shù)20 g]3劑，水煎服。2018年7月9日復(fù)診，皮損無明顯變化，自覺腹脹、欲嘔，口干苦，不欲飲食，郁郁寡歡，睡眠有所改善，二便調(diào)。查體：皮損無明顯復(fù)色，眉頭緊鎖，舌質(zhì)紅，苔薄白微膩，脈弦。此為少陽(yáng)樞機(jī)不利，予小柴胡湯合白癜合劑(炒柴胡15 g，炒黃芩15 g，太子參20 g，陳皮 10 g，炒蒼術(shù)15 g，炒厚樸10 g，法半夏15 g，黃芪30 g，丹參20 g，蒺藜30 g，雞血藤15 g，制何首烏15 g，山藥30 g，升麻15 g，懷牛膝30 g，合歡皮15 g，薏苡仁 30 g)6劑，水煎服。2018年7月23日復(fù)診，面部皮損有復(fù)色，脘腹脹悶，納食可，睡眠改善，二便調(diào)，月經(jīng)量少。舌質(zhì)紅，苔白微膩，脈弦細(xì)。繼予上方加減口服2月后，大部分皮損復(fù)色，睡眠改善，心情較前舒暢。

按：《素問·六微旨大論》載：“非出入，則無以生、長(zhǎng)、壯、老、已；非升降，則無以生、長(zhǎng)、化、收、藏。是以升降出入，無器不有?！币蚨俺鋈霃U，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！薄Ｔ摾颊甙l(fā)病與精神、心理因素密切相關(guān)，平素性急易怒，肝郁化火，氣機(jī)閉塞，泄越無門。若純用寒涼之品，易凝滯氣機(jī)，使邪無出路，反成涼遏之勢(shì)，故用丹梔逍遙散疏肝解郁，宣透氣機(jī)、透達(dá)郁火。取“火郁發(fā)之”“木郁達(dá)之”之意?；颊叻幒蠡鹩糁笠呀?，出現(xiàn)腹脹、欲嘔，口干苦等癥狀，有少陽(yáng)樞機(jī)不利之征，故予小柴胡湯之意加健脾解郁之品。

驗(yàn)案2：李某，女，因“面、雙手背色素脫失斑2年，加重2月”于2018年6月25日就診。患者兩年前發(fā)現(xiàn)面部、雙手背數(shù)片花生米大小色素脫失斑，未予重視，2月來皮損明顯增多、擴(kuò)大，局部無瘙癢疼痛，口干，納食少，情緒低落，眠差多夢(mèng)，二便調(diào)。查體：面部、雙手背核桃至巴掌大小類圓形或形狀不規(guī)則色素脫失斑，其上部分毳毛變白，無紅斑、鱗屑，舌紅，舌邊淡，脈弦。證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣虛血瘀，治以和解少陽(yáng)、益氣活血，方用小柴胡湯合白癜合劑(柴胡15 g，黃芩12 g，黨參10 g，炙甘草10 g，生姜 10 g，大棗10 g，法半夏12 g，黃芪20 g，丹參 20 g，蒺藜30 g，雞血藤15 g，制何首烏15 g)6劑，水煎服。2018年7月6日復(fù)診，面部皮損明顯復(fù)色，雙手背復(fù)色不明顯，舌紅，舌邊淡，脈弦。效不更方，繼予上方6劑，面部皮損已不明顯，雙手背少量復(fù)色，患者甚為滿意。

按：小柴胡湯核心病機(jī)為邪在半表半里，虛實(shí)并存，正如《傷寒論》第 97 條所言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！北纠颊呒{食少，情緒低落，即“嘿嘿不欲飲食”，脈弦，符合少陽(yáng)樞機(jī)不利、肝膽郁熱。加之病久、舌邊淡，有氣虛血瘀之像，故治以和解少陽(yáng)、瀉肝膽郁熱、益氣活血。取“木郁達(dá)之”之意。