楊卜瑞,申麗麗,王晞星,楊麗芳

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030024;3.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

鼻咽喉部腫瘤是我國(guó)常見的惡性腫瘤,占全球鼻咽癌發(fā)病和死亡人數(shù)的38.29%和40.14%,高于世界平均水平[1]。鼻咽喉部腫瘤具有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向,因其具備放射敏感性和化學(xué)敏感性且解剖位置較深,單獨(dú)放療和同步放化療是鼻咽喉部腫瘤的主要治療方法[2],早期可配合手術(shù)治療,但進(jìn)一步生存獲益缺乏循證依據(jù)[3]。西醫(yī)治療該病遷延難愈且易復(fù)發(fā),且不良反應(yīng)較大,患者不易接受。

王晞星,國(guó)醫(yī)大師,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家,博士研究生導(dǎo)師,第4、5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,蕭氏學(xué)派傳承人。王晞星教授臨證50余載,博采眾長(zhǎng),衷中參西,開拓創(chuàng)新,秉承?黃帝內(nèi)經(jīng)?“人與天地相參”的學(xué)術(shù)內(nèi)涵,獨(dú)創(chuàng)“和法”的腫瘤治療思想,善于運(yùn)用“和解法”和“調(diào)和法”治療各類腫瘤疾病,臨床療效顯著。本文闡述王晞星教授從“和解少陽”論治鼻咽喉部腫瘤經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)介紹如下。

1 王晞星教授“和解少陽”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

1.1 理論依據(jù) 王晞星教授認(rèn)為腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣,總屬陰陽乖戾、氣血不和。蒲輔周在?醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)?中指出:“和解之法,具有緩和疏解之意?！薄昂徒夥ā蓖ㄟ^將陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的證候歸于平復(fù),以達(dá)和解之意,使患者內(nèi)外調(diào)和,實(shí)現(xiàn)帶瘤生存?！昂徒馍訇枴背鲎?傷寒雜病論?,書中以小柴胡湯為“和解少陽”代表方,主治寒熱錯(cuò)雜、口苦、嘔吐、脅痛等病在少陽膽腑的一類病證,在婦產(chǎn)科、皮膚科、腎病、五官科、兒科、腫瘤防治等諸多方面皆有較好的臨床效果[4]。王晞星教授在50多年臨床實(shí)踐過程中,遵從“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”的治療理念,獨(dú)創(chuàng)“和解少陽”治療體系,在治療腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥方面取得良好效果。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 根據(jù)鼻咽喉部腫瘤的臨床表現(xiàn),可將其歸屬中醫(yī)“鼻淵”“喉疳”“喉瘤”“上石疽”“失榮”等范疇。頭為諸陽之會(huì),手三陽與足三陽皆交匯于頭面。鼻咽喉部腫瘤屬頭頸部惡性腫瘤,病位在鼻與喉,與情志不暢、過食辛熱之品、飲酒吸煙及放療化療密切相關(guān)。?靈樞·九針論?云:“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中,為瘤病者也?！?丹溪心法·六郁?云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?！北茄屎聿磕[瘤患者因生活習(xí)慣不良加之飲食不節(jié),膽腑邪熱內(nèi)蘊(yùn),少陽樞機(jī)不利,升降失常,同時(shí)肝失疏泄,上沖腦絡(luò),導(dǎo)致該病的發(fā)生。少陽為開闔之樞,主司陽氣出入,樞機(jī)不利則瘀熱上擾[5]。故該病以邪犯少陽、膽熱上擾為基本病機(jī)。

2 臨證思路

2.1 基本治法 ?傷寒論?言:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一癥便是,不必悉具?！蓖鯐勑墙淌诟鶕?jù)鼻咽喉部腫瘤口苦咽干、寒熱錯(cuò)雜、心煩喜嘔等證候特點(diǎn),認(rèn)為該病總屬少陽樞機(jī)不利、膽熱上移腦竅,采用和解少陽、調(diào)暢氣機(jī)的基本治法,將“和解少陽”組方思路應(yīng)用于鼻咽喉部腫瘤的治療,療效顯著。

王晞星教授認(rèn)為該病初期與肺熱有關(guān),須兼顧清泄肺熱;進(jìn)展期肝膽毒熱積聚,治療須配合解毒散結(jié),清熱止痛;后期病勢(shì)遷延,耗氣傷陰,在攻毒散結(jié)的同時(shí),注重補(bǔ)氣養(yǎng)陰、固護(hù)正氣,以減少鼻咽喉部腫瘤并發(fā)癥,有效改善患者生活質(zhì)量。鼻咽喉部腫瘤病位在頭頸部,頭為諸陽之會(huì),多見實(shí)證。該病初期以肺熱為主,中醫(yī)認(rèn)為肺為華蓋,為“臟之長(zhǎng)”,腫瘤總屬氣血瘀滯,痰熱瘀血蘊(yùn)結(jié),毒瘀化火,毒熱入絡(luò),首先犯肺;肺屬上焦,開竅于鼻,肺經(jīng)有熱,肺氣失宣,鼻竅不通,癥見鼻衄、鼻塞、口干等,治療以清泄肺熱為主。該病進(jìn)展期以肝膽毒熱為主,患者情志不暢,肝郁化火,肝膽毒熱內(nèi)生,循經(jīng)上逆,發(fā)于頭面,患者頭面部疼痛腫脹難忍,講話及吞咽困難,嚴(yán)重影響患者日常生活及睡眠,只能長(zhǎng)期依賴止痛藥。根據(jù)?素問·至真要大論?“堅(jiān)者削之,結(jié)者散之”的治療原則,治宜清熱解毒、散結(jié)止痛[6]。該病后期因疾病遷延日久,耗氣傷陰,又因患者不能耐受手術(shù)治療,往往配合放化療。放化療存在明顯不良反應(yīng),且長(zhǎng)期治療會(huì)導(dǎo)致氣陰兩虛,進(jìn)而加重病情,故治療須輔以益氣養(yǎng)陰之法,減輕放化療不良反應(yīng)。此外,因患者多兼有正氣虧虛,根據(jù)中醫(yī)“治病求本”“虛則補(bǔ)之”的治療原則,臨證既要注重祛邪抗癌,又要強(qiáng)調(diào)固護(hù)正氣[7]。

2.2 小柴胡湯加味 王晞星教授認(rèn)為鼻咽喉部腫瘤病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜,要抓住主癥,以和解少陽為主,平調(diào)寒熱,采用小柴胡湯加味為基本方:北柴胡10 g,法半夏10 g,黃芩片9 g,太子參15 g,麥冬15 g,五味子15 g,生地黃30 g,玄參30 g,三葉青15 g,冬凌草15 g,甘草片6 g。方中以柴胡為君藥,調(diào)暢氣機(jī)而解郁;黃芩為臣藥,清少陽半表之邪熱,君臣配伍,樞轉(zhuǎn)少陽;玄參、太子參為佐藥,補(bǔ)氣養(yǎng)陰,健脾和胃;膽者,少陽之腑,少陽樞機(jī)不利則橫逆犯胃,故用法半夏和胃降逆、化痰止嘔;考慮病情遷延日久,氣陰耗傷,用麥冬、生地黃益氣養(yǎng)陰生津,五味子收斂固澀,三藥合用,使上焦得通,津液得下,氣陰得養(yǎng),正氣得護(hù);三葉青、冬凌草為腫瘤科常用藥,功擅解毒散結(jié)、清熱活血,可以有效抑制瘤體生長(zhǎng),防治瘤體轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[8-9];甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏和解少陽、暢達(dá)氣機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)中樞、補(bǔ)益氣陰之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,柴胡的主要成分柴胡皂苷-D通過周期蛋白阻滯Hela細(xì)胞周期停滯在G1期,通過影響凋亡相關(guān)蛋白誘導(dǎo)Hela細(xì)胞凋亡[10];黃芩提取物黃芩苷可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞衰老凋亡,抑制腫瘤免疫逃逸,激活正向免疫調(diào)節(jié),抑制腫瘤細(xì)胞增殖[11]。

王晞星教授臨證處方時(shí),根據(jù)患者證候特點(diǎn),隨癥加減:鼻塞涕黃稠、口苦咽干、尿黃便秘、舌紅苔薄黃者,加蒲公英15 g、金銀花15 g、野菊花15 g、紫花地丁15 g等清泄肺熱;患處灼熱疼痛、痛連頭項(xiàng)、聲音嘶啞、吞咽困難、咳吐黃痰、舌紅絳、苔黃燥者,加射干10 g、薏苡仁15 g、知母10 g、貓爪草15 g、石見穿30 g等清熱瀉火、解毒散結(jié);口干咽燥、咽喉不適、口渴喜飲、雙目干澀、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者,加石斛15 g、天花粉15 g、南沙參30 g、蘆根30 g等益氣養(yǎng)陰生津;瘤體大者,加膽南星15 g、山慈菇15 g、浙貝母15 g等抑制瘤體生長(zhǎng);疼痛明顯者,加預(yù)知子30 g、守宮6 g等解毒止痛,加枳實(shí)15 g、芍藥15 g以散斂并用、調(diào)理氣血;并發(fā)炎性結(jié)節(jié)者,加三棱15 g、莪術(shù)15 g、皂角刺15 g、蜈蚣3條等散瘀消癥;痰熱咳嗽者,加冬瓜子15 g以潤(rùn)肺化痰。

3 病案舉隅

患者,女,89歲,2020年7月23日以“喉癌切除術(shù)后8年,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)4個(gè)月,咳血加重1周”為主訴就診。自述2012年1月行全喉切除術(shù)(鱗狀細(xì)胞癌),2020年4月體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié),最大約0.7 cm,自服斑蝥膠囊治療,2020年7月復(fù)查結(jié)節(jié)大小無明顯變化。初診未見明顯消瘦,痰偏多,色黃白,精神可,納食可,寐差,偶咳血,大便偏干,兩日一行,舌質(zhì)紅,苔薄黃少津,脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷:喉癌合并多種并發(fā)癥。中醫(yī)診斷:喉瘤(氣陰兩虛、痰郁毒結(jié)證)。治法:益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)。治以小柴胡湯加味,處方:北柴胡10 g,黃芩片9 g,法半夏10 g,酒白芍15 g,枳實(shí)15 g,生地黃30 g,南沙參15 g,麥冬15 g,五味子10 g,天花粉10 g,蘆根30 g,冬瓜子30 g,山慈菇15 g,浙貝母15 g,炒酸棗仁15 g,石見穿30 g,冬凌草30 g,薏苡仁15 g,知母10 g,甘草片6 g。共21劑,每日1劑,水煎,分兩次溫服。

2020年8月20日二診:服前方21劑后,患者咳嗽、咳血癥狀減輕,大便干燥癥狀好轉(zhuǎn),眠可,口干舌燥,納食可,精神可,苔黃略燥,脈弦滑。上方去五味子、冬瓜子、炒酸棗仁、石見穿、薏苡仁、知母,南沙參增至30 g,加石斛10 g,鱉甲20 g(先煎),前胡10 g,桔梗10 g,預(yù)知子30 g。共14劑,煎服方法同前。

2020年9月3日三診:服前方14劑后,患者痰量減少,較前易咳出,痰出咳止,大便干,兩日一行,舌紅苔黃,脈弦,前方去前胡、桔梗、鱉甲,南沙參減為15 g,加金銀花20 g。共14劑,煎服方法同前。

2020年9月17日四診:服前方14劑后,患者納食增加,上述癥狀均減輕,偶咳,痰減少,無其他不適癥狀,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦,上方加守宮3 g續(xù)服21劑,煎服方法同前。

按語:本案患者以“喉癌切除術(shù)后8年,發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)4個(gè)月,咳血加重1周”為主訴就診,結(jié)合生化及影像學(xué)檢查,診斷為喉癌合并多種并發(fā)癥。患者肺部發(fā)現(xiàn)炎性結(jié)節(jié),同時(shí)咯血癥狀近1周加重,結(jié)合患者痰多黃白、大便干及舌脈象,辨證為喉瘤(氣陰兩虛、痰郁毒結(jié)證)。術(shù)后及放療后患者本虛,加之喉癌易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,故患者病情遷延,毒熱耗傷氣陰,致機(jī)體氣陰兩虛。治療選擇小柴胡湯加味為基本方,選天花粉、南沙參、蘆根益氣養(yǎng)陰;枳實(shí)、芍藥行氣調(diào)血;山慈菇、浙貝母抑制肺部結(jié)節(jié)及腫瘤生長(zhǎng);石見穿、薏苡仁清熱抗癌。二診時(shí)患者咳嗽、咳血癥狀減輕,但見口干舌燥、苔黃略燥,故加石斛、鱉甲清熱滋陰;前胡、桔梗宣肺祛痰;預(yù)知子疏肝解郁、活血止痛。三診時(shí)患者痰量減少,舌質(zhì)陰虛癥狀較前改善,故去前胡、桔梗、石斛、鱉甲,加金銀花增強(qiáng)清熱解毒之力。四診時(shí)患者各種癥狀明顯改善,加守宮活絡(luò)散結(jié),縮小肺部結(jié)節(jié),以鞏固療效。

4 小結(jié)

?傷寒明理論?云:“其于不外不內(nèi),半表半里,既非發(fā)汗之所宜,又非吐下之所對(duì),是當(dāng)和解之可矣。小柴胡為和解表里之劑也?！蓖鯐勑墙淌谪S富和發(fā)展了“和解少陽”法在治療腫瘤疾病中的運(yùn)用,擅用小柴胡湯加味治療鼻咽喉部腫瘤,治療時(shí)以和解少陽、調(diào)達(dá)氣機(jī)為總綱,在病情發(fā)展的不同階段,靈活運(yùn)用清泄肺熱、解毒散結(jié)、益氣養(yǎng)陰之法,隨證加減,外透內(nèi)清和少陽,解毒散結(jié)抑癌腫,扶正祛邪固標(biāo)本。