王宇航，鄧 越，楊 洋，魏 青，楊國(guó)旺

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院：1.教育處；2.針灸科；4.腦病科，北京 101300；北京中醫(yī)醫(yī)院：3.心身醫(yī)學(xué)科；5.腫瘤科，北京 100010

中醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生是中醫(yī)院的重要人才儲(chǔ)備。新形勢(shì)新局面下以線上平臺(tái)為依托的授課形式異軍突起，教學(xué)方式的變革，拓寬了醫(yī)學(xué)生獲取知識(shí)的渠道，教學(xué)形勢(shì)有所改變；臨床操作精細(xì)化的要求也對(duì)初次深入臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)生提出更加嚴(yán)格的要求。臨床教學(xué)能否謹(jǐn)守教育本源，堅(jiān)守初心，立德樹人[1]；帶教教師能否言傳身教，精細(xì)育才，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的大局思維和精細(xì)思維；醫(yī)學(xué)生能否傳承精華，守正創(chuàng)新：這些都與中醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、中醫(yī)院校教學(xué)質(zhì)量[2]和中國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的繁榮息息相關(guān)。

1 教育教學(xué)新模式——兩軌并行

新形勢(shì)對(duì)中醫(yī)藥學(xué)高等教育的素質(zhì)教育教學(xué)模式、課程體系與教學(xué)內(nèi)容的改革提出了新的要求，教育治理方式的變革激發(fā)了在線教育的活力，促進(jìn)了在線教育的蓬勃發(fā)展[3]。線上學(xué)習(xí)緊跟時(shí)代形勢(shì)變化，平臺(tái)以共享優(yōu)質(zhì)教育資源、突破時(shí)空限制、授課形式靈活多樣等特點(diǎn)，在教育教學(xué)中發(fā)揮著巨大的作用。根據(jù)2020年教育部發(fā)布的相關(guān)指導(dǎo)意見，教育部面向全國(guó)高校免費(fèi)開放全部?jī)?yōu)質(zhì)在線課程和虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源[4]，大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、移動(dòng)互聯(lián)的深度應(yīng)用，使得在線教學(xué)平臺(tái)功能臻于完善，在線教學(xué)呈現(xiàn)云端、多樣化、便利化的特點(diǎn)，其中企業(yè)微信、騰訊會(huì)議、騰訊課堂和阿里旗下的釘釘平臺(tái)均有不俗表現(xiàn)[5]。教育信息化進(jìn)入了2.0時(shí)代，正在激發(fā)教育系統(tǒng)發(fā)生根本性變革[6]。從今而后，隨著教學(xué)形勢(shì)的變化，線上平臺(tái)教育會(huì)涉足更多領(lǐng)域，多元化、碎片化學(xué)習(xí)[7]將逐步常態(tài)化[8]，并持續(xù)在該領(lǐng)域扮演著重要角色。

新形勢(shì)下的中醫(yī)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床操作的精準(zhǔn)化、規(guī)范化要求將更加嚴(yán)格?，F(xiàn)階段院校線下授課平穩(wěn)開展，在線教育與傳統(tǒng)教育互為補(bǔ)充、相得益彰。今后將會(huì)呈現(xiàn)線下和線上教育兩軌并行、兩權(quán)并重的嶄新局面，可能逐漸形成三種教育形態(tài)：在線教育形態(tài)、O2O(online to offline)混合式教育形態(tài)、傳統(tǒng)教育形態(tài)[3]。

2 求道與求術(shù)——以術(shù)證道

經(jīng)過(guò)三年備戰(zhàn)高考，進(jìn)入高等教育的醫(yī)學(xué)生由于長(zhǎng)期接受并習(xí)慣于“填鴨式”傳統(tǒng)教育教學(xué)方法，加之中醫(yī)院校課程種類繁多，且中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容較為晦澀，容易出現(xiàn)授課學(xué)時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性低的問(wèn)題；在自主學(xué)習(xí)能力欠缺的情況下，不能及時(shí)有效地利用圖書館和電子閱覽室等方式獲取新知識(shí)、解決新問(wèn)題，會(huì)限制知識(shí)面的有效拓展。線上平臺(tái)授課則為上述困境尋找了出路，經(jīng)過(guò)了兩年左右的O2O混合式教育，醫(yī)學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)檢索等方式獲取所需知識(shí)，CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)等資源庫(kù)的有效分享更可讓學(xué)生充分運(yùn)用無(wú)線設(shè)備隨時(shí)檢索臨床、教學(xué)知識(shí)，擺脫了傳統(tǒng)圖書館的限制。

求道勝過(guò)求術(shù)，以往求道之心甚篤而受限于術(shù)——受限于時(shí)間、空間或者繁瑣的學(xué)習(xí)工具。線上學(xué)習(xí)平臺(tái)的搭建和各種學(xué)習(xí)APP的相繼問(wèn)世，將求學(xué)之“術(shù)”逐一交予學(xué)子手中，思路的擴(kuò)展和思維方式的改變也讓醫(yī)學(xué)生接受并能夠逐步靈活掌握多種獲取知識(shí)的術(shù)法。醫(yī)學(xué)生掌握更多的“術(shù)”，擁有實(shí)時(shí)更新知識(shí)、檢索知識(shí)的能力，能在單位時(shí)間內(nèi)獲取更多研究進(jìn)展、臨床知識(shí)，都將激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情——為求道而求術(shù)，以術(shù)證道——為求學(xué)中“實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)”的進(jìn)程提供優(yōu)化環(huán)路，可以持續(xù)提升其學(xué)術(shù)、臨床水平。

3 教育本源

3.1 堅(jiān)守初心，立德樹人[1]——修技、修心、修道

中國(guó)傳統(tǒng)文化為立德樹人奠定了歷史根基[9]。學(xué)者們普遍認(rèn)為，“立德”一詞可追溯于《左傳》，“太上有立德，其次有立功，其次有立言，雖久不廢，此之謂不朽?！薄皹淙恕弊钤绗F(xiàn)于《管子》，“終身之計(jì)，莫如樹人?！盵10]中醫(yī)藥學(xué)根源于中國(guó)傳統(tǒng)文化，歷經(jīng)千年傳承，吐故納新，有著獨(dú)特的思維體系。學(xué)生教育，以德為先，醫(yī)學(xué)生的教育，醫(yī)德為先，要根植于傳統(tǒng)文化這個(gè)巨大的“歷史寶庫(kù)”[11]。《論語(yǔ)·述而》記載：“志于道，據(jù)于德，依于仁，游于藝?！鄙頌橹嗅t(yī)人，應(yīng)勤求古訓(xùn)，博采眾方，要立德修身，做到修技、修心、修德，“三修”互根互用，將傳統(tǒng)哲學(xué)道德操守與自身職業(yè)追求相結(jié)合[12]。

培養(yǎng)中醫(yī)人才需要經(jīng)歷一定時(shí)間的“悟道”過(guò)程[13]。中醫(yī)傳承，應(yīng)注重中醫(yī)辨證思維，精修醫(yī)技醫(yī)德，存敬佑生命之志，勿作功夫形跡之想。孫思邈《備急千金要方》第一卷《大醫(yī)精誠(chéng)》：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來(lái)求救者，……普同一等，皆如至親之想?！姳丝鄲?，若己有之，深心凄愴?！恍母熬?，無(wú)作功夫形跡之心，如此可為蒼生大醫(yī)，反此則是含靈巨賊。”中醫(yī)藥事業(yè)的傳承具有偉大價(jià)值，對(duì)中華民族文明綿延不絕起到了重要的支撐作用，中醫(yī)藥文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，歷經(jīng)數(shù)千年凝練升華而愈加繁榮。歷代中醫(yī)大家均以“廣濟(jì)世人”“濟(jì)世救人”為己任。張仲景《傷寒雜病論》序：“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方……雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源?！眰鞒邪l(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，對(duì)中醫(yī)學(xué)子有很高的道德責(zé)任和精神要求，立志投身中醫(yī)藥事業(yè)，應(yīng)練就精湛醫(yī)術(shù)，且志向堅(jiān)定、意志堅(jiān)毅。

3.2 言傳身教，精細(xì)育才

臨床教學(xué)，言、傳、身、教，缺一不可?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生還沒(méi)有完成從“生物醫(yī)學(xué)”模式向新醫(yī)學(xué)模式的思維、能力轉(zhuǎn)化，對(duì)臨床學(xué)習(xí)存在緊張心理，未能將知識(shí)轉(zhuǎn)化為熟練的臨床技能。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生會(huì)逐步參與到臨床接診和操作過(guò)程中，而第一學(xué)習(xí)對(duì)象是帶教教師，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床最直接的感受大都來(lái)自帶教教師，教師的言行舉止、對(duì)待患者和疾病的態(tài)度，都對(duì)醫(yī)學(xué)生有直接、深刻或潛移默化的影響。在臨床教學(xué)中，帶教教師應(yīng)德行高尚、言行一致。

問(wèn)診是臨床診療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床技能[14-15]。醫(yī)患雙方的有效溝通[16]是與服務(wù)態(tài)度、藥品、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療救助、醫(yī)院流程等相關(guān)的更寬泛層面上的解決醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，在北京市公立醫(yī)院骨科醫(yī)療糾紛中，6.5%的醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生與術(shù)前知情同意告知不全面相關(guān)[17]。醫(yī)療糾紛一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生較大壓力，并有可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期的不良影響[18]。醫(yī)學(xué)生早期臨床學(xué)習(xí)中往往會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題，例如：?jiǎn)栐\溝通技巧掌握不熟練，面部表情不夠自然，解釋性語(yǔ)言較少，有些情況下會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)現(xiàn)象——醫(yī)學(xué)生誘導(dǎo)患者或者患者誘導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)象，問(wèn)診過(guò)程中控制力不強(qiáng)，無(wú)效問(wèn)診時(shí)間長(zhǎng)等[19]，施術(shù)過(guò)程中存在順序倒錯(cuò)甚至疏漏失誤等。帶教教師能否事先強(qiáng)調(diào)并驗(yàn)證醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床重點(diǎn)、難點(diǎn)的把握情況，能否預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并避免不良事件的發(fā)生，在事情發(fā)生時(shí)如何第一時(shí)間巧妙化解矛盾、解決問(wèn)題，都是臨床帶教中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。新時(shí)期新局面下更加嚴(yán)格細(xì)致的接診流程和更加嚴(yán)格規(guī)范化的操作要求，給臨床帶教工作提出了更高的要求：必須緊跟臨床操作規(guī)范、接診規(guī)范的實(shí)時(shí)更新，及時(shí)更新自身知識(shí)庫(kù)，了解大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)變化；并能帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生完成上述要求，這些也是每位臨床帶教教師面臨的挑戰(zhàn)。

臨床醫(yī)師的本職是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題——診察所患何病，治療患病的人。臨床帶教工作最終目的是提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能本領(lǐng)。“紙上得來(lái)終覺淺，絕知此事要躬行”，臨床帶教中要逐步培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生以醫(yī)師身份發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的能力：出現(xiàn)問(wèn)題或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題→預(yù)設(shè)解決方案→觀察對(duì)比→復(fù)盤問(wèn)題解決過(guò)程→優(yōu)化自身方案→完善思維路徑。帶教教師要采取“放手不放眼”的認(rèn)真態(tài)度，與患者做好溝通解釋工作，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與臨床診療工作[20]。比如，針灸施術(shù)過(guò)程中存在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)。帶教教師能否預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，能否通過(guò)有效防范避免風(fēng)險(xiǎn)并增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的安全意識(shí)、提高其安全施術(shù)技能，進(jìn)而最終達(dá)到強(qiáng)化學(xué)生的臨床思維和應(yīng)變能力的目的，都是衡量教師帶教能力的重要標(biāo)尺。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)由邁克·馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[21]。這種教學(xué)方法可以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題的能力和分析、整合思維的能力[22-23]。帶教教師應(yīng)合理運(yùn)用PBL、案例式教學(xué)等教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并推演制定解決路徑，如臨床接診、施術(shù)中可能存在的問(wèn)題和容易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，能否通過(guò)防范避免風(fēng)險(xiǎn)、如何實(shí)施操作？各種臨床突發(fā)場(chǎng)景下怎樣隨機(jī)應(yīng)變，靈活應(yīng)對(duì)？患者重中醫(yī)輕西醫(yī)，或者重西醫(yī)輕中醫(yī)，在診治過(guò)程中不配合，作為醫(yī)師如何與患者進(jìn)行溝通？能否通過(guò)完善接診、施術(shù)流程或者提高技術(shù)熟練程度來(lái)提高應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的有效率，可操作點(diǎn)具體有哪些？通過(guò)思維碰撞、共同探討、總結(jié)與回顧，優(yōu)化臨床情景解決流程，幫助中醫(yī)學(xué)子對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能的理解把握得更加生動(dòng)而深透。

4 發(fā)揮學(xué)生黨員的作用

中國(guó)共產(chǎn)黨黨員具有高度的政治覺悟，能夠在關(guān)鍵時(shí)刻發(fā)揮敢為人先、沖鋒在前的先鋒模范帶頭作用。面對(duì)時(shí)代提出的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，共產(chǎn)黨員始終沖鋒在前，每個(gè)黨支部都是一個(gè)戰(zhàn)斗堡壘，每名黨員都在各自崗位上豎起一面戰(zhàn)斗旗幟。在曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)的困難和挑戰(zhàn)中，總能涌現(xiàn)出許許多多的英勇身影，他們或無(wú)私奉獻(xiàn)，或奮不顧身，都用實(shí)際行動(dòng)助力國(guó)家的建設(shè)事業(yè)。這些榜樣、時(shí)代楷模中，有很多是共產(chǎn)黨員。中醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生是祖國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的重要儲(chǔ)備人才，學(xué)生黨員是未來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要政治儲(chǔ)備，學(xué)生黨員的發(fā)展、培養(yǎng)的質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展有著十分重要的意義[24]，他們的政治素養(yǎng)和政治覺悟至關(guān)重要。

學(xué)生黨員是高等中醫(yī)院校學(xué)生中的優(yōu)秀成員，在中醫(yī)院校的常態(tài)化防控和臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)管理中，學(xué)生黨員都能發(fā)揮重要作用。北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院黨委發(fā)揮支部戰(zhàn)斗堡壘作用，發(fā)揮黨員先鋒模范作用，開展“一名黨員帶動(dòng)一名或多名群眾或團(tuán)員”，共同進(jìn)步、共同學(xué)習(xí)的“雙帶”活動(dòng)。“雙帶”工作今后可以在醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)中開展，一名學(xué)生黨員帶動(dòng)一名或多名學(xué)生團(tuán)員、群眾，結(jié)對(duì)共同學(xué)習(xí)，生活中互相幫助，困難中互相鼓勵(lì)幫扶，共同堅(jiān)定傳承中醫(yī)藥事業(yè)的信念和決心，紅心向黨，相互砥礪，共同進(jìn)步。

5 大局思維和精細(xì)思維

中醫(yī)教育教學(xué)要有大局思維和精細(xì)思維，中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)均展示了強(qiáng)大的醫(yī)藥學(xué)護(hù)佑生命之力量，作為當(dāng)代中醫(yī)人，要有大局意識(shí)——不可有狹隘的封閉思想，要謹(jǐn)守初心，傳承精華，兼收并蓄；要有精細(xì)思維——中醫(yī)講究天人相應(yīng)，“究天人之際，察古今之變”，天干、地支、星宿、節(jié)氣之變化均能映于人體舌脈、氣血之變化，望、聞、問(wèn)、切，不可錯(cuò)失重要細(xì)節(jié)。中醫(yī)臨床應(yīng)兼收并蓄、精益求精，將舌、脈、病色變化內(nèi)化于心，將診病細(xì)節(jié)內(nèi)化于心，辨證論治體系求細(xì)、求精而愈加完備。

臨床教育教學(xué)要在學(xué)用結(jié)合上深化拓展，做到學(xué)、思、踐、悟貫通，最終落腳點(diǎn)在指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)臨床思維建立，通過(guò)實(shí)踐歷練不斷提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力和素養(yǎng)。傳承精華，守正創(chuàng)新，在“學(xué)思踐悟”中牢記初心使命，在“細(xì)照篤行”中不斷修煉自我，在“知行合一”中優(yōu)化中醫(yī)能力。

新形勢(shì)新局面下臨床風(fēng)險(xiǎn)防控要始終嚴(yán)格，臨床路徑規(guī)劃、流程的管理要始終嚴(yán)格，醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)的進(jìn)展日新月異，知識(shí)體系的更新始終頻繁。在校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生擁有更多獲取知識(shí)的平臺(tái)和渠道，而知識(shí)體系的更新頻率加快、時(shí)間縮短，與之相應(yīng)的是學(xué)習(xí)壓力增大，在浩繁信息中提取有用知識(shí)以及在單位時(shí)間內(nèi)檢索有效信息的能力亟待提高。對(duì)于完成大學(xué)前階段課程學(xué)習(xí)，開始深入臨床實(shí)踐的中醫(yī)學(xué)子而言，臨床實(shí)踐的要求更加細(xì)致，防控方案更加嚴(yán)格，對(duì)臨床實(shí)踐能力的要求提高而吸納新知識(shí)、更新知識(shí)儲(chǔ)備的要求也并未降低——這些不僅對(duì)中醫(yī)學(xué)子提出更高的要求，更對(duì)臨床帶教教師的工作提出更高的要求。今后的教育教學(xué)工作，既面對(duì)新的機(jī)遇，也面臨著更多的挑戰(zhàn)。