李 旭，邢俊杰，王 偉，李 拓，陳海燕

海軍軍醫(yī)大學(xué)：1.附屬長海醫(yī)院肛腸外科，上海 200433；2.附屬長征醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200003

腫瘤外科學(xué)是臨床外科重要的組成部分，它結(jié)合基礎(chǔ)理論知識與臨床實(shí)踐，具有專業(yè)性強(qiáng)、涵蓋專業(yè)范圍廣，且知識更新快等特點(diǎn)[1-2]，是培養(yǎng)創(chuàng)新型、應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的重要課程之一[3]。近年來，隨著對腫瘤病理認(rèn)識的迅速擴(kuò)展和深化，惡性腫瘤的治療方法亦逐漸呈現(xiàn)多樣化，其中對惡性腫瘤的診斷和治療采用多學(xué)科專業(yè)知識綜合診斷治療(MDT模式)就是其中的典型方法之一[4-6]，特別是對于中晚期腫瘤的診斷和治療，由于其腫瘤種類、分期、分型的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性，疾病涉及諸如腫瘤內(nèi)外科、影像科、放療科、介入科、病理科等多個學(xué)科、多個領(lǐng)域的專業(yè)知識[6]。因此，學(xué)生不僅需要掌握腫瘤外科學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)和診療知識，更需要了解腫瘤發(fā)生過程中遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移途徑、轉(zhuǎn)移機(jī)理、病變及手術(shù)方式、放療及化療的優(yōu)缺點(diǎn)等[7]。然而，目前有關(guān)腫瘤外科學(xué)的教學(xué)客觀上存在缺乏全國統(tǒng)一教材、知識更新速度快等特點(diǎn)，常呈現(xiàn)出一種教材觀念陳舊、單一化和碎片化的教學(xué)而導(dǎo)致學(xué)生對該病的診斷和治療缺乏較為全面、系統(tǒng)和深刻的認(rèn)識。加之2020年以來，新冠肺炎(COVID-19)疫情打亂了學(xué)校及教師原有的教學(xué)計劃，很多學(xué)校即刻開啟了線上教學(xué)的新模式；隨后線上和線下教學(xué)模式的混合運(yùn)用成為當(dāng)前一種常用的教學(xué)模式[8-9]。這種教學(xué)模式的運(yùn)用是在當(dāng)前計算機(jī)技術(shù)不斷進(jìn)步和網(wǎng)絡(luò)化水平不斷提高的背景下，將線上教學(xué)優(yōu)勢和傳統(tǒng)課堂教學(xué)優(yōu)勢相結(jié)合的一種新型教學(xué)模式[8-10]。優(yōu)勢在于可將傳統(tǒng)教育與在線教育相結(jié)合，知識的儲存更為便捷。通過合理使用在線教學(xué)平臺，擴(kuò)展教學(xué)的時間和空間，能夠?qū)W(xué)生引向深度學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，節(jié)省學(xué)生時間，提高學(xué)習(xí)效率；也可通過回放教學(xué)視頻，幫助學(xué)生自主學(xué)習(xí)之前未掌握的知識點(diǎn)，以加深對課程知識點(diǎn)的理解和鞏固記憶，提高教學(xué)效果[11-12]。但是，線上+線下混合式教學(xué)模式對教師的教學(xué)能力有著更高的要求，特別是線上教學(xué)師生時空分離，教師無法面對面看到學(xué)生的表現(xiàn)和狀態(tài)等，也無法實(shí)時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。因此，要想使線上教學(xué)真正達(dá)到既定的教學(xué)效果，授課教師在課前努力做好課程設(shè)計(即線下功夫)就非常重要，不僅要選取符合這一教學(xué)環(huán)節(jié)、適合學(xué)生理解和應(yīng)用的網(wǎng)絡(luò)資源(移動終端、互聯(lián)網(wǎng)等設(shè)備與技術(shù))，更要根據(jù)教學(xué)大綱梳理線上重點(diǎn)講授內(nèi)容和具體細(xì)節(jié)，就如何做好課前精心設(shè)計、課中精彩導(dǎo)入和科學(xué)提問，緊密聯(lián)系解剖學(xué)理論知識等問題進(jìn)行認(rèn)真思考和準(zhǔn)備。只有在線下努力把腫瘤外科學(xué)的每堂課都按精品課來進(jìn)行準(zhǔn)備，才能在線上有效激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情，活躍課堂氣氛，從而達(dá)到最佳的教學(xué)效果。這些對于一個普外科的年輕教師而言無疑都是一個新的挑戰(zhàn)。

1 上好精品課的基礎(chǔ)保障在于課前精心設(shè)計

課程設(shè)計是指教師先要對課堂教學(xué)和內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃、組織和安排，這是備課的重要組成部分，設(shè)計應(yīng)講究科學(xué)性、邏輯性和充分性，要有新意和創(chuàng)意。要做到這些，作為一名年輕教師首先要吃透教學(xué)大綱，明確培養(yǎng)目標(biāo)；其次要深鉆教材，把握重點(diǎn)和難點(diǎn)；第三要研究教學(xué)對象的特點(diǎn)，分析其學(xué)情狀態(tài)，做到因人施教，因材施教。這不僅要求教師要具備淵博的知識，還要用適宜的方式方法去激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，包括授課計劃、提出問題、精制的PPT、適宜的語言、圖片的使用等，都要通過精心選擇、認(rèn)真設(shè)計，真正做到精雕細(xì)琢每一個環(huán)節(jié)。在線教學(xué)的模式并不全是直播，而是將多種教學(xué)方式優(yōu)化組合，才能取得良好的教學(xué)效果。最后就是要通過優(yōu)美而富有動感的課件，直觀形象地把所要講授的內(nèi)容、重點(diǎn)及思路通過PPT幻燈展現(xiàn)在屏幕上。線上教學(xué)是以視頻或直播的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)課堂教學(xué)，缺少了直接與學(xué)生面對面講授的靈活性和互動性，缺乏教師在第一時間了解學(xué)生聽課學(xué)習(xí)情況，及時做出教學(xué)反饋；客觀上講，線上教學(xué)時師生之間在時空兩個方面存在不同步性[9-10]：因此，在教學(xué)過程中教師更應(yīng)充分利用多媒體的圖片、視頻、Flash等手段，有效調(diào)動學(xué)生的聽覺、視覺和大腦思維，克服學(xué)生在電腦和手機(jī)面前容易疲勞的問題，使枯燥無味、死板的東西活起來，這也是上好線上精品課的重要一環(huán)[13]。例如，筆者在進(jìn)行結(jié)直腸惡性腫瘤課程設(shè)計時，首先用真實(shí)、生動的病例引出課程內(nèi)容；然后從字面上介紹該病的定義和范圍；再緊密聯(lián)系解剖學(xué)圖譜進(jìn)行結(jié)直腸的位置、形態(tài)、毗鄰、血液供應(yīng)和神經(jīng)分布等的復(fù)習(xí)；之后進(jìn)行術(shù)前手術(shù)步驟及切除范圍的介紹，如利用錄像視頻對包括經(jīng)典手術(shù)方式(如Dixon，Miles和Hart- mann)進(jìn)行詳細(xì)介紹；另外，拓展性地簡要介紹當(dāng)下與時俱進(jìn)的直腸系膜切除術(shù)(TME)、結(jié)腸全系膜切除術(shù)(CME)、低位保留植物神經(jīng)功能直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃(LPND)等術(shù)式，使學(xué)生了解當(dāng)前臨床上常用的手術(shù)方式[9]。通過以上深入淺出的講解，給人以深刻的印象，并通過手術(shù)視頻的方法，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)既掌握了大綱里所要求的教學(xué)內(nèi)容，又開闊了眼界，增強(qiáng)了其學(xué)好腫瘤外科學(xué)的興趣和信心。同時要對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行深層次的挖掘，做到重點(diǎn)、難點(diǎn)突出，使講解步步深入、內(nèi)容精練、層次分明。怎樣開頭，怎么結(jié)尾，問題之間如何銜接，采用哪些方式方法和輔助手段，都有賴于課前的精心設(shè)計。

2 上好精品課的點(diǎn)睛之筆在于精彩導(dǎo)入

俗話說“良好的開端是成功的一半”。講課要想成功，開端導(dǎo)入非常重要。精彩導(dǎo)入是教師對教學(xué)過程通盤考慮、周密安排的集中體現(xiàn)，它熔鑄了教師運(yùn)籌帷幄的能力，是展示教師教學(xué)藝術(shù)和智慧的“窗口”。亞里士多德曾說過：“思維是從驚訝和問題開始的。”新穎有趣的導(dǎo)入會極大地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。因此，優(yōu)秀的教師都非常重視一堂課初始對學(xué)生學(xué)習(xí)的精彩導(dǎo)入。目前，常用的導(dǎo)入方法有很多，比如設(shè)置懸念、創(chuàng)設(shè)情景、直觀操作、強(qiáng)化感知、介紹背景和復(fù)述故事等，但臨床課教學(xué)中最常用的方法則是通過導(dǎo)入一個相關(guān)的病例來啟發(fā)學(xué)生思考，引入新課內(nèi)容[12-13]。目前，較多采用的案例教學(xué)法(case- based learning，CBL)，以問題為先導(dǎo)，以病例為基礎(chǔ)，再在課中通過教師的講授，然后引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論和相互交流，以激發(fā)學(xué)生探索問題、主動學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維和分析問題、解決問題的能力[14-18]。筆者在進(jìn)行直腸癌的授課中首先引入直腸癌的一個典型病例：一位老奶奶有間斷便血伴排便習(xí)慣改變的癥狀，便咨詢周圍好友和子女，均認(rèn)為可能是痔瘡發(fā)作，并未重視?？蓪?shí)際情況真的是痔瘡嗎？老奶奶自己到藥店購買治療痔瘡藥物，使用三個月后癥狀并無緩解，遂至醫(yī)院就診。在結(jié)直腸外科醫(yī)師給予直腸指診后發(fā)現(xiàn)其直腸內(nèi)可觸及占腸腔2/3周潰瘍型腫物，指套退出血染，高度懷疑直腸癌。由此可見，排便存在便血并不一定都是痔瘡這個常見病的癥狀，也可能是腸道出現(xiàn)癌變問題。所以排便出現(xiàn)便血癥狀一定要高度重視，及時就診。眾所周知，便血是常見的腸道疾病癥狀之一，很多人(包括學(xué)生)都有可能有過便血的經(jīng)歷，以便血這個常見癥狀引導(dǎo)出該次授課的主要內(nèi)容，以增加學(xué)生對授課內(nèi)容的興趣，從而使學(xué)生能更好地投入到課堂學(xué)習(xí)中。

3 上好精品課的集思提效手段在于科學(xué)提問

科學(xué)的提問是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、集中學(xué)生注意力、啟迪學(xué)生思維、培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題最直接、最有效的教學(xué)手段。在提問環(huán)節(jié)中一是要注意“問什么”：即要精心設(shè)計將要提出的問題。比如在講到升結(jié)腸癌病例時，有針對性地提出在外科治療升結(jié)腸癌時，如果要做到根治需要離斷哪些血管、為什么？不同患者的血管是否走行一致，有無變異存在的可能，該離斷血管區(qū)域有哪些淋巴結(jié)？教師通過這些提問，能有效引導(dǎo)學(xué)生思考和學(xué)習(xí)。二是要注意“問誰”：即要考慮被提問的學(xué)生及其學(xué)習(xí)的綜合情況，不打無準(zhǔn)備之仗，以期達(dá)到有效配合教師教學(xué)的目的。三要注意“怎么問”：即要講究提問的時機(jī)、方法和技巧。用巧妙科學(xué)的提問刺激學(xué)生去思考問題，并使其注意力維持在課堂中。比如提出以上問題后，可以顯示一張結(jié)腸解剖的冠狀圖，上面有血液供應(yīng)和淋巴配布。這樣就可以使學(xué)生一目了然地理解所提出的問題，再經(jīng)過課堂上學(xué)生之間簡短的討論，此問題就會很好地迎刃而解，從而加深學(xué)生對該問題的理解和記憶。

4 上好腫瘤外科臨床課的紐帶是緊密聯(lián)系解剖學(xué)理論知識

腫瘤外科學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門臨床學(xué)科，幾乎每一個部分都與解剖學(xué)知識有關(guān)聯(lián)。比如在講授結(jié)、直腸癌課程時，因?yàn)榻馄蕦W(xué)為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，相距學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)時已間隔較長的時間，所以必須先要讓學(xué)生鞏固復(fù)習(xí)結(jié)直腸的位置、形態(tài)、毗鄰、血液供應(yīng)和神經(jīng)分布等解剖學(xué)知識。如果拋開解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，直接講授轉(zhuǎn)移途徑、轉(zhuǎn)移機(jī)理、病變及手術(shù)方式等，就會出現(xiàn)學(xué)生記不清、聽不懂的情況。當(dāng)然授課時要以外科學(xué)教學(xué)為主，而講授解剖學(xué)的目的是為了加深學(xué)生對外科學(xué)知識的理解，是為了外科學(xué)而講授解剖學(xué)，要突出解剖學(xué)的應(yīng)用性，合理地安排解剖學(xué)講授的內(nèi)容和時間，這樣才能達(dá)到事半功倍的效果[19-20]。比如：一位62歲男性病例主訴大便帶血且經(jīng)常不能完全排空直腸，同時常感到大腿后部疼痛及大腿后部肌肉無力，直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸后壁有一個腫瘤，這時提出臨床解剖學(xué)問題：直腸癌壓迫什么神經(jīng)叢能產(chǎn)生大腿后部疼痛，直腸癌(例如進(jìn)展期癌)哪些神經(jīng)最可能受到影響？同時以臨床上磁共振掃描影像的視頻為例，進(jìn)一步通過恰當(dāng)?shù)谋扔魇窘毯托蜗笊鷦拥膭赢嬔菔?，擺脫枯燥無味感，盡量使難以理解的抽象概念簡單化和直觀化，以提高教學(xué)效果，促進(jìn)學(xué)生對腫瘤外科基礎(chǔ)理論知識的理解和學(xué)習(xí)。

5 上好腫瘤外科臨床課的精髓在于對疾病、病情的深入了解和分析

惡性腫瘤的臨床癥狀五花八門，同樣的疾病在不同的患者身上可能所表現(xiàn)出的癥狀也完全不同。醫(yī)學(xué)生都是未來可能會直接影響患者診斷和治療情況的臨床醫(yī)師，所以教師在腫瘤外科臨床課進(jìn)行疾病介紹時，應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡地將疾病可能出現(xiàn)的情況介紹給學(xué)生。比如：在講結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)時，先以一份誤診的病例入手，然后介紹其臨床表現(xiàn)，分析為什么會誤診，從而引出結(jié)腸癌非特異的臨床表現(xiàn)、復(fù)雜多樣的腸道外表現(xiàn)和轉(zhuǎn)移特征，給學(xué)生留下深刻的記憶，加深其對疾病的認(rèn)知和理解，充分了解疾病相關(guān)的診斷和鑒別診斷，盡可能避免將來對患者疾病診治的誤診情況發(fā)生。

總之，年輕教師要在上課的單位時間內(nèi)，把自己精心積累的專業(yè)知識以及綜合知識非常有效地與學(xué)生共享，就需要潛心修煉，更需要認(rèn)真打磨，這也是當(dāng)好教師的基本功。教師授課的任務(wù)就是緊緊圍繞教學(xué)大綱、牢牢把握教學(xué)目的、充分了解教學(xué)對象、利用有限的時間和資源，以最快的速度有效地組織好教學(xué)內(nèi)容，將書本知識轉(zhuǎn)化為生動的圖片或臨床操作場景，幫助學(xué)生真正認(rèn)識和理解外科腫瘤學(xué)知識，最后將其融入臨床課的學(xué)習(xí)及實(shí)踐中。每一堂精品課的授課，無不包含著教師認(rèn)真準(zhǔn)備的課前設(shè)計，精彩導(dǎo)入的良好開端，科學(xué)有效的教學(xué)方法，師生互動的課堂組織以及新穎富有動感的教學(xué)手段，等。教學(xué)效果在線上，教學(xué)功夫在線下。筆者認(rèn)為只要教師專心為學(xué)生著想，注重自身知識的學(xué)習(xí)、儲備和不斷更新，注重課前認(rèn)真準(zhǔn)備和課后善于總結(jié)，就能達(dá)到不斷提高課堂精品教學(xué)的目的。