張 超 仲崇副 史卓卓 高兆旺

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是一種血管性病變，以左側(cè)多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為睪丸和陰囊等部位墜痛不適。男性不育癥是指夫妻同居1年以上，有正常性生活且未采取避孕措施，因男方因素導(dǎo)致女方在一年內(nèi)未能自然受孕的疾病，而VC是造成男性不育的常見(jiàn)原因之一[1]。VC發(fā)生的主要機(jī)制為精索內(nèi)靜脈叢血液回流緩慢，睪丸微循環(huán)障礙，陰囊內(nèi)局部溫度升高，影響睪丸正常生精功能，出現(xiàn)精子總數(shù)量低、活動(dòng)率下降、畸形率高等精液質(zhì)量降低表現(xiàn)[2]。西醫(yī)的主要治法為結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，但仍有部分患者術(shù)后精子質(zhì)量改善不明顯[3]。

精索靜脈曲張性不育可歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋疝”范疇，其病因責(zé)之于陰囊內(nèi)筋脈曲張，瘀血內(nèi)阻，熱隨瘀生，損害腎子（即睪丸）而致不育，與蓄血證本質(zhì)“瘀熱互結(jié)于下焦”病機(jī)相通，且陰囊睪丸疼痛、陰囊內(nèi)部局部溫度升高等特征與中醫(yī)學(xué)“瘀熱”證候相吻合。本文基于蓄血證理論探討精索靜脈曲張性不育之病因病機(jī)，及相應(yīng)治法治則，以期為臨床辨治本病提供思路方法。

1 基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育的理論基礎(chǔ)

蓄血證最早出現(xiàn)于《傷寒論》[4]：“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血?！毙钛C分為太陽(yáng)蓄血證和陽(yáng)明蓄血證，太陽(yáng)蓄血證為外邪由表入里化熱，熱邪與瘀血結(jié)于下焦，而陽(yáng)明蓄血證為陽(yáng)明熱邪與體內(nèi)瘀血相結(jié)，二者病機(jī)相同皆為瘀熱互結(jié)。故“瘀熱”為蓄血證之核心病機(jī)，而瘀熱互結(jié)易傷陰、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血。精索靜脈曲張性不育的發(fā)生可歸責(zé)于瘀血結(jié)于下焦前陰，瘀結(jié)日久生熱，瘀熱互結(jié)灼傷腎子、阻滯氣血，導(dǎo)致不育。因此，基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育，契合其瘀熱互結(jié)之病機(jī)關(guān)鍵。

1.1 瘀阻前陰，氣血不通 精索內(nèi)靜脈叢因血液回流受阻，血液長(zhǎng)期瘀滯，靜脈血管叢代償性擴(kuò)張、迂曲、變長(zhǎng)，其患側(cè)外表可觸及或有明顯如蚯蚓般表現(xiàn)的腫脹血管。血液回流減緩，睪丸內(nèi)血液循環(huán)減慢，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和供氧受到影響，甚則出現(xiàn)血液反流將腎臟代謝的廢物帶回睪丸，抑制精子產(chǎn)生和成熟[5]?！堆C論》[6]4記載：“運(yùn)血者即是氣”，肝主疏泄且肝經(jīng)循陰器而過(guò)，若肝疏泄失職，易導(dǎo)致氣機(jī)不利，“氣滯則血?！?，從而形成局部瘀血，阻塞氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，“不通則痛”，故而出現(xiàn)陰囊、睪丸墜脹疼痛。腎藏精主生殖，肝腎同源，為子母關(guān)系，精血相互滋生和轉(zhuǎn)化，舊血不去則新血無(wú)以化生，日久由實(shí)轉(zhuǎn)虛，精氣血難以互生互化；腎精虧虛，腎生殖繁衍之功減弱，進(jìn)而導(dǎo)致不育。

1.2 熱因瘀生，灼傷腎子 蔓狀靜脈叢出離睪丸后緣進(jìn)入精索，圍繞彎曲的睪丸動(dòng)脈，使動(dòng)脈血被靜脈血冷卻，同時(shí)動(dòng)靜脈靠近睪丸表面，更有利于睪丸直接散熱。加之陰囊有易收縮和伸展的特點(diǎn)，以調(diào)節(jié)睪丸局部溫度至低于體溫2～3 ℃的最適溫度。若精索靜脈內(nèi)血流淤滯，睪丸缺乏良好的靜脈回流，引起陰囊內(nèi)溫度升高，睪丸產(chǎn)生精子的正常溫度環(huán)境受到影響，導(dǎo)致精子生成減少?！夺t(yī)林改錯(cuò)》[7]言：“血受熱則煎熬成塊”，瘀血停滯日久化生內(nèi)熱，熱邪入血耗血傷陰，熱邪易煉津成痰，亦可形成痰熱、痰濕之邪，進(jìn)而阻礙精液的正常形成、液化，影響腎之生殖功能，加重不育。

2 基于蓄血證論治精索靜脈曲張性不育的治則

2.1 活血散瘀，清熱涼血 國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為，諸多疾病瘀象和熱象俱存，若只應(yīng)用苦寒藥退熱，熱退但血瘀更為嚴(yán)重，瘀血阻滯則熱邪無(wú)以出路，甚至引發(fā)全身熱毒之危情[8]。因此辨治精索靜脈曲張性不育應(yīng)散瘀與清熱并驅(qū)，而熱邪因瘀而生，考慮本病只是陰囊內(nèi)局部溫度升高，沒(méi)有全身熱象表現(xiàn)，所以熱邪較輕。劉渡舟[9]針對(duì)瘀熱之偏重提出：瘀重于熱者，選抵當(dāng)湯；熱重于瘀者，選桃核承氣湯；瘀熱皆輕則抵擋丸主之。根據(jù)精索靜脈曲張性不育瘀熱皆不重的病機(jī)特點(diǎn)，可選用抵當(dāng)丸作為治療本病的主方。抵當(dāng)丸中虻蟲(chóng)、水蛭為主藥，藥力峻猛功擅破血逐瘀。虻蟲(chóng)微苦微寒，入肝經(jīng)而專(zhuān)破瘀血，而前陰部位為肝經(jīng)循陰器所過(guò)，逐瘀之力較甚；水蛭咸苦性平，亦入肝經(jīng)“主逐惡血瘀癥”，具有破瘀血而不傷新血、專(zhuān)入血分而不傷氣分的特征；輔以活血祛瘀之桃仁、下瘀瀉熱之大黃，大黃善蕩滌腸胃，既可使內(nèi)蓄之瘀血從下竅而泄，又可使熱邪從下竅而出。本方重在活血逐瘀瀉熱，非瘀熱實(shí)證者慎用，須中病即止，不可過(guò)劑，以防傷正。

2.2 培補(bǔ)肝腎，益陰強(qiáng)精 《血證論》[6]28云：“舊血不去，則新血斷然不生”，蓄血日久阻礙新血生成，肝血虛則無(wú)以化生新血替代舊血。腎精的生成離不開(kāi)腎陰、精血等物質(zhì)的濡養(yǎng)和滋潤(rùn)，熱邪劫傷肝血腎精，腎精虧虛，精子生化乏源，形態(tài)受損，繁衍功能喪失。精索靜脈曲張性不育治療后期應(yīng)輔以補(bǔ)陰益血之品，補(bǔ)充肝腎臟腑之精氣，為精子精液的生成提供物質(zhì)基礎(chǔ)和生存環(huán)境。因此，可在抵當(dāng)丸基礎(chǔ)上酌加養(yǎng)陰之品，如熟地黃、酒萸肉等以顧護(hù)肝腎陰精，達(dá)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”之目的；酌加行氣補(bǔ)血藥，如香附、當(dāng)歸等，使全方“行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有動(dòng)”。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，男，25歲。2020年10月20日初診。

主訴：左側(cè)陰囊牽扯睪丸墜痛6月余?；颊?年前與其配偶備孕至今未孕。6個(gè)月前自覺(jué)久站后左側(cè)陰囊牽扯睪丸墜痛，平臥后緩解，天熱時(shí)感陰囊潮濕，未曾治療。2d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查男性外生殖系彩超和精液常規(guī)示：左側(cè)精索靜脈屏氣后寬度為0.23 cm，見(jiàn)反向血流；精液量3.3mL，pH值7.4，精子總濃度為16×106/mL，精子總數(shù)為23×106/1次射精，前向運(yùn)動(dòng)精子率（PR）10.1%，非前向運(yùn)動(dòng)精子率（NP）4.5%，不活動(dòng)精子率（IM）85.4%，精子平均路徑速率（VAP）25.1 μm/s，正常形態(tài)精子5%，精液液化時(shí)間為50min。血清性激素檢查結(jié)果均顯示正常。診斷為精索靜脈曲張性不育，外院建議手術(shù)治療，患者拒絕，遂至山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院尋求保守治療?？淘\：久站后左側(cè)陰囊牽扯睪丸墜痛，平臥后緩解，陰囊潮濕，納眠可，大便2日一行，偏干，舌紅、苔黃厚，舌面兩側(cè)可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦略澀。專(zhuān)科查體：陰莖外生殖器發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸大小正常，站立屏氣時(shí)于左側(cè)睪丸上方陰囊內(nèi)觸及曲張的靜脈血管團(tuán)。患者平日工作久站，嗜食煙酒，既往體健，無(wú)家族遺傳病史。西醫(yī)診斷：精索靜脈曲張性不育（少弱精子癥）；中醫(yī)診斷：不育（瘀熱互結(jié)證）。治以活血清熱、益腎強(qiáng)精。方選抵當(dāng)丸加減。處方：

燙水蛭1條，虻蟲(chóng)6g，酒大黃9g，桃仁9g，川牛膝15g，川楝子9g，陳皮9g，當(dāng)歸9g，柴胡9g，菟絲子15g，川芎9g，石斛15g，桑葉9g，炙甘草9g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者服藥期間規(guī)律性生活，調(diào)暢情志，忌辛辣及煙酒，加強(qiáng)身體鍛煉，減少熬夜。

2020年11月4日二診：患者陰囊潮濕不顯，左側(cè)陰囊墜痛減輕，大便日1次，偏黏滯，舌紅、苔薄黃滑，脈弦數(shù)略澀。予初診方去桑葉，加生薏苡仁30g、黃芪15g，14劑。

2020年11月22日三診：患者陰囊及睪丸墜痛明顯減輕，大便日1次，舌紅、苔薄黃，脈弦略澀。精液常規(guī)檢查示：精子總數(shù)為30×106/1次射精，PR 15.7%，NP 5.1%，IM 79.2%，精液液化時(shí)間40min。予二診方去柴胡、黃芪、生薏苡仁、陳皮、川牛膝，加麥冬15g、酒蓯蓉15g、牛膝15g、五味子9g、枸杞子15g，14劑。

2020年12月6日四診：患者自述在長(zhǎng)期勞累后感左側(cè)陰囊墜痛，大便日1次，舌淡紅、苔薄黃，脈實(shí)略澀。精液常規(guī)檢查示：精子總數(shù)為41×106/1次射精，PR 24.4%，NP 4.7%，IM 70.9%，精液液化時(shí)間36min。予三診方去川楝子、虻蟲(chóng)，酒大黃、桃仁用量調(diào)整為6g，加山藥15g，14劑。

2個(gè)月后電話隨訪，其配偶已順利懷孕。

按：結(jié)合本案患者精液常規(guī)檢查結(jié)果及精索靜脈曲張的體征，可確診為精索靜脈曲張性不育。患者長(zhǎng)期久站缺少活動(dòng)，氣行不暢，血運(yùn)緩慢，致瘀血聚于下焦前陰，引發(fā)陰囊、睪丸墜痛；下焦瘀血阻滯日久化生濕熱，加之嗜食煙酒，體內(nèi)濕熱郁積，故見(jiàn)陰囊潮濕；瘀熱互結(jié)于下，瘀阻腎精，熱蒸腎子，損害腎之生殖功能，致不育；舌紅苔黃厚、舌面瘀斑、脈沉弦略澀均為瘀熱搏結(jié)之象。故辨為瘀熱互結(jié)之蓄血證，治以活血清熱、益腎強(qiáng)精，方選抵當(dāng)丸加減。方中虻蟲(chóng)、燙水蛭活血為君，逐前陰筋脈瘀血；桃仁、川牛膝、川芎合用加強(qiáng)活血化瘀之效，并能引血下行；柴胡、陳皮疏肝行氣，使氣行推動(dòng)血行，配合川楝子起行氣止痛之功，緩解因氣滯血瘀引起的陰囊內(nèi)睪丸牽扯痛；酒大黃通腑瀉熱，使瘀熱有所出處；菟絲子、石斛補(bǔ)益腎精，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，合用防瘀熱傷陰，并促生新血；桑葉祛風(fēng)勝濕清熱，助散在表之陰囊潮濕；炙甘草調(diào)和諸藥?！稘?jì)陰綱目》[10]言：“聚精之道，一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”，故用藥同時(shí)也要注重患者心理疏導(dǎo)，減輕其精神壓力，樹(shù)立自信心。二診時(shí)，患者陰囊潮濕、墜痛癥狀好轉(zhuǎn)，大便偏黏滯，故去桑葉，加生薏苡仁，與大黃相伍以祛大腸濕熱，加黃芪補(bǔ)氣升提，與活血藥合用減輕陰囊睪丸墜痛。三診時(shí)，患者左側(cè)陰囊墜痛已明顯減輕，遂去柴胡、黃芪、生薏苡仁、陳皮，川牛膝偏重下焦活血通經(jīng)，易之為牛膝以補(bǔ)肝益腎兼活血通經(jīng)，同時(shí)加麥冬、酒蓯蓉、五味子、枸杞子，增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎、滋陰益精之力。正氣得助，余邪得祛，故四診時(shí)患者精液質(zhì)量已接近正常水平，左側(cè)陰囊墜痛感已不甚明顯，遂繼減活血清熱藥物及用量，凸顯益腎強(qiáng)精之效。蓄血已去，精竅暢通，氣血運(yùn)行調(diào)達(dá)，新血化生，精血互化，新精始生，腎精充盛，陰平陽(yáng)秘，腎精繁衍生殖之功得復(fù)。需要注意的是，Ⅲ度精索靜脈曲張和無(wú)精子癥患者，或以中西醫(yī)辨證綜合治療3～6個(gè)月精液質(zhì)量無(wú)明顯提升者，不可囿于內(nèi)科治法，符合手術(shù)指征則應(yīng)盡快手術(shù)治療，可于術(shù)后內(nèi)服中藥以提升精液質(zhì)量。