貢鈺霞

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

慢性便秘是指排便次數(shù)少于1周3次，大便干結(jié)，或大便不干但排出費(fèi)力，時(shí)有大便不盡感，癥狀多持續(xù)6個(gè)月以上[1]。我國(guó)慢性便秘發(fā)病率高達(dá)8.2%～18.8%，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。慢性便秘的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)缺少有效的治療藥物，臨床無法取得滿意療效[3-4]。根據(jù)慢性便秘臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“大便難”“脾約”“陰結(jié)”范疇。中醫(yī)藥治療便秘歷史悠久，通過辨證論治可獲良效，臨床應(yīng)用廣泛。

谷云飛教授是江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)肛腸科臨床、教學(xué)和科研工作40余載，治療慢性便秘經(jīng)驗(yàn)豐富。谷教授認(rèn)為慢性便秘不能純粹治以通便，當(dāng)從脾、腎、肺三臟辨證，精準(zhǔn)遣方用藥，同時(shí)首創(chuàng)生白術(shù)70g配伍枳實(shí)30g組方應(yīng)用，治療慢性便秘療效顯著，現(xiàn)將其治療慢性便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 會(huì)通古今，細(xì)究病因

歷代醫(yī)家對(duì)便秘的病因病機(jī)論述頗多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為便秘由熱、濕、寒邪致病，與脾腎二臟相關(guān)，還涉及肝、胃和小腸?！吨T病源候論》[5]78曰：“大便難者……陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也”，指出便秘有寒、熱之分，發(fā)病與五臟陰陽相關(guān)。李東垣在《蘭室秘藏》[6]中曰：“饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱味濃之物，而助火邪……故大便結(jié)燥”，其認(rèn)為便秘與飲食勞逸有關(guān)。綜上，便秘可由體虛、飲食、情志等多種原因引起，導(dǎo)致臟腑不和，與人體多個(gè)臟腑功能相關(guān)[7-8]。

谷教授認(rèn)為慢性便秘病程綿長(zhǎng)，遷延難愈，多由腸燥引起，津不潤(rùn)腸，腸失濡潤(rùn)，腸運(yùn)失司，導(dǎo)致大便干結(jié)，努排不下。津液不足和津液不布是引起腸燥的兩大原因。津液不足可由腎虛生成不足或肺燥耗傷陰液所致，故津液不足多責(zé)之于腎、肺；津液不布多由脾失運(yùn)化或肺失宣降、布散失常所致，故津液不布多責(zé)之于脾、肺。由此，谷教授認(rèn)為慢性便秘的發(fā)病與脾、腎、肺三臟密切相關(guān)。

2 注重運(yùn)脾，益氣潤(rùn)腸

《素問·至真要大論》曰：“太陰司天，濕淫所勝……大便難”，指出便秘的病位在脾。《格致余論·脾約丸論》[9]曰：“胃強(qiáng)脾弱，約束津液不得四布……故曰脾約……既曰約，脾弱不能運(yùn)也”，其中“脾”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸”的功能相似，腸道運(yùn)動(dòng)功能減弱導(dǎo)致大便不通。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾處于人體氣機(jī)運(yùn)化的核心，脾運(yùn)正常，水谷精微布散有序，則全身氣機(jī)代謝順暢；脾氣虛弱，運(yùn)化不足，則胃腸氣機(jī)不利，無力運(yùn)送糟粕，導(dǎo)致排便周期延長(zhǎng)。脾虛不能為腸行津布液，腸道失于濡潤(rùn)則大便干結(jié)。治以健脾益氣，助運(yùn)通便。運(yùn)化是脾的基本功能，運(yùn)脾屬于和法的一種，運(yùn)有動(dòng)而不停之意，健脾重在運(yùn)而不在補(bǔ)，正所謂“脾健不在補(bǔ)而貴在運(yùn)也”[10]。谷教授以運(yùn)脾為主導(dǎo)，自擬“運(yùn)脾通便方”。方中重用生白術(shù)運(yùn)脾益氣，枳實(shí)助運(yùn)通便，山藥、炒薏苡仁佐助健脾，火麻仁、瓜蔞仁等潤(rùn)腸通便，蜜升麻提升氣機(jī)，青皮、陳皮、厚樸行脾胃之氣，調(diào)暢氣機(jī)。

3 以腎為本，補(bǔ)腎潤(rùn)腸

《雜病源流犀燭》載：“大便閉結(jié)，腎病也。”《諸病源候論·卷之十四》[5]79載：“邪在腎，亦令大便難，所以爾者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難。……所以爾者，為津液枯竭，致令腸胃干燥。”谷教授認(rèn)為腎為先天之本，腎陰、腎陽失衡，均可導(dǎo)致排便障礙。慢性便秘初期以腎陰不足為主，當(dāng)滋陰補(bǔ)腎；久之陰損及陽，多以腎陽虛為主，當(dāng)溫陽補(bǔ)腎。

3.1 滋陰補(bǔ)腎，增水行舟 腎主津液，司二陰，慢性便秘患者多因長(zhǎng)期口服蒽醌類瀉藥，久之耗氣傷陰，導(dǎo)致腎陰不足、陰血虧虛、腸燥失濡而致大便秘結(jié)，排出困難。當(dāng)辨為腎陰虧虛證。癥見大便干結(jié)如羊屎狀，艱澀難排，排便周期正常或稍延長(zhǎng)，常伴有五心煩熱、潮熱、盜汗，口干或眼干，舌偏紅、苔薄或少苔，脈細(xì)弱。當(dāng)以潤(rùn)腸通便治其標(biāo)，滋陰補(bǔ)腎治其本，取增水行舟之意，大便自通。谷教授自擬“養(yǎng)陰潤(rùn)腸方”。方中熟地黃、白芍滋陰補(bǔ)腎，南沙參、北沙參、玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，啟腎水之源以滋腸燥，火麻仁、全瓜蔞、郁李仁等潤(rùn)腸通便。

3.2 溫陽補(bǔ)腎，陰陽交合 慢性便秘日久，或長(zhǎng)期服用瀉火通便類藥，抑或腎陰不足久矣，陰損及陽，致腎陽不足，腸道失于溫煦，推動(dòng)乏力，引起大便秘結(jié)。當(dāng)辨為腎陽不足證。癥見大便不干，或大便干結(jié)者多先干后稀，排出費(fèi)力，便意減退，時(shí)有排便不盡感，面色淡白無華，畏寒肢涼，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，舌淡、苔白，脈沉遲或細(xì)弱。當(dāng)以潤(rùn)腸通便治其標(biāo)，溫陽補(bǔ)腎治其本，使得陰陽交合，大腸自潤(rùn)。谷教授治以濟(jì)川煎加減。方中肉蓯蓉溫腎益精潤(rùn)腸燥，陽虛明顯者可酌加制附子；當(dāng)歸養(yǎng)血和血潤(rùn)腸，牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，引虛火下行；枳殼、枳實(shí)寬腸下氣，蜜升麻升舉陽氣，取欲降先升之意；再配伍大劑量生白術(shù)、火麻仁、苦杏仁等助運(yùn)通便。

4 宣肺潤(rùn)燥，從肺治腸

臟腑氣機(jī)升降除依靠脾胃之運(yùn)轉(zhuǎn)，亦與肺氣之肅降關(guān)系密切。肺屬金主燥，肺燥則宣發(fā)有余而肅降不足。《石室秘錄·大便閉結(jié)》[11]曰：“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”，指出肺燥致清氣不下，腸道失于濡潤(rùn)致津枯便結(jié)。肺與大腸相表里，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，肺氣宣降正常，則有利于大腸傳導(dǎo)；肺失宣降，則導(dǎo)致腸腑氣機(jī)不利，閉塞不通，發(fā)為便秘?！杜R證指南醫(yī)案》[12]曰：“丹溪每治腸痹，必開肺氣，謂表里相應(yīng)治法”，葉天士云：“昔丹溪大小腸氣閉于下，每每升提肺竅”，皆提出從肺治便秘大法，正所謂“上竅開泄，下竅自通；腑病治臟，下病治上”。因此，谷教授治療慢性便秘重視宣肺，宣通肺氣，清肺潤(rùn)燥。臨證多用紫菀、苦杏仁、蜜升麻等宣肺之品。紫菀潤(rùn)肺下氣，是宣通肺氣之良藥；苦杏仁降氣平喘，潤(rùn)腸通便；蜜升麻升提氣機(jī)，使肺氣充足，宣降有序。

5 病證結(jié)合，特色配伍

5.1 精準(zhǔn)用藥，陰陽同調(diào) 谷教授認(rèn)為慢性便秘患者多有長(zhǎng)期或間斷服用瀉藥的病史，服藥后排便，一旦停藥則癥狀反復(fù)，病情遷延難愈，久之多以虛證為主，與實(shí)證之便秘有本質(zhì)區(qū)別。實(shí)證便秘治以通腑瀉下，常用大黃、番瀉葉、厚樸等峻利瀉下之品，中病即止，不可長(zhǎng)期服用；慢性便秘則多以補(bǔ)虛為主，慎用或不用大黃等蒽醌類瀉藥。谷教授治療慢性便秘，常用大劑量生白術(shù)、枳實(shí)運(yùn)脾，熟地黃、白芍、沙參滋腎陰，肉蓯蓉、當(dāng)歸溫腎陽，紫菀、苦杏仁等藥物宣肺，所用藥物安全性高，均無明顯副作用，可長(zhǎng)期服用。由于慢性便秘患者病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)時(shí)間或間斷服藥調(diào)理，故所選藥物必須安全有效，方可長(zhǎng)期服用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰陽互根互用，相互化生。腎虛便秘可分為腎陰虧虛證和腎陽不足證，谷教授在治療腎虛便秘時(shí)會(huì)根據(jù)辨證有所側(cè)重，同時(shí)注重陰陽同調(diào)，水火既濟(jì)。如使用熟地黃等藥物滋腎陰時(shí)，常酌加當(dāng)歸、肉蓯蓉等溫陽補(bǔ)腎之品，使陰得陽升而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮。

5.2 首創(chuàng)生白術(shù)70g配伍枳實(shí)30g組方應(yīng)用 生白術(shù)，歸脾、胃經(jīng)，性溫味甘，健脾助運(yùn)，補(bǔ)而不滯；枳實(shí)，歸脾、胃、大腸經(jīng)，性辛味苦，辛行苦降，消積導(dǎo)滯。二藥自古以來存在多種配伍，如“枳術(shù)湯”“枳術(shù)丸”“枳術(shù)散”等[13]，其功效則因配伍比例和劑量不同而相差甚遠(yuǎn)。大劑量生白術(shù)可通便，枳實(shí)可行氣助運(yùn)，二藥相伍，一升一降，可運(yùn)轉(zhuǎn)中焦之氣，使津液布散有序，腸運(yùn)正常，大便通暢。

近現(xiàn)代多位醫(yī)家提出使用大劑量生白術(shù)通便效果較好，劑量從30～120g不等[14-15]，但是大多數(shù)為各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，未見最佳有效劑量和配比報(bào)道。谷教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐并結(jié)合前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，生白術(shù)70g配伍枳實(shí)30g組方通便效果最佳[16-18]。這一特色配伍由谷教授率先提出，已經(jīng)作為一種促腸道動(dòng)力的中藥制劑獲得了臨床專利（專利號(hào)：ZL201510090036.8），并且被制成了江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，臨床用于治療慢性功能性便秘。若便秘癥狀較輕，可適當(dāng)降低生白術(shù)用量，生白術(shù)與枳實(shí)的用量按7∶3的比例調(diào)配。

6 驗(yàn)案舉隅

李某，男，68歲。2021年3月15日初診。

主訴：便秘20余年，加重半年?；颊哂斜忝夭∈?0余年，平素大便4～6日一行，無明顯便意，糞干如栗，量少，時(shí)有腹脹，常服用生大黃、蘆薈膠囊等瀉藥幫助排便。半年來便秘癥狀加重，常服用番瀉葉幫助排便，服藥后腹痛明顯，隨后排便2～3次，便質(zhì)先干后稀，一旦停藥后便秘仍然。2020年2月患者于外院（具體不詳）查腸鏡示結(jié)腸黑變病?？滔拢捍蟊?d未解，腹脹，面色淡白無華，神疲乏力，舌偏紅、苔薄白邊有齒痕，脈沉。指診直腸可觸及少量干硬糞便，未觸及明顯腫物，指套退出無染血。西醫(yī)診斷：慢性便秘；中醫(yī)診斷：便秘（脾腎虧虛證）。治以運(yùn)脾滋腎、潤(rùn)腸通便。方選運(yùn)脾通便方合養(yǎng)陰潤(rùn)腸方加減。處方：

生白術(shù)70g，枳實(shí)30g，熟地黃10g，玄參20g，麥冬20g，紫菀10g，苦杏仁10g，蜜升麻10g，陳皮10g，火麻仁20g，全瓜蔞20g，生甘草6g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。另囑患者多吃粗纖維食物，多飲水，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。

2021年3月29日二診：患者大便2日一行，質(zhì)不干，排便時(shí)仍感費(fèi)力，腹脹較前緩解，面色淡白，舌稍紅邊有齒痕、苔薄白，脈沉。予初診方加肉蓯蓉10g、當(dāng)歸10g，玄參、麥冬各減量至10g，14劑。

2021年4月12日三診：患者大便1～2日一行，質(zhì)不干，排出順暢，無明顯腹脹，面色較前紅潤(rùn)，舌淡紅、苔薄白，脈沉。予二診方繼進(jìn)28劑，每日1劑，服完14劑后改為每2日1劑，水煎，早晚溫服。

后隨訪3個(gè)月，患者大便保持1～2日一行，排出順暢，未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者有便秘病史20余年，久病脾氣耗損，運(yùn)化乏力，氣機(jī)滯澀致大便周期延長(zhǎng)，糟粕內(nèi)停，無明顯便意。加之患者長(zhǎng)期口服大黃等蒽醌類瀉藥，久則腎精虧虛、陰血不足，故致大便干結(jié)。予運(yùn)脾通便方合養(yǎng)陰潤(rùn)腸方加減。方中生白術(shù)70g運(yùn)脾益氣，枳實(shí)30g行氣助運(yùn)，二藥配伍使脾胃之氣得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)；熟地黃、玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，滋陰補(bǔ)腎；紫菀、苦杏仁宣肺下氣，蜜升麻升提氣機(jī)，三藥合用使氣機(jī)升降有序；陳皮理氣健脾；火麻仁、全瓜蔞潤(rùn)腸通便；生甘草調(diào)和諸藥。全方共奏運(yùn)脾滋腎、潤(rùn)腸通便之功。二診時(shí)，患者便秘癥狀明顯緩解，大便質(zhì)不干，表明陰傷有所緩解，故玄參、麥冬各減量至10g。患者為老年男性，便秘日久，經(jīng)初診后排便仍感費(fèi)力，面色淡白，脈沉，均為腎陽不足之象，故加肉蓯蓉溫腎陽、潤(rùn)腸燥，加當(dāng)歸養(yǎng)血和血、潤(rùn)腸通便。三診時(shí)，患者便秘癥狀明顯緩解，糞質(zhì)和排便次數(shù)基本正常，故繼服二診方維持療效，14劑后藥量減半以求進(jìn)一步鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，并能逐漸減少患者對(duì)藥物的依賴，隨訪證實(shí)療效顯著。全方以運(yùn)脾補(bǔ)腎為主，配合宣肺，治療慢性便秘療效顯著，且安全性高，可長(zhǎng)期服用，誠(chéng)為谷教授臨床經(jīng)驗(yàn)所得。

7 結(jié)語

谷教授治療慢性便秘堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，由器質(zhì)性疾病引起的便秘應(yīng)治療原發(fā)病，而慢性功能性便秘則選擇中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥在治療慢性便秘方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠明顯改善患者生活質(zhì)量。谷教授通過中醫(yī)理論，并結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，分析慢性便秘的病因病機(jī)，注重運(yùn)脾、補(bǔ)腎、宣肺，首創(chuàng)生白術(shù)70g配伍枳實(shí)30g的特色組方，治療慢性便秘療效顯著。同時(shí)，谷教授常囑咐患者要多吃粗纖維食物，多飲水，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)排便；重視對(duì)患者緊張、焦慮情緒的疏導(dǎo)，問題嚴(yán)重者建議?？菩睦碇委?。