司振陽(yáng)

（南京市中醫(yī)院，江蘇南京210022）

指導(dǎo)：張 驃

兒童抽動(dòng)障礙是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床以一個(gè)或多個(gè)部位不自主、反復(fù)、突發(fā)、無(wú)節(jié)律運(yùn)動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征[1]。本病常伴有注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、品行障礙等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和生活。根據(jù)兒童抽動(dòng)障礙的臨床癥狀體征特點(diǎn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“小兒肝風(fēng)”“小兒抽搐”“筋惕肉瞤”等范疇。

張驃教授系江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)近40年，擅長(zhǎng)治療兒童神經(jīng)精神障礙性疾?。ɑ蚍Q神志疾?。┖秃粑到y(tǒng)疾病。張師認(rèn)為，如今兒童因受學(xué)習(xí)壓力大、父母期望值高等因素影響，肝臟條達(dá)之性極易失和，繼而引發(fā)眨眼、歪嘴、喉中異聲等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，加之脾腎先后天之本虧虛，則辨治更為復(fù)雜。張師強(qiáng)調(diào)，兒童抽動(dòng)障礙病位雖涉及肝、腎、脾、心，但核心在肝，抓住肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)這一關(guān)鍵病機(jī)遣方用藥則能事半功倍。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將張師辨治兒童抽動(dòng)障礙驗(yàn)案4則介紹如下，以饗同道。

1 腎虛肝亢案

王某，男，9歲。2021年7月2日初診。

主訴：不自主抽動(dòng)2年余，加重2周?；純河刑浩谀殠Ю@頸史，自幼脾氣暴躁。2年前出現(xiàn)扭脖、聳肩、努嘴、眨眼、清嗓等不自主抽動(dòng)癥狀，情緒緊張及勞累時(shí)明顯，曾于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院接受針灸治療，效果不佳，2周前抽動(dòng)癥狀加重。刻診：扭脖、聳肩、努嘴、眨眼、清嗓等抽動(dòng)癥狀頻發(fā)，注意力不集中，性急易怒，納食欠佳，大便偏干，夜寐尚安，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙；中醫(yī)診斷：小兒肝風(fēng)（腎虛肝亢、風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)證）。治以滋腎平肝、息風(fēng)止動(dòng)。方選六味地黃丸、天麻鉤藤飲合止痙散加減。處方：

制地龍6g，生地黃10g，天麻10g，鉤藤6g（后下），郁金10g，僵蠶10g，全蝎3g，炒白芍10g，熟地黃10g，天冬10g，炒牡丹皮10g，煅龍骨15g（先煎），煅牡蠣15g（先煎），伸筋草12g，木瓜9g，葛根10g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年7月16日二診：患兒抽動(dòng)癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，脾氣好轉(zhuǎn)，納食一般，大便質(zhì)硬，一日一行。予初診方去全蝎，加麥冬10g、炙甘草6g、玉竹12g，14劑。

2021年7月30日三診：患兒抽動(dòng)癥狀平穩(wěn)，注意力仍有渙散。繼予二診方14劑。

2021年8月13日四診：患兒諸癥平穩(wěn)，性急已緩，唯眨眼明顯。予二診方去煅龍骨、煅牡蠣、麥冬、玉竹，加炒蒺藜10g、青葙子10g，7劑。

2021年8月20日五診：患兒抽動(dòng)癥狀不顯，注意力明顯集中，學(xué)習(xí)成績(jī)向好，納食一般，寐安，二便調(diào)。予杞菊地黃丸善后調(diào)理。

以杞菊地黃丸調(diào)理2個(gè)月，患兒諸癥悉平。

按：本案患兒有胎兒期臍帶繞頸史，自幼脾氣暴躁，加之臨證時(shí)可見(jiàn)扭脖、聳肩、努嘴、眨眼等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀，并伴有清嗓的發(fā)聲性抽動(dòng)癥狀，可責(zé)之于腎虛肝亢、水不涵木、風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)，正如《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》[2]所言：“凡病或新或久……目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也”，《內(nèi)經(jīng)》亦有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之論。患兒平素脾氣暴躁、大便偏干、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)均提示其肝火內(nèi)郁。張師辨為腎虛肝亢、風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)證，治以滋腎平肝、息風(fēng)止動(dòng)，方選六味地黃丸、天麻鉤藤飲合止痙散加減。方中生地黃、熟地黃、天冬滋腎水以涵肝木，緩解肝木亢動(dòng)引起的抽動(dòng)諸癥；針對(duì)患兒脾氣暴躁、大便偏干等肝火內(nèi)郁之急，予炒白芍柔肝，炒牡丹皮涼肝，煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤平肝潛陽(yáng)，郁金疏肝清心解郁；伸筋草、木瓜、葛根舒筋活絡(luò)，僵蠶、天麻、全蝎、制地龍息風(fēng)化痰，絡(luò)活筋舒、痰化風(fēng)息則抽動(dòng)自止。二診時(shí)，患兒抽動(dòng)癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，但大便質(zhì)硬，故去全蝎防燥烈傷陰之弊，加麥冬、炙甘草、玉竹增養(yǎng)陰潤(rùn)腸之力。三診時(shí)，患兒抽動(dòng)癥狀平穩(wěn)，大便質(zhì)軟，效不更方。四診時(shí)，患兒諸癥平穩(wěn)，性急已緩，唯眨眼明顯，遂去煅龍骨、煅牡蠣、麥冬、玉竹以緩平肝之勢(shì)，加炒蒺藜、青葙子增祛風(fēng)清肝、明目止抽之力。五診時(shí)，患兒抽動(dòng)癥狀不顯，諸癥向好，改用杞菊地黃丸補(bǔ)腎養(yǎng)肝以善后。

小兒具有肝常有余、腎常不足的臟腑特點(diǎn)，肝常有余則會(huì)因?qū)W業(yè)過(guò)重、所欲不遂等誘因而更為偏頗，繼而表現(xiàn)為脾氣暴躁、性格乖張、便干溲黃等肝火上亢之象，以及不自主眨眼、努嘴等亢極風(fēng)動(dòng)之候。腎虛諸癥常因胎兒期的缺氧、出生時(shí)的窒息等因素引發(fā)，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及語(yǔ)言發(fā)育遲緩。肝腎兩臟為乙癸同源的母子關(guān)系，兩者常相互影響、榮損相偕，故而腎虛肝亢是兒童抽動(dòng)障礙最常見(jiàn)的證候類型。

2 腎虛肝郁案

賈某，男，13歲。2021年3月13日初診。

主訴：不自主搖頭、聳肩1年余?；純?年來(lái)出現(xiàn)不自主搖頭、聳肩，獨(dú)處時(shí)癥狀明顯，伴有郁郁寡歡，時(shí)有嘆息?；純浩剿貙W(xué)業(yè)較重，父母對(duì)其期望頗高。刻診：不自主搖頭、聳肩，情緒低落，胸脅脹滿，食欲可，大便偏干，1周1～2次，睡眠尚安，舌質(zhì)略紅、苔薄膩，脈弦。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙；中醫(yī)診斷：小兒肝風(fēng)（腎虛肝郁、風(fēng)動(dòng)不寧證）。治以補(bǔ)腎疏肝、息風(fēng)止動(dòng)。方選六味地黃丸、四逆散合天麻鉤藤飲加減。處方：

生地黃10g，熟地黃10g，天麻10g，鉤藤6g（后下），郁金10g，炒白芍10g，法半夏9g，炒蒺藜10g，炒青皮6g，春柴胡6g，天冬10g，炙甘草5g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。囑其適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。

2021年3月20日二診：患兒較前開(kāi)朗，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠一般，舌苔薄白。予初診方去法半夏，加麥冬10g、酒女貞子10g、柏子仁10g，7劑。

2021年3月27日三診：患兒諸癥減輕，但大便偏干、口唇干紅。予二診方去熟地黃、天麻、鉤藤、炒蒺藜、春柴胡、酒女貞子，加炒決明子10g、木香6g、玄參10g、玉竹6g，7劑。

2021年4月3日四診：患者諸癥不顯，唯清嗓難除，治以清肝利咽，方選養(yǎng)陰清肺湯合桔梗湯加減。處方：桑葉10g，炒牛蒡子10g，蟬蛻6g，玄參10g，生地黃10g，射干6g，西青果3g，桔梗6g，生甘草5g，菊花10g，鉤藤10g（后下），炒蒺藜10g，酒黃芩6g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患兒服藥后抽動(dòng)諸癥消失，囑其停藥觀察。

按：本案患兒除有不自主搖頭、聳肩等抽動(dòng)癥狀外，還表現(xiàn)出郁郁寡歡，時(shí)有嘆息等肝郁不展之象，加之小兒臟腑嬌嫩、腎常不足的臟腑功能特點(diǎn)，張師辨為腎虛肝郁、風(fēng)動(dòng)不寧證，治以補(bǔ)腎疏肝、息風(fēng)止動(dòng)，方選六味地黃丸、四逆散合天麻鉤藤飲化裁。方中生地黃、熟地黃、天冬滋水涵木以養(yǎng)肝體；春柴胡、郁金、炒白芍、法半夏、炒青皮疏肝理氣解郁以助肝用；天麻、鉤藤、炒蒺藜平肝息風(fēng)；炙甘草配炒白芍緩急止抽，兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，肝體得養(yǎng)、肝用得疏、肝風(fēng)得息，患兒抽動(dòng)癥狀止，肝郁亦除。二診時(shí)，患兒脾氣較前好轉(zhuǎn)，舌苔薄膩轉(zhuǎn)為薄白，慮法半夏久用溫燥傷陰之弊，故去之；睡眠一般，故加麥冬、酒女貞子、柏子仁增滋陰安神之力。三診時(shí)，患兒諸癥減輕，故去息風(fēng)之天麻、鉤藤、炒蒺藜，疏肝之春柴胡，又恐滋膩之品礙胃，熟地黃、酒女貞子亦去之；大便偏干、口唇干紅為明顯的陰虛內(nèi)熱之象，予炒決明子、木香、玄參、玉竹滋陰通便。四診時(shí)，患兒唯清嗓難除，故方隨證轉(zhuǎn)，選用養(yǎng)陰清肺湯合桔梗湯加減，方中桑葉、菊花、酒黃芩、蟬蛻、鉤藤、炒蒺藜清熱平肝；生地黃、玄參滋陰降火；射干、西青果、炒牛蒡子、桔梗、生甘草利咽解毒。

《溫病條辨·解兒難》[3]云：“小兒但無(wú)色欲耳，喜怒悲恐，較之成人更專且篤，亦不可不察”，在診治兒童疾患時(shí)應(yīng)注重觀察患兒的情志變化。兒童抽動(dòng)障礙雖多見(jiàn)脾氣急躁，但也有以肝郁為主，表現(xiàn)為性情溫和、郁郁少言者。探源析因，此類患兒既有學(xué)習(xí)壓力大、家長(zhǎng)期望甚高搖其心，復(fù)以手機(jī)、電腦等產(chǎn)品亂其意，導(dǎo)致肝氣不舒[4]。張師強(qiáng)調(diào)，家長(zhǎng)要多給予兒童心理支持，疏導(dǎo)心理壓力，減少接觸電子產(chǎn)品，鼓勵(lì)多參與游泳、慢跑、打太極拳等運(yùn)動(dòng)。

3 脾虛肝亢案

佘某，男，12歲。2021年7月2日初診。

主訴：不自主扭脖、清嗓半年余?；純浩剿靥羰场⑽缚诓患?，偏好食油炸食物，半年前開(kāi)始出現(xiàn)不自主扭脖、清嗓等癥狀，情緒緊張及勞累時(shí)明顯。當(dāng)?shù)貎和t(yī)院診斷為抽動(dòng)障礙，予口服鹽酸硫必利、肌苷治療，患兒服藥后出現(xiàn)惡心、胃口差，故停藥?？淘\：扭脖、清嗓頻頻，注意力不集中，出汗多，納食欠佳，形體偏瘦，面色萎黃，夜寐不安，大便干溏不調(diào)，小便無(wú)殊，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弱無(wú)力。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙；中醫(yī)診斷：小兒肝風(fēng)（脾虛肝亢、風(fēng)動(dòng)不寧證）。治以運(yùn)脾平肝、息風(fēng)止動(dòng)。方選枳術(shù)丸合益黃散加減。處方：

炒白術(shù)10g，炒枳殼6g，炒蒼術(shù)6g，茯苓10g，陳皮6g，炒青皮6g，法半夏9g，炒薏苡仁10g，炒雞內(nèi)金10g，天麻10g，僵蠶10g，石菖蒲10g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年7月9日二診：患兒近1周抽動(dòng)發(fā)作頻率減少，注意力仍不集中，納食好轉(zhuǎn)。予初診方去炒青皮、法半夏、炒薏苡仁、炒雞內(nèi)金，加木瓜9g、伸筋草12g、炙甘草6g、蟬蛻6g，7劑。

2021年7月16日三診：患兒抽動(dòng)癥狀消失，仍有注意力不集中，治以滋腎調(diào)肝、安神定志。以六味地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減。處方：生地黃10g，熟地黃10g，炒白芍10g，炒牡丹皮10g，麥冬10g，天冬10g，柏子仁10g，合歡皮10g，蜜遠(yuǎn)志10g，炙甘草6g，酒炒當(dāng)歸6g，茯苓10g，陳皮6g，郁金10g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

以三診方化裁調(diào)治3月余，患兒諸癥不顯，遂停藥觀察。

按：本案患兒不僅有不自主扭脖、清嗓的抽動(dòng)癥狀，且有注意力不集中的注意缺陷多動(dòng)障礙表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抽動(dòng)障礙最常見(jiàn)的共患疾病是注意缺陷多動(dòng)障礙[5]?；純浩剿靥羰?，胃口不佳，形體偏瘦，面色萎黃，好食油炸食物，舌質(zhì)淡、舌苔白膩，脈弱無(wú)力，均為脾虛之候。張師治以運(yùn)脾平肝、息風(fēng)止動(dòng)，方選枳術(shù)丸合益黃散加減。方中炒白術(shù)、炒蒼術(shù)健脾助運(yùn)，炒枳殼、陳皮、炒青皮理氣助運(yùn)，脾臟健運(yùn)，氣血生化有源，故胃納轉(zhuǎn)佳、形體漸豐、面色有華；法半夏、炒薏苡仁、炒雞內(nèi)金、茯苓健脾滲濕以除內(nèi)濕；天麻、僵蠶、石菖蒲息風(fēng)開(kāi)竅，風(fēng)息則扭脖、清嗓等肝風(fēng)上擾之證可止，竅開(kāi)神安則注意力集中。二診時(shí)，患兒納食好轉(zhuǎn)，故去炒青皮、法半夏、炒薏苡仁、炒雞內(nèi)金，加木瓜、伸筋草、炙甘草、蟬蛻以專事舒筋活絡(luò)、止抽動(dòng)。三診時(shí)，患兒抽動(dòng)癥狀消失，仍有注意力不集中，故以滋腎調(diào)肝、安神定志之法調(diào)治，方選六味地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減，方中生地黃、熟地黃滋腎養(yǎng)陰充髓，炒白芍、炒牡丹皮、麥冬、天冬、陳皮、郁金調(diào)肝理氣解郁，柏子仁、合歡皮、酒炒當(dāng)歸、茯苓、蜜遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神定志，炙甘草調(diào)和諸藥。

小兒脾常不足，既有臟腑嬌嫩、形氣未充的絕對(duì)不足，亦有因其生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量多而表現(xiàn)出來(lái)的相對(duì)不足。若平時(shí)飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，則脾運(yùn)失健，聚濕生痰，加之脾土虛弱，極易肝亢生風(fēng)。風(fēng)痰走竄經(jīng)絡(luò)，引動(dòng)肝風(fēng)，則見(jiàn)扭脖、清嗓頻頻；上擾心神，脾意不藏，則可致注意力不集中，多動(dòng)多語(yǔ)。張師強(qiáng)調(diào)，此型患兒的治療大法為扶土抑木、運(yùn)脾平肝。

4 心肝火旺案

張某，男，9歲。2022年7月1日初診。

主訴：不自主眨眼、清嗓1年余?；純浩剿匦臒┮着谇粷冾l發(fā)，1年前開(kāi)始出現(xiàn)不自主眨眼、清嗓等癥狀，外院診斷為抽動(dòng)障礙，因懼西藥之副作用特來(lái)張師處尋求中醫(yī)治療。刻診：不自主眨眼、清嗓頻作，面紅，汗多，心煩不寧，夜寐不安，沖動(dòng)任性，大便偏干，小便短黃，舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙；中醫(yī)診斷：小兒肝風(fēng)（心肝火旺、風(fēng)動(dòng)不寧證）。治以清心平肝、息風(fēng)止動(dòng)。方選梔子豉湯合天麻鉤藤飲加減。處方：

焦山梔9g，連翹10g，郁金10g，菊花10g，天麻10g，鉤藤6g（后下），蟬蛻6g，制地龍6g，生地黃10g，全蝎3g，麩炒僵蠶10g，炒白芍10g，炒牡丹皮10g，炒牛蒡子10g，射干6g，炒瓜蔞皮10g，炒決明子10g，蘆根10g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2022年7月8日二診：患兒近1周抽動(dòng)發(fā)作頻率略有減少，心煩、沖動(dòng)減輕，大便變軟。予初診方去連翹、炒牛蒡子、射干、炒瓜蔞皮、炒決明子、蘆根，加木瓜9g、伸筋草12g，14劑。

2022年7月22日三診：患兒近2周抽動(dòng)發(fā)作頻率大減，已無(wú)心煩不寧，夜寐轉(zhuǎn)安，小便色白。予二診方去菊花、焦山梔，加炙甘草3g，14劑。

2022年8月5日四診：患者抽動(dòng)諸癥不顯，仍有沖動(dòng)任性，納食一般，治以清肝和中，予院內(nèi)制劑疳積合劑（石決明、石燕、雞內(nèi)金、茯苓等）20mL/次、2次/d調(diào)治善后。

半月后隨訪，患兒諸癥消失，停藥觀察。

按：《丹溪心法·火》[6]云：“火內(nèi)陰而外陽(yáng)，主乎動(dòng)者也，故凡動(dòng)皆屬火。”心屬火臟，陽(yáng)中之太陽(yáng)，居于高位，主乎神明；火性炎上，心火旺盛則神明失于內(nèi)守，故癥見(jiàn)沖動(dòng)任性、抽動(dòng)妄行。本案患兒既往有心煩易怒、口腔潰瘍，臨證時(shí)可見(jiàn)面紅、汗多、心煩不寧、夜寐不安、小便短黃等心火上炎之證；不自主眨眼、清嗓頻作，沖動(dòng)任性，大便偏干則責(zé)于肝火旺盛；舌邊尖紅、苔薄黃、脈弦數(shù)亦為心肝火旺之候。故張師治以清心平肝、息風(fēng)止動(dòng)，方選梔子豉湯合天麻鉤藤飲加減。方中焦山梔、連翹、郁金清瀉心火，專治心火上炎；菊花、天麻、鉤藤、炒白芍、炒牡丹皮、蟬蛻、制地龍平肝息風(fēng)；全蝎、麩炒僵蠶息風(fēng)止動(dòng)；炒牛蒡子、射干清利咽喉，兼療口瘡；蘆根、炒瓜蔞皮、生地黃、炒決明子清熱除煩、滋陰通便。諸藥合用，心火降，煩熱除，肝火平，沖動(dòng)消，內(nèi)風(fēng)息，抽動(dòng)止。二診時(shí)，患兒心煩、沖動(dòng)、便干好轉(zhuǎn)，故去連翹、蘆根、炒牛蒡子、射干、炒瓜蔞皮、炒決明子；抽動(dòng)發(fā)作頻率略有減少，加木瓜、伸筋草增舒筋止抽之力。三診時(shí)，患兒抽動(dòng)發(fā)作頻率大減，情緒轉(zhuǎn)穩(wěn)，夜寐轉(zhuǎn)安，小便色白，可知心肝火旺之候明顯減輕，故去菊花、焦山梔，加炙甘草合炒白芍為芍藥甘草湯達(dá)酸甘化陰、調(diào)和肝脾之意。四診時(shí)，患兒抽動(dòng)諸癥若失，仍時(shí)有沖動(dòng)任性，納食一般，予院內(nèi)制劑疳積合劑以清肝和中、調(diào)理善后。藥證合拍，故療效顯著。

張師在治療小兒心火旺盛之候時(shí)，針對(duì)小兒臟腑嬌嫩之特點(diǎn)，喜用焦山梔、連翹、郁金、蓮子心等輕清緩和藥物，力避黃連、朱砂等峻烈之品。其中，郁金除有清心作用外，尚有解郁安神之能，尤其適合抽動(dòng)障礙、情緒障礙等神志疾病。

5 結(jié)語(yǔ)

以上4則驗(yàn)案張師分別采用滋腎、疏肝、運(yùn)脾、清心之法使患兒肝氣條達(dá)、肝風(fēng)平息，謹(jǐn)守病機(jī)，故而抽動(dòng)自愈。張師強(qiáng)調(diào)，小兒“稚陰稚陽(yáng)”的特點(diǎn)決定了醫(yī)者在治療時(shí)不僅要仔細(xì)辨證，避免疏漏誤診，遣方用藥時(shí)還需仔細(xì)斟酌，以防藥性偏頗傷及嬌臟。此外，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)，還需配合心理支持、情緒疏導(dǎo)以及行為矯治等非藥物輔助療法。張師辨治兒童抽動(dòng)障礙之思路，不僅能治愈患兒抽動(dòng)癥狀，亦使其學(xué)習(xí)成績(jī)、情緒及社交功能得到全面提高和改善，值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)揣摩。