張謹(jǐn)楓 袁 磊 江雪純 徐 丹 陳后勤 聞 瑛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉醫(yī)院，太倉市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇太倉215400）

中醫(yī)流派建設(shè)是中醫(yī)理論創(chuàng)新的重要?jiǎng)恿Γ侵嗅t(yī)學(xué)術(shù)傳承的重要途徑，要求立足繼承，深入挖掘整理流派代表性著作、醫(yī)話醫(yī)論、方志記載等文史資料，提煉流派特色診療技術(shù)，形成原創(chuàng)性成果和優(yōu)勢。

婁東是太倉的古稱，隸屬于蘇州。婁東中醫(yī)流派根植于深厚的婁東文化底蘊(yùn)，形成了一大批中醫(yī)名家和醫(yī)學(xué)著作，學(xué)術(shù)上包容并蓄，博采眾長，又各有千秋，獨(dú)樹一幟，在中醫(yī)發(fā)展歷史畫卷中留下了璀璨的一筆。自元代以來婁東出現(xiàn)了一千多位中醫(yī)中藥人物，明清時(shí)期有太醫(yī)院履歷者達(dá)12位，傳承五代以上的中醫(yī)世家共有18個(gè)，現(xiàn)留存近30部醫(yī)學(xué)著作[1]。錢藝便是其中代表之一，字蘭陔，晚號(hào)隱谷老人，膝下三子皆從父授業(yè)行醫(yī)，秉承家學(xué)，懸壺濟(jì)世，著有《慎五堂治驗(yàn)錄》《證治要旨》《念初居筆記》等。錢氏強(qiáng)調(diào)醫(yī)者須“學(xué)、問、思、辨、行”五者俱備，因此將其著述命名為《慎五堂治驗(yàn)錄》。此書共14卷，收集了錢氏行醫(yī)30余年間所錄醫(yī)案、醫(yī)話共529則，處方800余首，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科[2]，甚至有一些危重急癥，如小兒高熱驚厥、中風(fēng)、暈厥、咳血、霍亂、胸痹、疫痢、神昏等[3]。尤其記載了“煙體”特殊病患群體，對鴉片中毒的致病病機(jī)、疾病表現(xiàn)以及調(diào)治思路作了詳細(xì)論述。本書以臨證為基礎(chǔ)，注重醫(yī)理探源，治病求本，且審病慎細(xì)，善于對誤治、變證的案例進(jìn)行總結(jié)，反復(fù)推敲，分析原因以警示后人，其辨證經(jīng)典，重溫病之學(xué)，又集各家之所長，用藥考究，機(jī)圓法活，學(xué)術(shù)價(jià)值頗豐[3]。

本文系統(tǒng)挖掘整理《慎五堂治驗(yàn)錄》，總結(jié)錢氏診病綱要、思辨模式及用藥經(jīng)驗(yàn)，以供臨床參考，并推動(dòng)婁東中醫(yī)流派研究，促進(jìn)學(xué)術(shù)傳承。

1 醫(yī)理探源

錢氏遵于經(jīng)旨，學(xué)崇仲景，博采眾長，注重探究醫(yī)理本源，指出“《素》《靈》論略，治病之正道正理也”“治病不可不遵《經(jīng)》旨”。其醫(yī)理上溯《內(nèi)》《難》之根，下沿唐宋支脈，醫(yī)案醫(yī)話中常引經(jīng)據(jù)典，明確記載辨證處方的醫(yī)理之源。學(xué)術(shù)上尊崇仲景，重視外感邪氣致病，善從六經(jīng)辨治，臨床喜用經(jīng)方，又深得溫病學(xué)派精髓，從衛(wèi)氣營血、三焦辨證指導(dǎo)臨床，善于透達(dá)邪氣，清泄熱邪。同時(shí)廣集各家所長，從臟腑辨證、八綱辨證入手，取其識(shí)病辨病之法，或取治則方藥之意，如《傷寒》桂枝法、《千金》大豆紫湯、《脾胃論》枳術(shù)丸、夢隱（王孟英）燃照法、《外臺(tái)》茯苓煎等。書中明確指出診治思維來源的醫(yī)家還有吳鞠通、王晉三、薛生白、徐大椿、傅青主、楊介、沈時(shí)譽(yù)、余霖、繆仲淳、申拱辰、何鴻舫、尤在涇、顧金壽等，可謂學(xué)貫通達(dá)各家，臨證得心應(yīng)手。

2 診病總綱

2.1 審病慎細(xì)，明辨病機(jī) 錢氏診治疾病注重詳問病因病史，尤其主訴較多、病證難明之時(shí)，更需抽絲剝繭以明確病機(jī)。如“頭痛眩暈，胸痛拒按，作惡太息，背寒咳嗽，脈左細(xì)緊（案24）”[2]15，多病兼作，諸癥繁雜，屬肝風(fēng)上擾或氣滯痰阻，又似有表證，錢氏細(xì)究病史，“因喪女悲哀太過，勞力受寒而兼食滯也”，治宜兩顧。針對久治無效的疑難痼疾，或失治誤治而病情加劇者，錢氏善于總結(jié)思考，反復(fù)推敲，分析原因以警示后人，如病程中出現(xiàn)譫語撮空、卵縮不溲等，時(shí)醫(yī)多以時(shí)邪穢食而治，終究不效，錢氏言此乃“厥陰受邪之危癥也（案40）”[2]26。針對病癥相似，病史無法采集和明確的，可謹(jǐn)慎試治。如患者腹痛，“醫(yī)治月余，不見起色，陡然目閉舌短，言語一字不可辨（案426）”[2]254，錢氏遵《內(nèi)經(jīng)》“內(nèi)奪而厥則為瘖痱”之論，予鎮(zhèn)肝息風(fēng)化痰治之，一劑語略可辨，方知右手左足不仁不用，類中風(fēng)無疑矣。書中另載一案例竟有12個(gè)自我反問以細(xì)辨病機(jī)，只為治病求本。

2.2 四診合參，尤重舌脈 錢氏臨證思辨常以癥定機(jī)，脈證相佐，通過癥狀結(jié)合舌脈判定病機(jī)、病位、病性以及疾病輕重和轉(zhuǎn)歸向愈，如“面赤如醉，苔黃如杏，脈行濡數(shù)”，是“伏邪內(nèi)熾，擾亂極矣（案97）”[2]61，“舌赤苔黃，脈數(shù)，靜則神迷，將欲入營也（案64）”[2]41。若癥機(jī)紛繁，取舌脈為要，脈由數(shù)漸靜，舌苔由厚變薄，舌質(zhì)由濃漸淡，提示邪去正復(fù)，疾病由危轉(zhuǎn)安，反之則邪進(jìn)病重。如“苔退而舌質(zhì)紅，神昏熱熾，是氣分之邪熱內(nèi)陷與營分者也（案9）”[2]6，“灰苔漸化，身熱似清”，邪去熱退，疾病向愈。?！耙悦}證因（案487）”[2]314，通過脈象反證病因病機(jī)，如“脈左洪弦，右稍濡數(shù)（案50）”[2]33，洪為邪實(shí)，濡數(shù)乃濕熱，左肝脈弦，當(dāng)屬“濕熱久羈，化風(fēng)生痰”，再如“脈伏苔燥，伏邪自里出表（案91）”[2]57，但“右脈滑大，痰熱未靜”，余邪未清，恐灰中殘火復(fù)燃。

2.3 證機(jī)轉(zhuǎn)變，綢繆預(yù)后 “愈病之非難，識(shí)病為難；識(shí)病非難，決必死為難（案107）”[2]71，錢氏認(rèn)為疾病初起，其勢甚微，為醫(yī)者當(dāng)明察秋毫，防微杜漸，在疾病初起之時(shí)，病邪入里轉(zhuǎn)危之前做出轉(zhuǎn)歸判斷。如“兩目之盲不能復(fù)明矣（案344）”[2]211，“有直入宮城之險(xiǎn)（案76）”[2]48，“伏氣遽發(fā)，有不重不休之險(xiǎn)（案125）”[2]83，“肝郁將軍，恐有卒厥之險(xiǎn)（案126）”[2]83。臨證當(dāng)未雨綢繆，因勢利導(dǎo)，早期用藥，及時(shí)阻斷邪氣日漸深入，“惟身熱未涼，舌紅口渴，邪有轉(zhuǎn)出之機(jī)，當(dāng)乘勢達(dá)之為上策（案212）”[2]134，“濕熱雖去未凈，元?dú)馊諠u殘疲，擬扶正為君，化邪為輔，是兵家強(qiáng)主弱客之計(jì)焉（案265）”[2]169。錢氏還以眾多驗(yàn)案為例，從疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后角度，批判了當(dāng)時(shí)部分夸大病情的神醫(yī)、名醫(yī)之風(fēng)。認(rèn)為醫(yī)者當(dāng)為蒼生疾苦而生，不以名利而活，怒斥當(dāng)時(shí)之醫(yī)，“惟計(jì)其貨利之可圖，不計(jì)其病情之生死”。

3 病機(jī)治法

3.1 熱閉神機(jī)，清泄開竅 錢氏十分注重神機(jī)表現(xiàn)，觀察患者精神、意識(shí)、思維、情感以及行為活動(dòng)，以此判斷疾病輕重、病邪深淺以及病情轉(zhuǎn)歸向愈等。神志異常有輕重之分，隨病程漸進(jìn)發(fā)展，常伴言語異?；蛑w行為改變等。病機(jī)多邪入心營、神機(jī)受擾，或邪犯清空，阻其腦絡(luò)，致病邪氣多以熱邪、風(fēng)痰為主，大汗、失血、傷津等陰液虧虛亦可導(dǎo)致元神無主，同時(shí)指出“補(bǔ)藥最能迷悶暑濕、伏氣、痰食、痰血等癥（案466）”[2]302，用之不慎易氣機(jī)窒滯，神明蒙閉。而邪入心營、阻塞機(jī)竅是神志昏聵的關(guān)鍵，也是最危急階段，重點(diǎn)醒神開竅，清泄邪熱，透邪外出，以免熱深津竭而成厥。針對熱邪采取清透、清泄、清化、清養(yǎng)、清宣、清降等分消走泄法，結(jié)合兼夾邪氣及病位不同，予清透化滯、清暑化濕、清息和絡(luò)、泄火清金、清熱滌痰等。常配合服用至寶丹、清心牛黃丸、紫雪丹、神犀丹、蘇合香丸等醒神開竅。

3.2 伏邪滯塞，分消伏邪 邪氣中而未發(fā)，或治未除根，邪氣留結(jié)，潛伏隱匿，日久而成伏邪。錢氏認(rèn)為伏邪晚發(fā)、伏邪變生他邪、伏邪受新邪引動(dòng)等，易“氣鈍血滯塞靈機(jī)”[4]，如“伏邪著于營分（案156）”[2]101、“伏暑盛于內(nèi)（案157）”[2]102、“風(fēng)邪引動(dòng)伏氣（案187）”[2]119。風(fēng)、熱、暑、濕、痰、食均可久踞成伏，如伏寒春發(fā)（案44）[2]29、暑濕伏邪（案141）[2]92、食積成伏（案416）[2]250、暑熱寒濕伏積（案427）[2]255、風(fēng)伏肺俞（案451）[2]286，臨床多兼夾致病，如暑熱、風(fēng)溫、暑濕、濕熱、痰濕、痰瘀。暑邪“伏匿深沉”，“濕濁蔓延”，兩者最易蟄伏，郁阻三焦，治唯三法，初期宜清宣肅表，中期滋陰驅(qū)邪，后期助正搜邪[4]。針對伏邪種類和部位不同，采用不同的治療方法，如風(fēng)熱伏發(fā)的頭痛譫語采用清透達(dá)邪之法（案156、125）[2]101，83，瘀熱伏發(fā)的毒壅腫痛采用清解化毒之法（案160、277、285）[2]104，176，180，暑濕伏發(fā)的咳喘頭痛采用清泄降逆之法（案115、102）[2]76，65，暑熱伏發(fā)的熱病神昏采用清泄救津之法（案289、163）[2]183，105，痰濁伏發(fā)的痙厥類中風(fēng)采用清泄滌痰之法（案50、360）[2]33，220，風(fēng)溫伏發(fā)的熱病神昏采用清泄溫邪之法（案213、287）[2]135，181。暑濕者常選益元散、碧玉散、雞蘇散、清暑益氣湯、三仁湯，濕熱者選用蒿芩清膽湯、達(dá)原飲，若邪熱內(nèi)伏選用青蒿鱉甲湯，機(jī)竅不靈可配郁金、降香、梔子、淡豆豉、瓜蔞、桔梗、枳殼等。

3.3 久病入絡(luò)，清通和絡(luò) 《內(nèi)經(jīng)》言：“久病者，邪氣入深”，從時(shí)間空間角度闡釋了久病邪氣入里，損及脈絡(luò)的病機(jī)變化。吳門醫(yī)家葉天士[5]提出“醫(yī)不知治絡(luò)之法，則愈究愈窮矣”。后世醫(yī)家將經(jīng)、絡(luò)、氣、血以及疾病的時(shí)間、空間維度合為一體，從經(jīng)至絡(luò)，由淺及深，自氣到血，梯度化逐層深入，提出“肝、脾、肺、腎、胃、心包”等臟腑之絡(luò)[6]，并應(yīng)用至臨床各科疾病診治[7-9]，認(rèn)為邪阻絡(luò)脈，不通不榮是病機(jī)關(guān)鍵[10]。錢氏臨證治療注重通絡(luò)、和絡(luò)、清絡(luò)、活絡(luò)等，常見于各種血證，如咳血因“絡(luò)傷血沸”，予十灰散清絡(luò)泄熱（案7）[2]4，吐血乃“絡(luò)松血溢”，當(dāng)和絡(luò)止血（案28）[2]17；或各種疼痛，如久病腰痛，因血去過多，勞傷絡(luò)脈也（案20）[2]13，脅痛為絡(luò)虛所致（案110）[2]73；痹證因“途次受風(fēng)，引動(dòng)伏氣，馳騁傷絡(luò)（案445）”[2]271；中風(fēng)是風(fēng)中脾絡(luò)，治以祛風(fēng)化痰通絡(luò)（案1）[2]1；肢體麻木不仁，治以祛風(fēng)活絡(luò)（案442）[2]269；瘧疾變證痙厥，屬“濕熱化風(fēng)，夾痰阻絡(luò)（案50）”[2]33；久病頑疾，脅下結(jié)癖，治療加以搜絡(luò)、攻絡(luò)之品（案179、441）[2]115，269。

3.4 熱傷脾胃，培元護(hù)陰 錢氏辯證看待脾胃功能，認(rèn)為“人之一身，土氣為本”，“消則胃竭，竭則死矣（案426）”[2]255。土虛易致水邪橫溢（案121）[2]81，“不能保障靈府（案55）”[2]37，易生咳逆喘息（案153）[2]99等五臟羸弱之癥，故于疾病辨治中時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃。脾胃功能恢復(fù)是正氣來復(fù)、疾病向愈的前提，“知饑思食，是愈征也（案221）”[2]140，“能食稀糜，有轉(zhuǎn)關(guān)之象（案63）”[2]41。若“五臟皆虛，法當(dāng)培補(bǔ)脾腎，先取化源，庶或有濟(jì)”，其言“久虛不愈必用四君子湯，先培中宮土氣（案128）”[2]85。臨證用藥常以白粥養(yǎng)胃，胃痛選用白米，痢疾選用糠米，以稻谷、稻葉助胃氣，采用米湯送服（案191）[2]121，部分藥物選擇土炙或米炒等。溫?zé)嶂耙缀慕騻?，損及脾胃，錢氏注重救養(yǎng)胃陰，認(rèn)為“若留得一分津液，便有一分生機(jī)”，病機(jī)論述中多見“回津”“救津”“復(fù)液回津”“急下存陰”等，臨證治療注重培元護(hù)陰，“熱退者，養(yǎng)胃陰為首務(wù)（案91）”[2]57，“急甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，尚恐無及，蓋陽明陽土，宜濟(jì)以柔也（案63）”[2]41。

4 用藥特色

書中用藥多為輕清升浮、平和甘淡之品，具有鮮明的江南特色，如：喜用稻、米、麥等糧食入藥，與太倉“糧倉”的歷史稱謂相匹配；多選“海蜇、海參、紫菜、螺螄殼、烏賊、黑魚、海蛤殼”等海鮮漁貨，和太倉臨江入海的地理方位、飲食習(xí)慣相呼應(yīng)；善用稻、米、茶、花、竹、荷等江南特有物品入藥，符合江南獨(dú)有的絲竹文化、茶文化特點(diǎn)。同時(shí)喜用鮮藥養(yǎng)陰清熱，如鮮生地、鮮蘆根、鮮石斛、鮮沙參等。用藥輕靈，多選質(zhì)輕升舉之品，如菊花、金銀花、桃花、蟬蛻、竹心等。針對神昏不耐服藥者，多以“露”“汁”入藥，如甘蔗汁、梨汁、藕汁、藿香露、白荷花露、薔薇露、降香汁、沉香汁、檀香汁、香附汁、烏藥汁等。

錢氏處方藥味精簡，痛斥世醫(yī)隨手大處方之陋習(xí)，“雖云無偏無弊，其與不服相等矣（案458）”[2]296，且臨證用藥機(jī)圓法活，善于同病異治。熱入心營所致神昏者，用青黛拌茯神（案326）[2]203，又用朱砂拌石菖蒲（案356）[2]218，另一案用青黛染燈芯（案97）[2]61；咳喘因寒濕者選生姜汁炒杏仁，或竹瀝炒半夏（案116）[2]77，因肝木刑金者用青黛拌杏仁（案353）[2]216，或青黛拌海蛤殼（案5）[2]3；全身水腫，選水炒桂枝、酒炒防己（案358）[2]219，又用鼠屎、螻蛄（案363）[2]222，另一案除了分消利水外，還配合外用藥物（案361）[2]221。

5 結(jié)語

《慎五堂治驗(yàn)錄》是錢氏臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，其醫(yī)案醫(yī)話記錄詳細(xì)，從發(fā)病原因、病機(jī)演變、用藥反應(yīng)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，記錄了疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，并且對誤治、變癥皆有記載和分析。長于溫病診治，注重?zé)嵝啊⒎爸虏?，急性期清熱滌邪、醒神開竅，緩解期清解伏邪、養(yǎng)陰扶元，初期清宣肅表，中期滋陰驅(qū)邪，后期助正搜邪。全書內(nèi)涵豐富，學(xué)崇經(jīng)典，長于溫病，博采眾長，辨證經(jīng)典，審病慎細(xì)，治病求本，用藥考究，機(jī)圓法活，具有典型的世醫(yī)家范，對臨床辨證施治具有一定指導(dǎo)價(jià)值。作為中醫(yī)古籍珍稀抄本之一，探索其中醫(yī)學(xué)術(shù)和文化價(jià)值，挖掘和豐富“婁東中醫(yī)”學(xué)術(shù)內(nèi)涵，對發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，促進(jìn)名醫(yī)學(xué)術(shù)傳承和創(chuàng)新具有重大意義，值得進(jìn)一步深入研究。