葉沈早,陳朝明

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023；2.江蘇省南京市中醫(yī)院,江蘇 南京 210022)

嗅覺障礙指嗅覺通路各環(huán)節(jié)出現(xiàn)功能性和/或器質(zhì)性病變,導(dǎo)致機(jī)體對氣味感知異常的一種疾病[1]。此病按受損程度分為嗅覺喪失、嗅覺減退,按嗅覺受損性質(zhì)分為器質(zhì)性和精神性嗅覺障礙兩類,其中器質(zhì)性分為傳導(dǎo)性、感覺神經(jīng)性和混合性,精神性又分為嗅覺過敏、倒錯及惡嗅覺[2]。嗅覺障礙的常見病因有鼻-鼻竇疾病、上呼吸道感染及頭部外傷等,其中外傷性嗅覺障礙病因明確,有頭部外傷史,嗅覺喪失的程度與損傷部位及程度相關(guān)。目前西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素鼻腔局部或全身應(yīng)用治療嗅覺障礙,療效尚不理想,且存在不良反應(yīng)[3]。

中醫(yī)在恢復(fù)嗅覺功能方面發(fā)揮獨特作用,相較于西醫(yī)的藥物、激光照射、嗅覺訓(xùn)練、外科手術(shù)等治療方法,針灸、中藥或聯(lián)合治療的方法療效更佳、治愈率更高[4]。陳朝明教授系南京市名中醫(yī),南京市中醫(yī)院主任醫(yī)師,脊柱病專業(yè)委員會主任委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會整脊分會常委,南京中醫(yī)藥學(xué)會整脊專業(yè)委員會主任委員,從事醫(yī)、教、研工作30余年,擅長治療脊柱相關(guān)疾病。陳師在門診接診1例外傷性嗅覺障礙患者,因其接受西藥治療后療效不佳,遂尋求中醫(yī)針灸治療,應(yīng)用綜合方法治療收效可觀。現(xiàn)將陳師應(yīng)用針刺結(jié)合整脊治療外傷性嗅覺障礙醫(yī)案1則介紹如下,以期為臨床治療嗅覺障礙提供新思路與新方法。

1 病歷摘要

患者,女,33歲,2020年5月14日初診。主訴:外傷后嗅覺障礙3個月余?；颊哂?020年1月25日因“車禍后頭面部外傷致神志不清3 h”轉(zhuǎn)入合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診,提示左側(cè)上頜骨骨折、額骨骨折、雙側(cè)額葉腦挫傷、額鼻眼部嚴(yán)重皮膚裂傷、右側(cè)眶骨骨折、鼻骨骨折、顱底骨折、左側(cè)顳骨骨折。經(jīng)手術(shù)及相關(guān)對癥治療后,患者生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定后出院?；颊叱鲈汉笞杂X嗅覺喪失,于2020年3月至眼耳鼻喉科?？漆t(yī)院就診,查鼻內(nèi)鏡檢查示:雙側(cè)下鼻甲腫大,雙側(cè)鼻道粘連,右鼻嗅裂粘連,結(jié)合既往病史診斷為外傷性嗅覺障礙,予以布地奈德鼻噴霧劑收縮鼻腔黏膜治療,嗅覺喪失未改善?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治,遂至我院針灸科就診。癥見嗅覺喪失,不聞香臭,伴右側(cè)前額及顳部麻木明顯,無頭暈頭痛,無咳嗽咯痰,無惡寒發(fā)熱,胃納可,夜寐一般,二便調(diào),舌淡暗,苔薄白,脈細(xì),尺脈弱。西醫(yī)診斷:外傷性嗅覺障礙。中醫(yī)診斷:鼻聾(腎虛血瘀證)。治療方案:針刺結(jié)合整脊(頸椎定位旋扳法)。針灸取穴:迎香(雙)、上迎香(雙)、印堂、上星、百會、通天(雙)、風(fēng)池(雙)、合谷(雙)、足三里(雙)、太溪(雙)。針刺操作:選用華佗牌一次性無菌針灸針,于迎香略向內(nèi)上方斜刺8～12 mm,于上迎香向內(nèi)上方斜刺8～12 mm,于印堂從上向下平刺8～12 mm,于上星向前平刺12～20 mm,于百會向前平刺12～20 mm,于通天向前平刺8～12 mm,于風(fēng)池向鼻尖方向斜刺20～30 mm,于合谷直刺15～20 mm,于足三里直刺25～35 mm,于太溪直刺12～20 mm。分別選取上星、印堂及兩側(cè)迎香作為兩組輸出電極,使用華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀的導(dǎo)線連接針柄,選取低頻連續(xù)波進(jìn)行刺激,強(qiáng)度以患者可耐受為宜,時間30 min。出針后施以頸椎定位旋扳法,具體操作:患者取端正坐位,囑其放松,醫(yī)者位于其后方,若頸椎棘突向左偏,醫(yī)者左手拇指抵住偏凸的棘突,右臂屈肘環(huán)抱患者下頜,右手四指固定偏凸段以上的頸椎節(jié)段,逐漸屈曲患者頸部,直至感受到偏凸棘突上的關(guān)節(jié)間隙打開,維持此時頸部屈曲幅度,接著向右旋轉(zhuǎn)頸部至彈性限制位,保持斜向上的牽引力,保證寰樞關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,稍作停頓后右臂做一突發(fā)且有控制的扳動,同時左手拇指頂推偏凸棘突,最后查體以保證復(fù)位的成功。若頸椎棘突向右偏,則操作方向相反,方法同前。每周3次。2020年6月5日二診:患者嗅覺稍有恢復(fù),可聞及洗發(fā)水等濃烈的香味及嬰兒糞便等較為強(qiáng)烈的臭味。繼續(xù)當(dāng)前治療,治療頻次改為每周2次。2020年7月10日三診:患者嗅覺改善,可聞及生姜、八角等香料的味道。后每1～2周治療1次鞏固療效。2020年9月4日復(fù)診:患者嗅覺明顯恢復(fù),日常生活不受影響。隨訪3個月,患者嗅覺基本恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 病因病機(jī) 嗅覺通路由嗅上皮、嗅球、嗅覺皮層三部分組成,任何1個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致嗅覺障礙。研究顯示,外傷性嗅覺障礙一般非單一因素造成,而是由外周嗅神經(jīng)元到嗅中樞的多種病理改變引起,主要與外傷后鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常改變、嗅神經(jīng)及嗅覺中樞的損傷等相關(guān)[5]。該患者頭部外傷病史明確,鼻內(nèi)鏡結(jié)果顯示鼻腔黏膜水腫、雙側(cè)鼻道粘連及右鼻嗅裂粘連,推測以下兩點原因造成嗅覺喪失；外傷后患者鼻腔黏膜水腫、雙側(cè)鼻道粘連,鼻腔不通暢,同時右側(cè)嗅裂粘連阻塞,因此含有嗅素的氣流不能順暢到達(dá)嗅區(qū)；外傷后直接造成患者嗅神經(jīng)纖維的損傷,局部組織改變影響新生嗅感覺神經(jīng)元軸突穿過篩板與嗅球中的僧帽細(xì)胞建立突觸聯(lián)系,因此嗅覺通路的完整性遭到破壞。

中醫(yī)認(rèn)為,嗅覺障礙屬于“鼻聾”“鼻不聞香臭”等范疇?！锻饪拼蟪伞吩?“鼻聾者,為不聞香臭也。”此病病因較為復(fù)雜,與肺、脾、肝關(guān)系密切,外邪襲表、脾失健運(yùn)、肝失疏泄等均能引發(fā)嗅覺障礙,患者年老腎元不足、外傷等致病因素也可導(dǎo)致該病。該患者因外傷致鼻部氣機(jī)不暢,瘀血內(nèi)阻,其素體偏虛,腎氣不足,當(dāng)標(biāo)本兼治,治以祛瘀通絡(luò)、補(bǔ)腎助陽為主。

2.2 針刺結(jié)合經(jīng)絡(luò)整脊治療 局部取穴迎香、上迎香、印堂,三穴均鄰近鼻,腧穴所在,主治所在,共奏通調(diào)鼻部氣血之效。古籍中關(guān)于迎香的記載有“鼻窒不聞迎香間”(《針灸大全》),“不聞香臭從何治?迎香二穴可堪攻”(《玉龍歌》)?，F(xiàn)代研究顯示,電針迎香可減輕嗅黏膜炎癥,亦能促進(jìn)嗅覺系統(tǒng)嗅感神經(jīng)元的再生,從而改善嗅覺功能[6-7]。上迎香,又稱鼻通,為經(jīng)外奇穴,位于鼻翼軟骨與鼻甲的交接處,治療嗅覺障礙屬于該穴的近治作用。印堂位于兩眉之間、鼻之上,與肺經(jīng)氣相通[8],向下平刺可引導(dǎo)氣至病所,為治療鼻部疾患要穴。研究發(fā)現(xiàn),在迎香、印堂進(jìn)行穴位注射治療,可有效減少變應(yīng)性鼻炎大鼠鼻黏膜炎癥介質(zhì)組胺生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮,從而抑制鼻黏膜的炎性反應(yīng)[9]。頭為諸陽之會,頭部取穴上星、百會、通天、風(fēng)池,針刺可調(diào)動陽氣。上星、百會同屬督脈,《針灸資生經(jīng)》記載其治鼻塞不聞香臭；通天屬足太陽經(jīng),《針灸大成》云:“通天去鼻內(nèi)無聞之苦?！笨赏◤厣细[,治療鼻疾效果佳。風(fēng)池為足少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴,針刺可使針感循經(jīng)脈到達(dá)頭面部,則“氣至而有效”,從而有效改善嗅覺神經(jīng)功能。遠(yuǎn)部取穴合谷、足三里、太溪,合谷為手陽明經(jīng)原穴,符合循經(jīng)取穴的要義,也為“四關(guān)穴”中要穴,與迎香、上迎香等穴遠(yuǎn)近配伍,共奏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血之功。足三里為補(bǔ)益要穴,太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴,該患者腎氣不足,取上述兩穴可補(bǔ)腎助陽,起到標(biāo)本兼治之效。

整脊療法是通過調(diào)整異常的脊柱骨間關(guān)系,通筋活絡(luò)、理筋整復(fù)以調(diào)整臟腑功能的一種療法[10]。整脊治療該病的機(jī)制并不十分明確,推測可能是頸部定位旋扳法通過實現(xiàn)脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,恢復(fù)脊柱功能的動態(tài)平衡,同時改善椎基底動脈供血情況,以促進(jìn)嗅神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。有病案報道,一位老年患者4年前于心臟消融術(shù)后出現(xiàn)嗅覺喪失,使用類固醇藥物無效,后因腰痛接受脊柱推拿治療,意外發(fā)現(xiàn)自身的嗅覺功能得到改善,推測可能是推拿治療改善了椎旁神經(jīng)肌肉功能,增強(qiáng)了神經(jīng)可塑性,從而修復(fù)了嗅神經(jīng)[12]。中醫(yī)方面,督脈行于背部正中,脊柱與督脈關(guān)系密切,《針灸大成》載:“督脈者起下極之腧,并于脊里,上至風(fēng)府,入腦上顛,循額至鼻柱,屬陽脈之海。”督脈循行至鼻部,鼻司嗅覺,通調(diào)督脈使督脈氣血調(diào)達(dá),從而使頭面五官氣血充盛,有助于嗅覺的恢復(fù)。

本例患者病因推測為頭部外傷后導(dǎo)致鼻腔黏膜水腫、嗅神經(jīng)損傷而出現(xiàn)嗅覺喪失,發(fā)病初期使用糖皮質(zhì)激素鼻腔內(nèi)局部抗感染治療療效欠佳,研究顯示嗅覺最佳恢復(fù)期為患病初期,若病程較長嗅覺未有改善跡象,則恢復(fù)率低[13]。發(fā)病3個月后接受針刺結(jié)合整脊治療,經(jīng)過相當(dāng)頻次及時間的治療后,患者嗅覺基本恢復(fù)正常,提示針刺結(jié)合整脊治療外傷性嗅覺障礙療效確切。由此推測,治療有效的機(jī)制可能為通過減輕鼻腔黏膜炎癥水平、促進(jìn)嗅感神經(jīng)元再生等以促進(jìn)恢復(fù)嗅覺功能。

筆者檢索針灸治療外傷性嗅覺障礙的相關(guān)病案報道,文獻(xiàn)數(shù)量較少。曲舒涵等[14]應(yīng)用腹針療法健脾益腎榮腦使鼻竅通達(dá),具體選穴為中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲、右側(cè)上風(fēng)濕點、右側(cè)大橫、中脘上；陳雨婷等[15]應(yīng)用針刺結(jié)合艾灸補(bǔ)氣活血通絡(luò)、振奮陽氣使鼻竅通暢,針刺百會、上星、印堂、迎香、上迎香、合谷,艾灸百會；劉婉玉等[16]應(yīng)用鼻周皮部(督脈皮部、足太陽膀胱經(jīng)皮部和足陽明胃經(jīng)皮部)淺刺法通過刺激“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑”以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血；關(guān)瑞橋等[17]選用百會、四神聰、頭維、風(fēng)池、合谷、迎香等穴位針刺治療顱腦外傷嗅覺障礙,治療后總有效率為84.4%。綜上,針灸治療外傷性嗅覺障礙方法各具特色,其中未見有此案報道的針刺結(jié)合整脊療法,故此案對臨床治療有一定借鑒作用。此案例也有其局限性,如療效評價較為主觀,患者未復(fù)查鼻內(nèi)鏡檢查,未行嗅覺測試,僅憑其主觀描述判斷療效等,是否具有普遍性及作用機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

目前針灸與嗅覺障礙相關(guān)的基礎(chǔ)實驗、臨床研究數(shù)量亦較少,可拓展的研究空間很充足。在基礎(chǔ)研究方面,針灸對于嗅感神經(jīng)元的再生、嗅球體積的影響等方面的作用值得研究,為將來明確作用機(jī)制提供有力佐證；其次,未來可進(jìn)一步開展多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究；針灸治療嗅覺障礙提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),納入標(biāo)準(zhǔn)可限定為某一類型的嗅覺障礙。