魏葉葉 李 林

1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

慢性胃炎是多種原因導致的慢性胃粘膜炎癥病變，是消化內科最常見的一類疾病，也是最易治療的一種疾病。關于慢性胃炎的分類，中國慢性胃炎共識意見( 2017年，上海)[1]，根據(jù)病因可以分成Hp胃炎和非Hp胃炎兩大類；根據(jù)內鏡和病理診斷可分為萎縮性和非萎縮性兩大類；根據(jù)炎癥分布可將慢性胃炎分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類。目前慢性胃炎的西醫(yī)病因尚不完全明確，認為一般與HP感染、理化因素和自身免疫有關以及其他疾病導致的胃粘膜損傷，西醫(yī)治療原則包括減輕或消除損傷因子和增強胃粘膜屏障?，F(xiàn)較多的研究表明中醫(yī)藥治療慢性胃炎在臨床中發(fā)揮出了很大的優(yōu)勢，慢性胃炎病程長，病情容易反復，中西醫(yī)結合治療起效快且效果佳，不易反復，被廣泛用于臨床。

李林主任系安徽省中醫(yī)院老年病脾胃科主任，碩士生導師，從事中醫(yī)內科臨床、教學、科研30余年，深諳經典理論，在運用中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合防治消化系統(tǒng)疾病及老年保健等方面積累了豐富的臨床經驗。李林主任根據(jù)多年臨床實踐，運用理氣健脾和胃法治療慢性胃炎，每能取效甚著，余有幸跟師學習，獲益匪淺，現(xiàn)將李林主任經驗作一簡述如下。

1 中醫(yī)病因病機

慢性胃炎自古沒有明確的病名，屬中醫(yī)學“胃痛”“痞滿”“呃逆”“嘈雜”等范疇，臨床表現(xiàn)為胃脘疼痛、噯氣、反酸、燒心、食欲不振等。李林主任認為本病病因不外乎情志、飲食起居、六淫外感等，這些因素導致臟腑功能失調，中焦氣機不利，升降失職；或是脾胃素虛，內外之邪乘而襲之，使脾之清陽不升，胃之濁陰不降，中焦氣機升降失常。

情志因素是引起本病的重要因素，七情可以直接傷及內臟，《素問·陰陽應象大論》提到：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“悲傷肺”“恐傷腎”?！端貑枴づe痛論》中說：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，……，驚則氣亂，……，思則氣結，……，怒則氣逆?！?慢性胃炎病位雖在胃，卻與肝、脾密切相關。李林主任言肝胃之氣以降為順，暴怒傷肝，肝失疏泄，肝氣犯胃，胃氣升降失常，則出現(xiàn)胃脘疼痛、痞滿、嘈雜、噯氣等癥狀。脾與胃同位于中焦，互為表里，升降相因，納運協(xié)調，燥濕相濟，關系密切，故思慮傷脾，中焦氣機升降紊亂，胃氣上逆則嘔吐、呃逆；脾氣不升，則清竅失養(yǎng)，可見神疲乏力，清氣在下，可見腹脹、泄瀉；氣機阻滯中焦則痞滿、疼痛、嘈雜。故情志因素是引起本病的重要因素，臨床中李林主任囑托患者最多的就是調暢情志，保持身心愉悅，能夠起到事半功倍的療效。

飲食不當也可造成慢性胃炎的發(fā)生?！端貑枴そ浢}別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上屬于脾，脾氣散精，上歸于肺……”，《靈樞·五味》也說“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”。皆說明飲食經口入胃，通過中焦脾胃運化成水谷精微，飲食不當可損傷脾胃，致脾胃功能失調。故《靈樞·師傳》云：“飲食者，熱無灼灼，寒無滄滄。寒溫適中，故氣將持，耐不致邪僻也”。告訴我們飲食要寒溫適中，否則易損傷胃氣，功能失調。李林主任倡行清淡、規(guī)律飲食。長期飽食導致胃受納太過，腐化無能，容易食滯胃脘，宿食停滯，損傷脾胃，致脾胃氣機不暢，不通則痛；長期過饑導致氣血生化不足，胃失濡養(yǎng)，不榮則痛；長期飲食辛熱刺激之品，易耗傷陰液，傷及胃絡，故胃痛、燒心等；長期飲食生冷，易致脾胃虛弱，寒邪內生，繼而發(fā)??；長期飲食肥甘厚膩之品易食納難化，壅滯氣機，且易生痰生濕，致氣機壅滯更甚。故適當?shù)娘嬍臣拔逦兜恼{和是化生氣血、充養(yǎng)臟腑、維持人體正常生理活動所必須的。

六淫邪氣具有外感性、地域性、季節(jié)性、相兼性和轉化性。中焦脾胃最易受寒邪侵襲，寒性凝滯、寒性收引，不通則痛，故冷痛或拘攣作痛；夏季多暑夾濕，胃惡燥，脾惡濕，暑邪耗氣傷津，耗傷胃陰，胃失濡養(yǎng)，助脾氣運化無能；《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃病亦多濕邪為患，濕邪困脾，脾失健運，脾胃功能失調，從而表現(xiàn)為胃脘脹滿、惡心、食欲不振、便溏或便結；火熱邪氣結于中焦胃腸，胃熱腸燥，胃強脾弱，則出現(xiàn)胃痛，納呆，大便秘結等。

脾胃虛弱亦是慢性胃炎的主要病因之一。《素問·刺法論》：“正氣存內，邪不可干”，患者素體虛，或者久病累及脾胃，或失治誤治錯用藥物，損傷了脾胃，導致脾胃虛弱，脾氣不足，運化無力，痰濕內生，清氣不能上榮，濁陰不降，阻滯氣機，故見頭身困重，胃脘脹滿；脾胃虛弱，氣血生化不足，不榮則痛。

2 臨床用藥經驗

隨著現(xiàn)代生活的變化，慢性胃炎病人中焦慮抑郁狀態(tài)的逐漸增多，因此肝與脾胃的關系密切相關，肝主疏泄，胃主受納，脾主運化，肝失疏泄，木乘土，肝氣橫逆犯胃，中焦脾胃失于和降，臟腑功能失調，引發(fā)一系列不適癥狀。故李林主任在治療慢性胃炎時，抓主要的病因病機，根據(jù)中焦脾胃的生理及病理特性，以理氣健脾和胃為治療原則，擬基本處方：茯苓15 g，炒白術12 g，炒建曲12 g，紫蘇梗10 g，佛手12 g，甘松10 g，麩炒枳殼10 g，麥冬12 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g，醋延胡索12 g，蒲公英12 g。其中茯苓、白術益氣健脾；枳殼、蘇梗、佛手共奏理氣寬中疏肝之效；甘松具有醒脾開郁，行氣止痛的作用[2]，亦有研究發(fā)現(xiàn)甘松具有抗炎的作用[3]；建曲和胃消食除脹；海螵蛸善制酸止痛；延胡行氣止痛，現(xiàn)代藥理研究[4]發(fā)現(xiàn)海螵蛸具有增強黏膜組織的抵抗能力，加速潰瘍的愈合；浙貝母、蒲公英消炎抗菌[5-6]；李林主任認為脾胃病久病傷陰，治療時當顧護陰液，用麥冬養(yǎng)肺胃之陰，全方共達理氣健脾和胃之功效。

李林主任在臨床應用本方時，多根據(jù)其證與癥加減。肝郁脾虛型多加用黨參、砂仁、柴胡、香附、郁金、玫瑰花、合歡花以健脾和胃、疏肝解郁；脾虛食滯型多加用黨參、陳皮、焦山楂、木香、砂仁、炒萊菔子、雞內金等扶脾理滯；濕阻中焦證加用石菖蒲、姜半夏、陳皮、砂仁、薏苡仁，去麥冬、佛手、蘇梗、浙貝母、海螵蛸、延胡索等，突出健脾祛濕之功，使疏肝理氣之效減弱；寒熱錯雜者，對于偏熱型，如燒心、口干明顯者，可加用黃芩、黃連之品清中焦熱邪，對于偏寒型，如胃脘寒涼，手足不溫者，可加用高良姜、肉桂之品溫中和胃。對于胃脘部脹滿明顯的癥狀，李師多加用炒麥芽、厚樸、炒萊菔子、焦山楂等消食除脹，木香、砂仁加強理氣和胃，去白術減弱補脾氣之力；反酸、燒心明顯者，多用代赭石、瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛；針對惡心嘔吐明顯的患者，多加用旋復花、柿蒂、代赭石、木香等降逆止嘔；伴有夜寐欠佳者，加用夜交藤、遠志等，對于圍絕經期女性多加用百合、靈芝等以抗衰老、調節(jié)免疫[7-8]。若胃脘部疼痛、燒心、反酸癥狀較重，予泮托拉唑鈉腸溶片40 mg 每日1次口服以制酸止痛；脹滿、噯氣等癥狀較重時，予莫沙必利片5 mg 每日3次口服以改善胃腸動力；對于慢性胃炎伴有幽門螺桿菌感染的患者，李林主任主張去除病因，根除幽門螺桿菌治療，傳統(tǒng)的西藥四聯(lián)殺菌治療后，繼續(xù)口服中藥治療，中藥方劑中如蒲公英[9]、浙貝母[10]、黃芩和黃連[11-12]等，對幽門螺桿菌有抑制作用，中西結合治療慢性胃炎，療效顯著。李林主任指出，臨床上治療慢性胃炎須牢牢把握病因病機，準確辨證，循古而不拘泥于古，靈活加減，才能療效顯著。

3 驗案舉隅

孟某，女，54歲，反復胃脘部脹滿不適9年余，再發(fā)加重1月，于2020年6月26日至我科門診就診?；颊呓?0年來出現(xiàn)反復胃脘部脹滿不適，食后顯，經多次胃鏡示慢性萎縮性胃炎，鏡下HP(-)，C13呼氣試驗HP(-)，間斷口服奧美拉唑、多潘立酮等癥狀緩解，停藥后癥狀加重。近1月患者上述癥狀再發(fā)加重，遂來就診?？滔掳Y狀：胃脘部脹滿，食后顯，時有隱痛，噯氣頻，自覺口苦，納食尚可，夜寐欠佳，飲食不慎時大便次數(shù)增多，平素大便微溏。舌淡，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷為痞滿，辨證為肝胃不和，兼夾濕阻。李林主任用基礎方：茯苓15 g，炒白術12 g，麩炒枳殼10 g，炒建曲12 g，紫蘇梗10 g，佛手12 g，麥冬12 g，醋延胡索12 g，蒲公英12 g，浙貝母10 g，去海螵蛸，加用馬齒莧12 g、蓮子10 g、葛根15 g、浮小麥20 g、合歡皮20 g、制遠志12 g。7劑，復方顆粒劑，水沖服。聯(lián)用西藥泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg，每日1次(生產廠家：杭州中美華東制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093240，規(guī)格：20 mg)、枸緣酸莫沙必利分散片5 mg，每天3次(生產廠家：成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031110，規(guī)格：5 mg)。并囑患者勤用手揉腹，勿飽食，飲食規(guī)律，調暢情志。

二診(2020年7月3日)：患者訴服藥后癥狀較前減輕，胃脘部脹滿不甚，無疼痛，時有噯氣，口微苦，納食可，夜寐欠佳，二便調。舌淡，苔薄白，脈弦。上方去延胡索、馬齒莧、蓮子、葛根，加陳皮10 g、首烏藤12 g；西藥續(xù)服。

三診(2020年7月10日)：患者訴服藥后癥狀基本消失，胃脘部偶有脹滿，無疼痛，無噯氣，口不苦，稍干，納食可，夜寐尚可，二便調。二診方去陳皮，繼服；西藥去莫沙必利片，予泮托拉唑鈉腸溶片20 mg，每天1次，口服維持治療，囑患者暢情志，調飲食，辨證加減治療一月后癥狀消失。

按語：該例慢性萎縮性胃炎患者，證見胃脘脹滿，時有隱痛，噯氣頻，口苦，夜寐欠佳，大便溏。慢性疾病，病程較長，肝胃不和，兼夾濕阻。肝胃不和，氣機失調，不通則痛，故胃脹滿；胃氣上逆癥見噯氣；肝氣犯胃，胃之濁氣上泛于口則見口苦；“胃不和則臥不安”，肝胃不和，胃氣不降，兼夾濕阻，濁邪擾神則夜寐欠佳，脾胃運化失司而致清濁不分，下走腸道則便溏。治當以調和肝脾為主，用基礎方奏理氣健脾和胃之效，加馬齒莧、蓮子、葛根、浮小麥起健脾止瀉之功，李林主任認為脾健胃和則濕邪自除；合歡皮、制遠志、首烏藤可安神定志。聯(lián)合西藥泮托拉唑抑酸護胃；莫沙必利促進胃腸道動力，中藥西藥結合，能更好地消除患者上述不適癥狀，減輕患者困擾。此例較能反映李林主任的臨床用藥經驗，以理氣健脾和胃為大法，隨證治之，療效顯著。

4 小結

脾胃病自古以來有“三分靠治，七分在養(yǎng)”的說法，李林主任臨證時常囑咐患者平素避風寒，注意保暖；忌食辛辣刺激、生冷、油膩之品，忌煙酒、濃茶等，養(yǎng)成良好的飲食習慣，勿飽食或過饑；起居有時，保證睡眠質量。此外，應注意患者的心理精神因素，讓患者保持良好開朗的心態(tài)，對疾病的預后及治療有較大的促進作用，在醫(yī)師和患者共同配合下才能使疾病向愈。