杜玲玉珊 魏寧頤 楊 梅

云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500

手診，屬于中醫(yī)局部診法四肢部診法的范疇[1]。是在中醫(yī)整體觀念的指導下，通過觀察人體手掌、指、甲的形質(zhì)、色澤、紋路變化，以及寒溫痛癢等感覺，以了解健康狀況及辨識病證的方法，是中醫(yī)診察疾病的重要方法之一。近十年來，手診在糖尿病等慢性病中的系統(tǒng)化、客觀化研究已被大家所關注。

糖尿病是一組由多病因導致胰島素分泌和(或)作用缺陷而引起的以性高血糖為特征的代謝性疾病，已成為世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病[2]。中醫(yī)學并無“糖尿病”的直接記載，現(xiàn)代根據(jù)臨床特征將其歸屬于“消渴病”范疇。目前我國的糖尿病患病率已高達11.2%，早預防、早發(fā)現(xiàn)、早干預尤其重要。因此，探尋糖尿病簡便直觀的診察方法，對于該病的防治與全過程監(jiān)控管理具有重要意義。

本文采用文獻研究方法，在知網(wǎng)、萬方、SpecialSci數(shù)據(jù)庫通過以 “手診”“掌紋”“皮紋”“甲診”“糖尿病”“消渴”“四肢診法”“局部診法”“diabetes”“palm print”等作為關鍵詞進行文獻檢索，查找了近10年內(nèi)的現(xiàn)代文獻，以及論文中部分參考文獻的源文獻，同時查閱了相關古代文獻和部分介紹現(xiàn)代手診的專著。重點對手診理論及其在糖尿病中的應用現(xiàn)狀進行研究，綜述如下。

1 手診的基礎理論研究

中醫(yī)整體觀念認為，人體是一個有機整體，以五臟為中心，通過經(jīng)絡氣血相連接，人身體的每個局部都受五臟六腑的氣血灌注濡養(yǎng)，從而能反映臟腑的功能狀態(tài)。手作為人體的局部，由皮、脈、肉、筋、骨構成，其色澤形態(tài)、功能活動依賴五臟功能的協(xié)調(diào)配合。手指端是手陰陽經(jīng)交會之處，絡脈、經(jīng)筋、皮部等均分布于手部，手通過經(jīng)絡與人體臟腑緊密聯(lián)系，構成一個有機整體。因此，手部色澤形態(tài)及感覺變化能反映人體臟腑功能與氣血盛衰狀況。《靈樞·衛(wèi)氣失?！酚浻小捌ぶ浚斢谒哪??！端貑枴り柮髅}解》記載:“四肢者，諸陽之本也。”說明四肢部可以反映人體陽氣的盛衰狀況。因此，診察手部特定部位的色澤、形態(tài)變化，有助于推斷疾病的寒熱虛實病性及相應臟腑病變。

1.1 手部形質(zhì)色溫變化與病性相關性研究 早在秦漢時期，醫(yī)生即通過觀察手之外候來推測病證的寒熱、虛實及順逆安危?！秲?nèi)經(jīng)》記載有通過診察手部魚際絡脈顏色和掌心寒溫以判斷寒熱病性的方法?！鹅`樞·論疾診尺》中記載有“掌中熱者，腹中熱。掌中寒者，腹中寒”。西晉王叔和《脈經(jīng)》記述有“病人爪甲青者,死。病人爪甲白者，不治”[3]。即是通過觀察病人手掌爪甲總顏色溫度變化來判斷疾病的寒熱病性及病勢的吉兇預后。唐代王超《仙人水鏡圖訣》中首次提出小兒食指脈絡診病法，雖該書亡佚已無法考據(jù)其具體內(nèi)容，但經(jīng)后世多位醫(yī)家補充發(fā)揮，逐漸形成了以“浮沉分表里，紅紫定寒熱，三關測輕重，淡滯定虛實”為提綱的小兒食指絡脈(小兒指紋)診法，成為診斷3歲以下小兒病證的重要診法之一，至今仍在兒科臨床中被廣泛運用。清代汪宏《望診遵經(jīng)》[4]中專門列出“診手望法提綱”一節(jié)，將手與機體內(nèi)外相映的現(xiàn)象做了具體描述，并通過觀察手部形質(zhì)色澤變化來辨別疾病的表里、寒熱、虛實、陰陽和病勢預后。清代吳燡《醫(yī)學輯要》一書中載有“指之肥瘦，征經(jīng)氣之榮枯也。掌之厚薄，征氣之豐歉也”[5]2。“指甲紫色者，熱極也。指甲白色者，血虧也”[5]12。等多條原文，均是通過手診辨識機體氣血盛衰情況的。以上經(jīng)典對手診的理論進行了詳細闡釋，并運用中醫(yī)望診、切診等方法，通過診查手部整體形態(tài)、局部形質(zhì)色溫等變化，推測人體氣血盛衰及疾病的寒熱虛實，已將手診作為診法之一，應用于臨床診病辨證中。

1.2 手部不同部位與臟腑組織相關性研究 從整體觀念出發(fā)，醫(yī)家及學者們分別通過臨床實踐，并結合現(xiàn)代科學研究方法，總結、提煉出手部不同部位與臟腑組織的對應關系?！端貑枴ゐ粽摗分杏涊d：“肝熱者，色蒼而爪枯?！敝赋隽俗谞顟B(tài)可以反映肝的狀態(tài)?！恫觳≈改稀穂6]中闡述了手部局部形色質(zhì)與病位的相關性，如“手足甲青，頻呼罵者，是筋絕，九日死?！薄懊骥?，肩息直視，掌腫沒紋……此心臟絕也。”“口鼻氣出……爪甲枯折者，三日死，此肺臟絕也。”《外科證治全書》對五指與內(nèi)臟分應關系作了詳細的論述，即：拇指屬肺，食指屬大腸，中指屬心包絡之脈，無名指屬三焦，小指內(nèi)側屬心，外側屬小腸。張穎清[7-8]發(fā)現(xiàn)第二掌骨橈側是整個人體的縮影，不僅體現(xiàn)人身的整體信息，也對整體形成全息反饋調(diào)節(jié)作用[9]，從而提出生物全息理論。并進一步指出人的手掌、手背都有臟腑的反射區(qū)，全身各臟腑組織都能在手部找到對應點，為中醫(yī)手診提供了理論支撐。在全息論的基礎上，現(xiàn)代研究者發(fā)現(xiàn)了人的手掌面、手背面都存在臟腑全息反射區(qū)，掌紋、局部皮膚色澤質(zhì)地的異常變化與疾病相關聯(lián)。通過刺激手部全息反應區(qū)或特定穴位，能夠達到預測疾病和疏通經(jīng)脈氣血的治療作用[10]。也有研究[11]指出，指甲的甲體、甲床、月痕、皺襞等的色澤、形態(tài)、質(zhì)地改變，均可反映臟腑、組織、器官的病變，且通過不同手指、不同分區(qū)位置及不同樣式的血氣符號對應具體的臟腑、組織或病癥來診斷疾病。

現(xiàn)代醫(yī)學更多應用解剖、生理、生化等多學科知識來闡釋手部局部變化與疾病的關系。即：手部有豐富的末梢神經(jīng)、血管和腺體。手的形態(tài)、色澤、紋理會隨手部微循環(huán)的改變和神經(jīng)電生理的刺激產(chǎn)生變化。因此，通過神經(jīng)、血管等聯(lián)系，手部可以反應身體的疾病變化。同時，觀察手部特定區(qū)域的形色質(zhì)溫變化，有助于疾病診斷。

傳統(tǒng)中醫(yī)對手診的研究，囿于醫(yī)家們自身診治經(jīng)驗的積累和總結?，F(xiàn)代手診研究一方面是對傳統(tǒng)手診的補充和完善，另一方面則是借助現(xiàn)代科學研究方法，對傳統(tǒng)手診進行了創(chuàng)新拓展。其研究重點傾向于手部不同區(qū)域與臟腑相關性的研究，對“見微知著”原理進行現(xiàn)代闡釋，賦予其新的內(nèi)涵。通過對手部區(qū)域色澤、質(zhì)溫、紋線、手型、指型等手診要素進行臨床觀察研究，從而辨識疾病的病位和病性。

2 手診在糖尿病中的應用研究

糖尿病由于血糖與糖化血紅蛋白含量的升高引起局部循環(huán)代謝障礙和周圍小血管、神經(jīng)的病變，易引起手部皮膚、指甲等部位形色質(zhì)溫發(fā)生異常改變，故手診更容易觀察到異常特征。中醫(yī)將其歸屬于“消渴病”范疇。認為該病多因先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導致陰虛內(nèi)燥所致，臨床以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要表現(xiàn)。其發(fā)生與肺、脾、胃、腎的功能密切相關，是臟腑功能失調(diào)、氣血津液輸布代謝異常的結果。因此，基于對手診基礎理論的總結和對糖尿病臨床診療過程的觀察，人們逐漸將視覺聚焦于手診與糖尿病診治的相關性研究。其研究內(nèi)容大致可歸為如下幾方面：

2.1 手部區(qū)域、色澤特征 研究者們根據(jù)五行方位、八卦分位、全息理論、太陽系星體星丘學等理論，結合手部臟腑分應、顏色病性相關性，總結出糖尿病在手部的常見特征變化，豐富和補充了手診內(nèi)容。如周幸來等[12]295認為糖尿病診斷區(qū)位于手掌小魚際處。林衛(wèi)民[13]指出血糖偏高者手掌大小魚際皮膚呈現(xiàn)通紅的色澤。沈熙[14]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者單手手掌小魚際處有紅斑或白斑。劉井紅[15]認為，雙手十指指腹色紅如染、小魚際下部異常鮮紅、全掌(大、小魚際)異常鮮紅等征象對糖尿病診斷有意義。趙慶新[16]188指出患者手掌上“艮位”出現(xiàn)網(wǎng)狀血管，“震位”有紅色斑點分布，提有患糖尿病的風險；他根據(jù)手部臟腑定位分區(qū)法，辨糖尿病之“三消”，即肺二區(qū)顏色鮮紅、按之不褪為“上消”，胃一區(qū)觸感溫熱、色澤潮紅為“中消”，腎區(qū)蒼白不澤為“下消”。劉坤堯[17]指出，糖尿病患者或血糖異常者可出現(xiàn)以下手征：手掌小魚際下1/3處有黃色或老繭樣斑片、中指豎直平分線偏大拇指側有一條豎直的青筋、手掌大魚際的1/2處見一條橫向的青筋、大拇指甲上出現(xiàn)一條豎直的淺黑色條紋。王晨霞[18]認為無名指與小指縫下的1線處有隆起物或黃斑是糖尿病的手診特征之一。

2.2 掌指紋線特征 一些學者從皮紋研究法、掌部固有褶皺形態(tài)變化和非固有紋線的消長動態(tài)變化等方面，闡述了手部與糖尿病相關的特征。如孫玉芝等[19]對52例2型糖尿病患者手紋進行研究分析后發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的指箕紋數(shù)明顯高于正常人，掌褶線存在異常且有家族遺傳性。李艷華等[20]研究了210例2型糖尿病患者的皮紋后發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者掌紋atd角顯著變小；女患者的指紋中斗形紋出現(xiàn)率顯著增高，而尺箕形紋顯著減少，并且女患者出現(xiàn)通貫手等異常紋線率顯著增高。徐鳳等[21-22]研究發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，糖尿病患者數(shù)項皮紋指標存在顯著變異；其通過對56例家族性糖尿病患者和205例一般性糖尿病人手掌紋線進行研究后發(fā)現(xiàn)，與一般糖尿病人相比，家族性糖尿病患者指紋隆線總數(shù)增多的程度更大，指紋花樣類型表現(xiàn)為尺箕增多、斗數(shù)減少，單側通貫手數(shù)顯著增多，手掌部紋線花樣顯著減少。孫淑芳等[23]對298例糖尿病患者的指紋捺印進行研究發(fā)現(xiàn)，患者的指紋白線(即在指紋上出現(xiàn)的穿過指紋區(qū)并使指紋嵴線中斷的線鉤)出現(xiàn)率明顯高于同一地區(qū)正常人群。趙慶新[16]89,188提出手掌“乾位”有方形紋、生命線上有島紋、小魚際腕橫紋上1～2厘米處出現(xiàn)1～3條短橫線(也即放縱線)，都提示患糖尿病的風險增高。國外有研究[24-28]運用油墨捺印法等獲取患者掌紋圖像，通過對掌、指部皮紋花樣，指嵴數(shù)、a-b嵴數(shù)、c-d嵴數(shù)、t-d嵴數(shù)，掌紋atd角、btd角和ctd角等皮紋指標的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的皮紋特征具有特異性，可作為早期識別糖尿病高危人群的依據(jù)，具有重要研究價值。

2.3 其他手部特征 部分學者圍繞著指、掌、甲部的形質(zhì)、感覺等特異變化與糖尿病的相關性進行了研究。如周幸來等[12]300指出湯匙型手(也稱臺形掌)兼見掌背青筋粗浮的人患糖尿病風險較大，而且糖尿病患者手掌溫度較健康人溫暖許多。周幸來在《望甲診病》[29]中指出凹甲或闊甲變、甲底或甲根淡淺藍變、以十指和無名指尤為明顯的指甲凸條變都是糖尿病的甲診特征。何釗毅[30]指出糖尿病患者通常因出汗而手部有粘粘的觸感，好似有糖水黏在手上一般。王艷榮[31]指出糖尿病患者可見有甲板變薄發(fā)軟、中央凹下、周邊卷起的勺形甲。朱子青[32]發(fā)現(xiàn)消渴病患者存在指甲形態(tài)、色澤正常，但長出指尖部分的指甲無故開裂的現(xiàn)象。

3 小結與展望

手診作為中醫(yī)局部診法之一，歷史悠久，內(nèi)容豐富，具有簡、便、廉、驗的特色優(yōu)勢。古代研究主要通過診察手部形、質(zhì)、色、態(tài)、溫的變化來判斷人體臟腑功能與氣血盛衰狀況?，F(xiàn)代研究則是在傳統(tǒng)研究基礎上，借助科技手段，結合了全息理論、皮紋變化、手掌指甲分區(qū)等方法，側重于手診與疾病的相關性研究。手診在糖尿病中的應用研究目前民間經(jīng)驗總結居多，以皮紋研究為主。

隨著越來越多國內(nèi)外研究者對手診的關注，許多疾病的手診特征被挖掘、整理，糖尿病的手診征象也被受人們關注。但目前手診的研究還存在一些問題：首先，基礎理論研究不夠廣泛、深入。雖然中醫(yī)局部診法由來已久，歷代醫(yī)家在長期的實踐中積累了豐富的診療經(jīng)驗，但偏重于舌診、脈診和面診的闡發(fā)，對于手診研究不多，相關理論缺乏全面、系統(tǒng)的整理。其次，目前手診的臨床研究大多集中于個案臨床經(jīng)驗總結，或者個別項目研究的成果，規(guī)模和數(shù)量都比較小，有待于通過大樣本臨床研究總結規(guī)律。

鑒于此，筆者認為，今后的研究可從以下幾方面入手。一是擴大文獻整理研究范圍，在廣泛搜集古代文獻中手診相關資料的基礎上，篩選、歸納各家之說，補充、完善手診理論，為臨床應用提供指導。二是擴大臨床手診病例收集。手部特征與疾病、證型的相關性還需要通過大量的臨床觀察、檢驗來證實。通過加大病例樣本量的收集、整理與分析，既可以檢驗現(xiàn)有經(jīng)驗，還能發(fā)現(xiàn)新的方法與規(guī)律，從而帶動理論發(fā)展與實踐檢驗的良性循環(huán)，推動手診研究的不斷進步。例如，總結糖尿病手診征象規(guī)律，同時還需深入探究糖尿病證型、血糖水平與手診征象的關聯(lián)性。三是手診研究應當緊扣中醫(yī)理論。目前手診研究為了適應中醫(yī)藥客觀化、現(xiàn)代化、國際化發(fā)展需要，借鑒了現(xiàn)代技術手段以創(chuàng)新突破，但不論理論研究還是臨床研究，都不能背離中醫(yī)思維方法，必須在中醫(yī)理論指導下開展，才能彰顯中醫(yī)特色。

因此，總結糖尿病手診規(guī)律，可指導醫(yī)生和患者早期發(fā)現(xiàn)疾病征兆，做到超前診斷，并在糖尿病長期的疾病管理過程中發(fā)揮輔助監(jiān)控作用。尤其對于偏遠山區(qū)、社區(qū)基層醫(yī)療機構的醫(yī)患群體而言有很強的經(jīng)濟實用性。同時，也為進一步探究中醫(yī)局部診法在診斷、預防常見多發(fā)病中應用價值提供依據(jù)。