●蘇威

如果高血壓同時伴有空腹血漿中同型半胱氨酸≥10μmol/L 時，通常會被診斷為H型高血壓。中國腦卒中一級預(yù)防研究基線數(shù)據(jù)表明，我國高血壓患者中H 型高血壓比例約為80.3%。

研究顯示：H 型高血壓患者心血管事件發(fā)生率較單純存在高血壓的患者高出約5 倍，較正常人高出25～30倍。這是因為同型半胱氨酸升高不僅可能導(dǎo)致血栓的形成，也會使血管平滑肌的正常功能受到干擾，造成動脈粥樣硬化，最終引發(fā)心腦血管疾病。高同型半胱氨酸血癥與高血壓相互作用，會產(chǎn)生1+1＞2的效應(yīng)，共同促進血管病變，加重腦卒中和冠心病的發(fā)生風(fēng)險。

H型高血壓降壓還要補葉酸

關(guān)于H 型高血壓的研究表明，僅僅控制血壓并不能很好控制患者的腦卒中等心腦血管意外的風(fēng)險；必須采取雙控措施：即積極控制及管理血壓的同時，控制高同型半胱氨酸血癥。

想要控制同型半胱氨酸水平，需從其代謝入手。在同型半胱氨酸代謝途徑中，葉酸是很重要的一種輔酶和底物，如果缺乏葉酸，就會引起同型半胱氨酸的代謝受阻，出現(xiàn)高同型半胱氨酸的問題。

近十多年來，國內(nèi)外進行了多個大規(guī)模的葉酸為主的維生素預(yù)防中風(fēng)的臨床試驗，結(jié)果證實口服葉酸治療能夠明顯降低同型半胱氨酸水平，從而降低腦卒中的發(fā)生率。

葉酸主要通過以下途徑來防治H型高血壓。①葉酸是同型半胱氨酸代謝過程中重要的輔助因子，可以促進代謝，從而有效防治高同型半胱氨酸血癥，促進降壓；②葉酸具有促進脂質(zhì)代謝的作用，可以有效降低血脂水平，對預(yù)防動脈粥樣硬化具有一定作用；③葉酸可以改善血液粘滯度，抑制血小板的聚集作用，并且促進前列腺素、內(nèi)源性NO等物質(zhì)的合成和釋放，從而促進血管舒張，改善血壓水平。

因此，對于H型高血壓的患者，醫(yī)生通常會建議服用降壓藥的同時要補充葉酸。

葉酸效果不佳，可同時補充維生素B6、B12

有很多H 型高血壓的患者，單純通過補充葉酸的方式并不能有效地降低同型半胱氨酸的值，這又是怎么回事呢？單純補充葉酸，同型半胱氨酸還是降不下來，主要有兩個方面的原因：

1.同型半胱氨酸的代謝不光與體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏有關(guān)，還與不同人群的基因分型有關(guān)。由于遺傳基因不同，有的朋友體內(nèi)的亞甲基四氫葉酸還原酶活性比正常人要低，這種情況下，同樣會影響同型半胱氨酸的進一步代謝，導(dǎo)致高同型半胱氨酸的發(fā)生率增加。對于這種基因型影響導(dǎo)致的高同型半胱氨酸問題，單單通過補充葉酸往往是很難降下來的。

2.參與同型半胱氨酸代謝的輔酶和營養(yǎng)物質(zhì)，并不僅僅是葉酸，在同型半胱氨酸代謝的過程中，還有一種途徑是依賴維生素B6的相關(guān)酶作用下，轉(zhuǎn)化為半胱氨酸；而在葉酸為底物的同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化回蛋氨酸的過程中，維生素B12則作為重要的一種輔酶參與其中，如果缺乏維生素B6或維生素B12，同樣也會導(dǎo)致同型半胱氨酸的代謝受阻，引起高同型半胱氨酸的問題。

基因遺傳因素我們無法控制，如果單純補充葉酸對于高同型半胱氨酸的調(diào)控效果不明顯的話，不妨去查一下血清維生素B6、維生素B12水平，如果體內(nèi)這些營養(yǎng)素的水平偏低，高同型半胱氨酸血癥的問題，可能還與身體缺乏這些營養(yǎng)素有一定的關(guān)系，服用葉酸的同時，適量的補充維生素B6和維生素B12，對于高同型半胱氨酸的調(diào)控效果可能會更好。

科學(xué)補充葉酸、維生素B6和維生素B12

研究提示，0.8 mg/d 的葉酸具有最佳的降低同型半胱氨酸的作用，但需補充3年以上才可以降低腦卒中風(fēng)險。目前市面上的葉酸有0.4mg、5mg兩種規(guī)格。H型高血壓的患者要補充的葉酸是0.4mg 這種規(guī)格，也是孕婦補充葉酸的規(guī)格，建議患者按每天1次0.8mg的劑量進行小劑量補充。

近年來，我國研發(fā)的一類新藥依那普利葉酸片復(fù)方制劑，可同時降低血壓和同型半胱氨酸。常用規(guī)格的依那普利葉酸片含有0.8mg的葉酸，每天服用一片，患者的依從性更好。

維生素B6和維生素B12治療H 型高血壓時比正常情況下服用的劑量大，建議在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。連續(xù)服用1～3 個月后復(fù)查同型半胱氨酸水平，同時監(jiān)測血壓變化，如果同型半胱氨酸水平恢復(fù)正常，血壓控制穩(wěn)定，則可以改為食物補充維生素B6和維生素B12或者復(fù)合維生素；若同型半胱氨酸水平依然過高，則可再服用1～3個月。

3 種維生素的聯(lián)合補充時間不宜過長。研究表明，對于H 型高血壓的患者而言，聯(lián)合葉酸、維生素B6和維生素B12可在短時間內(nèi)降低血漿中同型半胱氨酸的水平，從而保護心腦血管，輔助降低血壓，因為這3種維生素都是促進同型半胱氨酸代謝分解的關(guān)鍵原料，彼此之間有協(xié)同作用，可以相互促進，聯(lián)合使用的效果遠優(yōu)于單獨使用。但需要注意的是聯(lián)合用藥的時間不宜過長，服用1～3個月就要復(fù)查同型半胱氨酸水平，如果恢復(fù)正常即可改為飲食補充維生素B類或者服用復(fù)合維生素B。

注意維生素的不良反應(yīng)

如果出現(xiàn)下列不良反應(yīng)，建議立刻與醫(yī)生聯(lián)系，積極進行藥物調(diào)整。

長期服用葉酸常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如腹痛、惡心、嘔吐等，大多可以耐受，并不需要特殊處理；部分患者在服藥過程中會發(fā)現(xiàn)小便發(fā)黃，這其實是過多的葉酸通過尿液排出所導(dǎo)致的；極少數(shù)患者在服藥過程中會出現(xiàn)肝腎功能異常，出現(xiàn)肌酐、肝酶升高，這種情況需要暫時停藥，等待肝腎功能恢復(fù)后再小劑量服用。

每日攝入的維生素B6劑量不宜超過200mg，長期服用維生素B6容易誘發(fā)周圍神經(jīng)損傷，常見表現(xiàn)有四肢麻木、乏力、站立不穩(wěn)等，大多數(shù)停藥后可以緩解；其次，長期口服維生素B6會對少數(shù)患者的肝臟造成損傷，誘發(fā)肝酶異常，這種情況可以停藥，等待肝功能恢復(fù)正常后再小劑量服用。

長期服用維生素B12容易引發(fā)胃腸道不適，常見的臨床表現(xiàn)有腹痛、胃痛、惡心等，大部分停藥后可緩解；極少數(shù)患者在服用維生素B12時會出現(xiàn)手足震顫、四肢麻木、行走不能等表現(xiàn)，這其實是一種錐體外系反應(yīng)，大部分停藥后可以緩解。