尹春梅，詹曉慶，蔡久梅，劉 娟，鄭喜蘭

臨時(shí)性腸造口術(shù)是通過將腸管提至腹壁，作為暫時(shí)性排泄物出口的常見外科治療手段[1]，包括預(yù)防性造口和治療性造口。隨著技術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌保肛率增加，臨時(shí)造口的數(shù)量也不斷增多。目前對(duì)造口還納的時(shí)機(jī)沒有明確規(guī)定，大多數(shù)研究認(rèn)為造口到還納時(shí)間間隔以3～6個(gè)月為宜[2]；張紅彬等[3]通過研究得出造口還納手術(shù)時(shí)間提前到1～3個(gè)月內(nèi)可明顯減少造口相關(guān)并發(fā)癥，改善病人生活質(zhì)量和減輕心理壓力，減少造口費(fèi)用支出；國(guó)外學(xué)者關(guān)于臨時(shí)造口回納的時(shí)機(jī)也提出早期還納造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]。造口還納術(shù)通過恢復(fù)病人正常形象和排泄功能，能極大提高病人生存質(zhì)量，但是如果還納術(shù)前準(zhǔn)備不充分，有可能導(dǎo)致還納困難或不能還納，增加還納術(shù)后并發(fā)癥；還納術(shù)后會(huì)伴隨著不可預(yù)測(cè)的腸道癥狀和無法控制的腸道功能[1]，這些都會(huì)使病人生理心理產(chǎn)生巨大改變，產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，掌握還納時(shí)機(jī)和做好充分術(shù)前準(zhǔn)備非常必要，包括造口還納前如何避免因吻合口狹窄造成造口還納困難；如何進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和做好造口周圍皮膚護(hù)理；如何減少還納術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及縮短住院時(shí)間都是臨床護(hù)理工作中經(jīng)常面臨的難題[1]。國(guó)外有較多造口相關(guān)的護(hù)理指南，如加拿大快速康復(fù)學(xué)會(huì)(ERAS)2016年頒布的《腸造口病人護(hù)理最佳實(shí)踐指南》、美國(guó)傷口造口失禁學(xué)會(huì)(WOCN)發(fā)布的《腸造口病人管理實(shí)踐指南》、瑞典世界造口師協(xié)會(huì)(WCET)發(fā)布的《國(guó)際造口護(hù)理指南》等，為臨床工作提供大量的理論依據(jù)，而國(guó)內(nèi)只有2011年由衛(wèi)生部頒布的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》中包含的造口護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，雖對(duì)臨床造口護(hù)理工作具有較大指導(dǎo)意義，但缺少基于循證的高質(zhì)量造口護(hù)理臨床實(shí)踐指南。近年來，護(hù)理學(xué)者對(duì)臨時(shí)造口還納的前提條件、影響因素、護(hù)理措施等進(jìn)行了積極探索，并取得了一些新的進(jìn)展?，F(xiàn)綜述如下。

1 造口還納術(shù)的前提條件

有研究者提到預(yù)防性腸造口在達(dá)到保護(hù)作用并排除造口遠(yuǎn)端腸道腫瘤、狹窄后即可行還納手術(shù)[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，造口還納時(shí)機(jī)除了取決于造口的原因、腹壁切口或腹腔內(nèi)有無感染、腸道的炎癥和水腫的情況，更重要的是要關(guān)注病人的全身情況[6]?？梢詫⒃炜谶€納的前提條件歸納為：①造口原因得到解除；②造口遠(yuǎn)端腸道通暢；③造口病人有還納意愿；④無造口還納術(shù)的禁忌證。

2 影響造口還納的危險(xiǎn)因素

2.1 主觀因素

2.1.1 個(gè)人心理 由于造口帶來的生理改變，存在不可控的腸道癥狀，給生活造成巨大困擾，加上造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能掌握不好，對(duì)造口的接受度不高，自我護(hù)理的積極性低下。徐娜等[7]對(duì)腸造口病人出院后護(hù)理問題的評(píng)估指出，造口術(shù)后病人出現(xiàn)的排便習(xí)慣、排便方式以及身體形象改變對(duì)病人心理和生理有很大的影響。裴煒等[8]也指出主觀因素包括病人對(duì)還納手術(shù)存在嚴(yán)重恐懼和擔(dān)心預(yù)后或者由于家庭經(jīng)濟(jì)原因無法承擔(dān)還納手術(shù)費(fèi)用而放棄還納。

2.1.2 遠(yuǎn)期負(fù)擔(dān) 還納手術(shù)需要游離腸管、重建腸道后回納入腹腔。手術(shù)過程會(huì)對(duì)原已穩(wěn)定的腹腔環(huán)境破壞，易導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染、出血及腸粘連梗阻等并發(fā)癥。同時(shí)關(guān)閉入腹腔的腸管存在吻合口漏的重要風(fēng)險(xiǎn)[9]以及還納后短期內(nèi)出現(xiàn)的暫時(shí)性失禁，這些都會(huì)給病人造成較大的心理負(fù)擔(dān)。

2.1.3 家庭及社會(huì)支持 有力的社會(huì)保障制度和家庭支持系統(tǒng)可減輕病人的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，增加手術(shù)的信心。徐娜等[7]認(rèn)為主觀情感支持對(duì)造口病人非常重要，家人特別是配偶、子女的支持有利于病人表達(dá)自己的想法和感情，增加生活期望值，提高心理適應(yīng)能力，減輕負(fù)性情緒，積極面對(duì)造口。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視評(píng)估病人的社會(huì)支持和焦慮、恐懼等情況,尤其要注意那些社會(huì)支持較差病人的情緒，必要時(shí)須對(duì)他們實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)。

2.2 客觀原因

2.2.1 原發(fā)疾病的影響 直腸癌手術(shù)后已發(fā)生明確的廣泛轉(zhuǎn)移或者因放化療導(dǎo)致腸腔狹窄等不具備還納的指證；存在不可逆的肛門功能障礙；梗阻得到解除后又出現(xiàn)新的梗阻、吻合口瘺等臨時(shí)造口的原因未得到解除或者部分解除后又出現(xiàn)新的臨床問題需保持造口狀態(tài)。

2.2.2 手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)后常見并發(fā)癥有吻合口狹窄、吻合口瘺、失用性腸炎及切口感染。Snijders等[10]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性腸造口可導(dǎo)致失用性腸炎發(fā)生率增加，影響回納術(shù)后重建直腸的功能，導(dǎo)致肛門功能恢復(fù)不佳。另外，造口術(shù)后常見相關(guān)并發(fā)癥有造口相關(guān)性皮炎、造口狹窄、造口回縮、造口脫垂、造口壞死和造口皮膚黏膜分離等，這些都會(huì)對(duì)還納手術(shù)的順利進(jìn)行產(chǎn)生影響，甚至造成造口無法還納發(fā)展為永久性造口。

2.2.3 腸道準(zhǔn)備不充分 造口還納手術(shù)屬于污染手術(shù)，腸道準(zhǔn)備不充分可能增加術(shù)中和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是遠(yuǎn)端腸道殘留大便未排出會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道腸造口還納術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)11%～71%[11]。另一方面，臨時(shí)造口后肛門暫時(shí)無排泄功能，如未進(jìn)行有效的早期干預(yù)則可引起肛門括約肌松弛甚至大便失禁。有研究也指出在考慮造口閉合時(shí)間時(shí)排便和括約肌功能是主要考慮因素[12]。

2.2.4 其他因素 病人基礎(chǔ)身體狀況，包括病人年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病等。除此之外，造口術(shù)后腹腔粘連嚴(yán)重會(huì)增加還納手術(shù)時(shí)分離的難度，術(shù)中如果有污染和強(qiáng)行牽拉均會(huì)給還納術(shù)后并發(fā)癥尤其是切口感染埋下隱患。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(2020版)推薦造口術(shù)后心理支持方面要關(guān)注病人對(duì)造口的接受程度，最終通過病人教育讓病人能成功回歸正常生活和社交。王霞等[13-14]認(rèn)為，心理疏導(dǎo)的目的在于通過心理干預(yù)讓病人能正視由于造口術(shù)后排便方式的改變而產(chǎn)生的病恥感，應(yīng)該給予病人及家屬及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，提供完善的支持系統(tǒng)，讓家屬與病人通過學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)接受并正確對(duì)待臨時(shí)造口，做好造口的自我管理，更好地預(yù)防造口水腫、感染、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，降低病恥感。

3.1.2 造口的護(hù)理 加拿大安大略護(hù)士協(xié)會(huì)2019年發(fā)布的《成人造口病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理支持(第2版)》臨床實(shí)踐指南中建議將術(shù)后關(guān)于造口自我管理和潛在并發(fā)癥的教育納入到標(biāo)準(zhǔn)化造口護(hù)理計(jì)劃干預(yù)措施中，通過各種途徑的健康教育形式，讓病人及家屬掌握造口的正確護(hù)理措施。張秋雯等[15]也通過對(duì)相關(guān)指南解讀指出應(yīng)該向病人提供造口護(hù)理產(chǎn)品清單及其獲取途徑，并對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行使用說明。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.3.1 皮膚及腸道準(zhǔn)備 ①保持腸道通暢：擴(kuò)肛訓(xùn)練能有效預(yù)防造口術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，防止肛門長(zhǎng)期失用導(dǎo)致肛門收縮功能降低。甄莉等[1]研究認(rèn)為對(duì)臨時(shí)性腸造口病人，術(shù)后半個(gè)月開始擴(kuò)肛后若無吻合口狹窄發(fā)生，均如期實(shí)施造口還納手術(shù)。黃如瑜[16]指出擴(kuò)肛時(shí)要注意充分潤(rùn)滑手指、剪去指甲，做到動(dòng)作輕柔，避免損傷吻合口。②保持腸道清潔：雒洪志等[17]提到造口還納術(shù)前結(jié)腸遠(yuǎn)端殘端的腸道準(zhǔn)備對(duì)吻合口瘺的預(yù)防非常重要，由于結(jié)腸遠(yuǎn)端殘端的長(zhǎng)時(shí)間失用、水分吸收，通常會(huì)有腸腔狹窄、干結(jié)大便殘留，術(shù)前需要通過多次擴(kuò)肛、灌腸排出殘留大便。術(shù)前1 d可聯(lián)合口服聚乙二醇和經(jīng)造口灌腸清潔近端腸道，減少腸道內(nèi)大便殘留，對(duì)遠(yuǎn)端腸道則通過清潔灌腸達(dá)到清潔腸道的目的。③功能鍛煉：Snijders等[10]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性腸造口可導(dǎo)致失用性腸炎發(fā)生率增加，影響回納術(shù)后重建直腸的功能，導(dǎo)致肛門功能恢復(fù)不佳，為避免造口還納術(shù)后病人暫時(shí)性大便失禁情況的出現(xiàn)，在造口初期盡早開始提肛訓(xùn)練有積極作用。除此之外還有凱格爾運(yùn)動(dòng)、生物反饋治療等都能收到良好的效果。鄧新生等[18]的研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療對(duì)肛門排便習(xí)慣和排便規(guī)律有良好作用。楊珮等[19]的研究也證實(shí)臨時(shí)造口術(shù)后2個(gè)月開始進(jìn)行3個(gè)療程的生物反饋治療能明顯改善病人盆底功能和排便習(xí)慣，提高病人生命質(zhì)量。④合理飲食：造口-還納期間指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，糾正不良的生活方式，成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(2020版)也推薦控制易產(chǎn)氣、異味、辛辣、生冷等食物，避免食用木耳、菌菇、芹菜等難消化及纖維過長(zhǎng)易成團(tuán)食物。⑤皮膚準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備包括造口-還納間隔期和手術(shù)前醫(yī)院內(nèi)的準(zhǔn)備；在造口-還納間隔時(shí)間內(nèi)做好造口周圍相關(guān)性皮炎等的護(hù)理。除了還納手術(shù)前對(duì)皮膚進(jìn)行清潔消毒以外，有研究指出術(shù)前2 h使用2%葡萄糖氯己定對(duì)造口周圍皮膚進(jìn)行預(yù)消毒,能降低還納術(shù)后傷口感染率[20]。

3.1.3.2 完善術(shù)前檢查 實(shí)施腸造口還納的前提條件是造口的原因得到解除，術(shù)前檢查結(jié)果是判斷還納手術(shù)能否實(shí)施的重要依據(jù)和前提條件，可通過CT、核磁共振成像(MRI)、鋇餐灌腸或者腸鏡來了解腸道、盆腔及肛門功能的情況，明確吻合口愈合情況及是否有腫瘤復(fù)發(fā)，以此確定手術(shù)能否如期進(jìn)行[21]，而肛門直腸指診是初步評(píng)估病人術(shù)后控便功能最簡(jiǎn)便的方法。王歡等[2]對(duì)擬行造口還納的51例病例進(jìn)行的前瞻性研究表明動(dòng)態(tài) MRI 和三維高分辨力肛門直腸測(cè)壓法(3D HR-ARM)檢查對(duì)判斷人的肛門直腸收縮功能有重要作用。

3.2 術(shù)中護(hù)理 確保手術(shù)室安靜，器械擺放整齊，溫度適宜，為病人營(yíng)造舒適環(huán)境。麻醉充分，監(jiān)測(cè)好病人生命體征，同時(shí)注意病人心理變化并及時(shí)鼓勵(lì)、安慰病人，確保手術(shù)順利進(jìn)行。各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照無菌操作要求進(jìn)行，避免因操作不當(dāng)造成感染等[22]。唐堅(jiān)等[23]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前2 h使用2%葡萄糖氯己定消毒液對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行消毒,能有效降低造口還納術(shù)后切口感染發(fā)生率。這與2012年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中指出的手術(shù)切口部位皮膚應(yīng)用20 000 mg/L葡萄糖氯己定皮膚消毒液擦拭洗凈皮膚一致。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，盡早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善預(yù)防性回腸造口還納術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，且不增加術(shù)后不良反應(yīng)、切口感染率，也可改善病人負(fù)性情緒[24]。

3.3.2 心理干預(yù) 造口還納術(shù)后早期肛門反射和肛門排便功能短時(shí)間內(nèi)未完全恢復(fù)，伴隨排便次數(shù)增加甚至排便失禁的情況，大便失禁產(chǎn)生異味，影響病人工作、生活、社交，護(hù)士應(yīng)及時(shí)講解出現(xiàn)此類癥狀的機(jī)制及對(duì)策，進(jìn)行積極疏導(dǎo)，樹立病人及家屬康復(fù)的信心。

3.3.3 切口護(hù)理 研究表明切口感染是導(dǎo)致造口還納術(shù)后病人住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]，而韓永強(qiáng)等[26]認(rèn)為糖尿病、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)及造口周圍皮炎是導(dǎo)致預(yù)防性回腸造口還納術(shù)后切口感染發(fā)病率增加的主要原因。黃泳杰等[27]通過對(duì)切口感染影響因素分析得出手術(shù)時(shí)間超過100 min、糖尿病、造口周圍皮炎是引起術(shù)后切口感染的主要因素。因此，加強(qiáng)術(shù)前造口周圍皮膚的護(hù)理、控制血糖對(duì)管理好術(shù)后傷口非常重要，并積極做好切口的管理。

3.3.4 肛門反射及排便功能訓(xùn)練 術(shù)后早期由于病人的肛門反射和肛門排便功能尚未完全恢復(fù)，可能會(huì)出現(xiàn)排便次數(shù)增多或大便不成形以及排便不受控制的情況，肛周皮膚長(zhǎng)期受到堿性大便的刺激，這就會(huì)增加失禁相關(guān)性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)[28]。目前常用的肛門及盆底功能訓(xùn)練的方法如提肛訓(xùn)練、生物反饋治療法、球囊訓(xùn)練等對(duì)暫時(shí)性大便失禁、增強(qiáng)肛門括約肌收縮力都有實(shí)踐意義。Badakhsh等[29]研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌功能的改善應(yīng)作為評(píng)價(jià)大便失禁治療的關(guān)鍵結(jié)果，盆底肌鍛煉對(duì)盆底肌的功能恢復(fù)起到良好效果。

4 小結(jié)與展望

臨時(shí)造口還納的病人呈逐年增加的趨勢(shì)，如何掌握臨時(shí)造口還納的適應(yīng)證和禁忌證，如何縮短造口還納時(shí)機(jī)，減少還納手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用一直以來都受到關(guān)注。完善的術(shù)前準(zhǔn)備度是手術(shù)的前提條件，首先要及時(shí)幫助病人認(rèn)識(shí)并接受造口，通過相關(guān)知識(shí)的講解和示范提高依從性，指導(dǎo)病人及家屬的自我護(hù)理技能可以有效減少造口相關(guān)并發(fā)癥及切口感染的發(fā)生；其次，定期的肛門和盆底功能訓(xùn)練能改善盆底肌血液循環(huán)，提高肛門的收縮功能，形成良好的排便規(guī)律；經(jīng)造口及肛門的擴(kuò)肛訓(xùn)練也能防止腸腔狹窄和粘連，為造口還納后腸道功能的重建創(chuàng)造條件。及時(shí)有效的心理干預(yù)和良好的家庭社會(huì)支持能有效降低病人造口后的病恥感，增強(qiáng)病人手術(shù)和康復(fù)的信心，是造口還納術(shù)的必要準(zhǔn)備工作。目前存在的不足：①針對(duì)提高造口還納成功率的探索更多的是如何改良手術(shù)方式、改變?cè)炜诜绞?、提高縫合技術(shù)等方面，如一針法回腸造口[30]、三針法結(jié)腸造口[31]、十字縫合[32]等，而基于循證的較高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)方案較少；②目前造口還納的術(shù)前準(zhǔn)備主要集中在醫(yī)院，很少前移到造口-還納時(shí)期，忽略了造口術(shù)后居家延續(xù)護(hù)理的重要性；③對(duì)造口的術(shù)前準(zhǔn)備更多的是關(guān)注病人皮膚及造口方面的準(zhǔn)備程度，對(duì)肛門和盆底功能訓(xùn)練的重視程度相對(duì)較低；④造口還納的研究多為小樣本的單中心研究，缺乏高質(zhì)量的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究；⑤目前的干預(yù)方案尤其是心理干預(yù)多為各研究者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或借鑒國(guó)外指南，雖大多能取得較好的效果，尚未形成統(tǒng)一的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)或指南。因此，對(duì)今后臨時(shí)造口還納的護(hù)理探索有以下建議：①研究者需更深入分析影響造口還納高危因素，開展更廣泛更深入的護(hù)理策略基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐研究，充分借鑒國(guó)外指南和標(biāo)準(zhǔn)，以循證為基礎(chǔ)，以確定和建立造口還納的本土化國(guó)內(nèi)造口護(hù)理實(shí)踐指南；②各研究者間應(yīng)開展更多形式的學(xué)術(shù)交流和合作，充分利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)研究資源、信息和技術(shù)的共享，加強(qiáng)造口還納的信息化建設(shè)，提高造口病人的規(guī)范化和信息化管理，尤其是針對(duì)基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)的幫助，提高護(hù)理水平；③醫(yī)院層面和科室層面應(yīng)加大對(duì)造口還納領(lǐng)域的人力、財(cái)力、物力的支持，如配置造口師、開展造口延續(xù)護(hù)理門診，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，整合多方資源，提高造口還納準(zhǔn)備工作前移至造口-還納這一過渡時(shí)期，將護(hù)理干預(yù)延伸至院前，從而減少院內(nèi)準(zhǔn)備時(shí)間，縮短還納手術(shù)住院時(shí)間，真正做到護(hù)理工作的及時(shí)性、延續(xù)性和有效性。