侯王君，張宏萌，譚 穎，楊 悅，趙冰清，莊 賀

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”提出一名合格的醫(yī)學(xué)生必須從職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，醫(yī)患溝通能力，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生保健知識(shí)，信息管理及批判性思維和研究7 個(gè)宏觀教學(xué)結(jié)果和能力領(lǐng)域?qū)用孢M(jìn)行培養(yǎng)。其中臨床技能實(shí)踐教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育體系中的重要組成部分，是培養(yǎng)實(shí)用型卓越醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的關(guān)鍵階段?？茖W(xué)完善的臨床技能實(shí)踐教學(xué)體系是提升學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的重要保障，然而目前大多數(shù)中醫(yī)類院校呈現(xiàn)重中醫(yī)、輕西醫(yī)，重理論、輕技能的教學(xué)特點(diǎn)，且本科階段學(xué)生多于大四、大五才接觸臨床，臨床教學(xué)資源相對(duì)不足，學(xué)生在臨床直接進(jìn)行實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)越來越少，無法保證臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能的教學(xué)，成為制約目前臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的瓶頸[1]。臨床技能實(shí)訓(xùn)中心平臺(tái)除滿足學(xué)生基礎(chǔ)實(shí)訓(xùn)操作練習(xí)外，還可開展最貼近于臨床實(shí)際工作的模擬教學(xué)和技能模擬訓(xùn)練，全面系統(tǒng)地對(duì)學(xué)生進(jìn)行操作技能培訓(xùn)，進(jìn)而全方位、多層次地提升學(xué)生的臨床操作技能和綜合思維能力[2]。山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心是一所智慧醫(yī)學(xué)模擬實(shí)訓(xùn)中心，目前可開展95 個(gè)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，每年對(duì)在校本科生、研究生等進(jìn)行臨床實(shí)踐技能教學(xué)，學(xué)校秉承著“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床；早實(shí)踐、多實(shí)踐、反復(fù)實(shí)踐”的辦學(xué)宗旨，為滿足醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的要求，臨床技能中心建立了“全程、分階段、多層次”臨床技能教學(xué)體系，將臨床技能的培訓(xùn)與考評(píng)融入學(xué)生本科教學(xué)的全過程，實(shí)現(xiàn)學(xué)生臨床技能水平的臺(tái)階式提升。經(jīng)過多年實(shí)踐，該體系有效提升了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，提升了醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，幫助學(xué)校順利達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。

1 西醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系的弊端

當(dāng)下我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校在中醫(yī)類別及相關(guān)專業(yè)的課程內(nèi)容和課時(shí)量設(shè)置上較為完善，在重視中醫(yī)臨床操作的基礎(chǔ)上，增加了西醫(yī)臨床技能的實(shí)訓(xùn)課時(shí)，但是在西醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系構(gòu)建過程中，尚存在如下幾方面阻礙性問題。

1.1 教學(xué)模式較為單一

現(xiàn)多數(shù)院校在西醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程中，仍然采用傳統(tǒng)的以教師為主體的“填鴨式”教學(xué)方法，出現(xiàn)了教學(xué)形式、方式單一、刻板的情況以及教學(xué)環(huán)境難以控制的現(xiàn)象，使學(xué)生參與教學(xué)工作的積極性及興趣降低，難以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率及質(zhì)量。此外，各學(xué)校教師能力素質(zhì)的差異，也使得學(xué)生實(shí)訓(xùn)操作方法不夠規(guī)范[3]。

1.2 實(shí)訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)深度不足

多數(shù)學(xué)校在制定西醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系大綱中，只要求規(guī)范如何進(jìn)行臨床基本技能操作的方法和流程，而往往忽視學(xué)生在臨床工作中的實(shí)際應(yīng)急處理能力，在培養(yǎng)方案中未體現(xiàn)出如何提高學(xué)生實(shí)際工作能力和對(duì)學(xué)生綜合臨床思維能力的培養(yǎng)，教學(xué)目標(biāo)深度不足。

1.3 人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力欠缺

近年來，頻繁報(bào)道的醫(yī)患糾紛、傷醫(yī)事件層出不窮，造成了嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，作為一名臨床醫(yī)生如何正確處理醫(yī)患關(guān)系成為培養(yǎng)學(xué)生的一個(gè)側(cè)重點(diǎn)，但當(dāng)下針對(duì)學(xué)生人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力的獨(dú)立課程卻極少有學(xué)校開設(shè)。

1.4 考核評(píng)價(jià)體系單一

在臨床技能實(shí)訓(xùn)技能考核方面，目前多采用筆試問答或單項(xiàng)臨床技能操作能力進(jìn)行考核，這樣的考評(píng)方式相對(duì)片面，難以全面了解學(xué)生在實(shí)際臨床工作中的操作水平和工作能力。

2 臨床技能實(shí)訓(xùn)中心平臺(tái)的建設(shè)

2.1 臨床技能實(shí)訓(xùn)中心平臺(tái)建立

山東中醫(yī)藥大學(xué)投入5 300 萬元建設(shè)7 500 平方米臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，實(shí)驗(yàn)室實(shí)訓(xùn)室共49 間，可同時(shí)滿足內(nèi)、外、婦、兒、急救、護(hù)理等模擬教學(xué)設(shè)施，儀器設(shè)備4 474 臺(tái)（件），目前中心可開展約95 個(gè)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，每學(xué)年課程內(nèi)服務(wù)約7 300 名學(xué)生，開出約4 724 學(xué)時(shí)14.7 萬人時(shí)的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課，于2019 年9月秋季正式投入使用，由外科學(xué)、診斷學(xué)、護(hù)理學(xué)三部分整合而成。

外科學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置模擬手術(shù)室、動(dòng)物手術(shù)室、外科多功能實(shí)訓(xùn)室、情景化綜合急救智能訓(xùn)練系統(tǒng)、模擬重癥監(jiān)護(hù)室、心肺復(fù)蘇室、外科洗刷手室、腔鏡訓(xùn)練室、器械展示柜等。診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置診斷綜合實(shí)訓(xùn)室、穿刺中心（胸穿、腹穿、腰穿、骨穿）、臨床思維訓(xùn)練室、心肺腹聽觸診機(jī)房、實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)訓(xùn)室。護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)訓(xùn)室、模擬母嬰同室病房、婦科檢查實(shí)訓(xùn)室、模擬分娩實(shí)訓(xùn)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、社區(qū)老年家庭護(hù)理實(shí)訓(xùn)室、中醫(yī)綜合實(shí)訓(xùn)室、DXR 實(shí)訓(xùn)室等。同時(shí)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心為基礎(chǔ)生命支持（BLS）課程國(guó)際認(rèn)證培訓(xùn)中心，定期對(duì)校內(nèi)外師生和社會(huì)人士開設(shè)BLS 課程，并對(duì)考試合格的學(xué)員頒發(fā)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）授權(quán)國(guó)際通用證書。

2.2 臨床技能實(shí)訓(xùn)中心信息化建設(shè)

實(shí)訓(xùn)中心信息化建設(shè)為我校特色項(xiàng)目，大多數(shù)學(xué)校目前采用上課教師示教、學(xué)生操作練習(xí)的授課模式，但是受制于場(chǎng)地、時(shí)間、人員，學(xué)生操作無法滿足反復(fù)回看、自評(píng)、互評(píng)等工作。為改善這一現(xiàn)狀，實(shí)訓(xùn)中心設(shè)置AVCare 可視化智慧校園綜合信息管理平臺(tái)，教師管理員可通過該平臺(tái)對(duì)所有實(shí)訓(xùn)室內(nèi)的多媒體教學(xué)設(shè)備、高清示教音視頻信號(hào)、腔鏡訓(xùn)練儀、穿刺訓(xùn)練儀等儀器設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一的遠(yuǎn)程控制、管理，實(shí)現(xiàn)實(shí)訓(xùn)過程高清示教、教學(xué)轉(zhuǎn)播、學(xué)生自主訓(xùn)練錄制、實(shí)訓(xùn)過程的智慧督導(dǎo)評(píng)估。同時(shí)同步錄播系統(tǒng)，可滿足教師和學(xué)生即時(shí)回放教學(xué)、教學(xué)直播、異地錄播等需求。同時(shí)學(xué)生可以在課程結(jié)束后通過預(yù)約系統(tǒng)申請(qǐng)各實(shí)訓(xùn)室的使用權(quán)，經(jīng)過門禁系統(tǒng)的身份核定后進(jìn)入實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行自主訓(xùn)練，可以自主拍攝訓(xùn)練過程視頻并發(fā)給任課教師進(jìn)行成績(jī)?cè)u(píng)定。通過這些信息化技術(shù)可以有效管理、提高實(shí)訓(xùn)中心場(chǎng)地的利用率，方便實(shí)驗(yàn)室管理人員的合理分配，滿足學(xué)生自主訓(xùn)練、反復(fù)回看等需求。

2.3 臨床技能實(shí)訓(xùn)中心師資隊(duì)伍建設(shè)

學(xué)校采用“引進(jìn)來，走出去”人才培養(yǎng)模式，實(shí)訓(xùn)中心全職引進(jìn)多名博士研究生、高級(jí)職稱臨床一線大夫作為技能授課教師，擴(kuò)大教師授課隊(duì)伍。同時(shí)定期選派教師參加國(guó)內(nèi)外的教學(xué)培訓(xùn)、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等，并將學(xué)習(xí)到的新方法、新技術(shù)在我校開展實(shí)施，這既是對(duì)教師教學(xué)能力的培養(yǎng)，又是不斷提升技能教學(xué)質(zhì)量的有效手段。

學(xué)校每學(xué)期定期開設(shè)師資培訓(xùn)班，所謂“學(xué)高為師，身正為范”“立身百行，以學(xué)為基”，教師能力的建設(shè)需通過不斷學(xué)習(xí)、加強(qiáng)。邀請(qǐng)校內(nèi)外優(yōu)秀教師舉辦教學(xué)理念、教學(xué)技能、教學(xué)改革講座，開設(shè)“雨課堂”工作坊、教學(xué)設(shè)計(jì)與教案書寫工作坊等不斷讓教師學(xué)習(xí)新知識(shí)，掌握新技能，提高教學(xué)水平。常態(tài)化進(jìn)行開學(xué)前試講和集體備課，并針對(duì)新任課教師開展試講，不斷提出教學(xué)整改意見，完善個(gè)人教學(xué)方式，提升個(gè)人教學(xué)水平。

3 臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系構(gòu)建

依據(jù)由淺入深、由易到難、由動(dòng)手能力提高到創(chuàng)新思維培養(yǎng)的原則，建立適用于不同階段學(xué)生學(xué)習(xí)的臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系、實(shí)訓(xùn)課程體系。不斷提高綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)比例，在提高學(xué)生動(dòng)手能力的同時(shí)，注重學(xué)生人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

3.1 “全程、分階段、多層次”臨床技能培訓(xùn)

3.1.1 基礎(chǔ)層 依托臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，對(duì)本科一年級(jí)學(xué)生開設(shè)初級(jí)臨床實(shí)踐課程，授課內(nèi)容主要為醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)概論、醫(yī)院一般概況和HIS 系統(tǒng)簡(jiǎn)介、基本無菌操作、基本生命體征測(cè)量、心肺復(fù)蘇術(shù)等。對(duì)本科二年級(jí)醫(yī)學(xué)生開設(shè)臨床技能訓(xùn)練1課程，主要包括高級(jí)心肺復(fù)蘇術(shù)（多人協(xié)作、AED、氣管插管等）、吸氧術(shù)、吸痰術(shù)、胃管置入術(shù)縫合與剪線等外科必備技能，對(duì)大一、二年級(jí)學(xué)生開設(shè)早期嵌入式臨床技能培訓(xùn)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床基本技能操作的種類和操作的基本規(guī)范，通過基礎(chǔ)課提高學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力和人文素養(yǎng)。

同時(shí)，針對(duì)全校醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)開設(shè)實(shí)驗(yàn)室安全與教育課程，采取現(xiàn)場(chǎng)參觀示范和網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)等多種模式，針對(duì)實(shí)驗(yàn)室和儀器設(shè)備具體使用方法、動(dòng)物處置實(shí)驗(yàn)基本操作等，通過加強(qiáng)學(xué)生的基礎(chǔ)操作，為后續(xù)進(jìn)行更為專業(yè)的創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)提供前提保障和基礎(chǔ)。同時(shí)，通過帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入臨床，參觀模擬醫(yī)院，了解醫(yī)院各科室組成結(jié)構(gòu)及醫(yī)療環(huán)境等。

3.1.2 專業(yè)層 對(duì)本科三年級(jí)學(xué)生新增開設(shè)臨床技能訓(xùn)練2 課程，授課內(nèi)容主要為胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、臨床思維訓(xùn)練、醫(yī)護(hù)協(xié)同等綜合項(xiàng)目，主要對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)技能、創(chuàng)新能力培養(yǎng)。不僅注重對(duì)學(xué)生專業(yè)實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)，而且更注重對(duì)學(xué)生理解專業(yè)知識(shí)、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，重點(diǎn)加強(qiáng)學(xué)生溝通能力的訓(xùn)練。在鞏固理論基礎(chǔ)的同時(shí)，讓學(xué)生掌握較為先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，不斷提高實(shí)踐動(dòng)手能力，激發(fā)學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題、提出解決問題的方法、創(chuàng)新完成實(shí)訓(xùn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的能力。

3.1.3 提高層 教學(xué)安排在大學(xué)四年級(jí)、五年級(jí)。新增臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)課程，主要安排綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，對(duì)學(xué)生綜合運(yùn)用能力和創(chuàng)新能力進(jìn)行培養(yǎng)，包括病例討論、疑難病例分析、模擬臨床情境、臨床技能綜合考核、訓(xùn)練綜合處理、應(yīng)急處理、臨床思維能力等。畢業(yè)考核摒棄之前的單一操作模式，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）方式，分站、分項(xiàng)目對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合能力考核，通過采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬臨床實(shí)景，檢驗(yàn)學(xué)生病史采集、體格檢查、職業(yè)防護(hù)、輔助檢查等基本技能操作，并將醫(yī)患溝通貫穿在考核的各個(gè)環(huán)節(jié)中，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和人文關(guān)懷意識(shí)。

3.2 將人文情懷和職業(yè)素養(yǎng)教育貫穿始終

在課程設(shè)置方面，將崇高職業(yè)素養(yǎng)、志存高遠(yuǎn)的人文關(guān)懷貫穿于平時(shí)授課和最終考核的始終。所謂醫(yī)者仁心、醫(yī)者仁術(shù)，醫(yī)生應(yīng)具有最起碼的愛心、同情心和耐心，能夠給予患者慰藉和鼓勵(lì)，這樣才能更有利于患者疾病的康復(fù)，這是作為一名醫(yī)者需要具備的基本的職業(yè)素養(yǎng)，與臨床實(shí)訓(xùn)基本技能同樣重要。學(xué)習(xí)當(dāng)中要始終培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)思想和對(duì)專業(yè)的熱愛、獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)的信念，培養(yǎng)學(xué)生高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和奉獻(xiàn)精神，培養(yǎng)一批有理想、有抱負(fù)、有作為的高素質(zhì)醫(yī)療人才。

3.3 虛擬仿真平臺(tái)和臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)

學(xué)生課余時(shí)間無法進(jìn)行實(shí)踐實(shí)訓(xùn)操作，學(xué)校引進(jìn)開發(fā)了大量虛擬仿真平臺(tái)，如穿刺仿真系統(tǒng)，課前學(xué)生可根據(jù)系統(tǒng)提示提前預(yù)習(xí)，課后可再次進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。臨床情景互動(dòng)思維訓(xùn)練系統(tǒng)、DXR 思維訓(xùn)練系統(tǒng)等將臨床案例教學(xué)數(shù)字化、虛擬化，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力和分析能力，從多方位提高了學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。臨床技能中心利用高端模擬設(shè)備模擬教學(xué)場(chǎng)景，讓學(xué)生親身體會(huì)各種醫(yī)療過程及突發(fā)應(yīng)急情況，并通過反復(fù)觀摩及操作練習(xí)，增強(qiáng)了動(dòng)手能力，強(qiáng)化了學(xué)生臨床操作的規(guī)范化培養(yǎng)。

3.4 改革教學(xué)方法

摒棄以往單向、無反饋的單一授課模式，針對(duì)不同課程增加PBL 教學(xué)法、以任務(wù)驅(qū)動(dòng)為導(dǎo)向的教學(xué)法等具體授課形式，調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)，從根本上改變教學(xué)方法和理念，培養(yǎng)以崗位勝任力為導(dǎo)向的具有綜合臨床思維的應(yīng)用醫(yī)學(xué)人才。臨床技能實(shí)訓(xùn)中心設(shè)有多種模擬病房，使用SimMan3G、SimMan Essential Bleeding、SimNewBaby、SimMom、臨床情景互動(dòng)思維訓(xùn)練系統(tǒng)等，開展模擬病房的討論教學(xué)、案例分析、多學(xué)科大型病例討論和處理等，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的臨床技能，也促進(jìn)了學(xué)生人文關(guān)懷、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新意識(shí)等綜合能力的培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室針對(duì)本校學(xué)生可自主預(yù)約開放，學(xué)生根據(jù)自身情況預(yù)約實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行相應(yīng)的操作練習(xí)，最大限度地共享教學(xué)資源。

3.5 臨床技能教學(xué)考核體系

嚴(yán)格、科學(xué)、客觀的考核評(píng)價(jià)方式是評(píng)判教師教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)客觀指標(biāo)，通過考核結(jié)果可反向提高教師教學(xué)水平和能力，并且提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。我校采取“理論＋實(shí)踐+競(jìng)賽”的考核標(biāo)準(zhǔn)，理論方面通過筆試的形式考查學(xué)生的西醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)方面的知識(shí)，試題多采用病案形式考查學(xué)生的綜合理論水平。實(shí)踐實(shí)訓(xùn)技能方面主要考查學(xué)生的實(shí)踐操作和醫(yī)患關(guān)系處理能力，采用OSCE 考核方式，進(jìn)行模擬病例與場(chǎng)景的設(shè)置，進(jìn)一步對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，或通過模擬醫(yī)院，真實(shí)還原醫(yī)院場(chǎng)景，通過上述方法，不僅能從模擬診療過程中判斷學(xué)生臨床技能操作規(guī)范與否，客觀、科學(xué)地評(píng)判學(xué)生的臨床綜合技能。同時(shí)，學(xué)校還定期舉辦“岐黃杯急救大賽”等，以考促學(xué)，以賽促學(xué)。

4 臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系的初步評(píng)價(jià)

通過4 年多的實(shí)踐和改革，我校已初步構(gòu)建起較為完善的西醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系，與往屆相比，經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)培訓(xùn)的學(xué)生臨床技能水平有顯著提升，臨床見習(xí)中獲得好評(píng)，多次參加全國(guó)性大賽均獲得優(yōu)異成績(jī)。積極探索臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系改革，培養(yǎng)以崗位勝任力為導(dǎo)向的具有綜合臨床思維能力、人文情懷和高超臨床實(shí)踐技能的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才是教學(xué)培養(yǎng)的重點(diǎn)。通過深化臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容改革，建立以能力培養(yǎng)為主線，全程、分階段、分層次的科學(xué)系統(tǒng)的臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系，完善教學(xué)課程內(nèi)容，優(yōu)化教學(xué)考核方法，規(guī)范教學(xué)各環(huán)節(jié)的管理，最大限度地提高在校期間學(xué)生的綜合臨床技能，是醫(yī)學(xué)院校和教師的責(zé)任所在。