殷雪東，張 翔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

1 中國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)

?？漆t(yī)師是指具有本科以上學(xué)歷（高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并完成注冊，同時經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格后，對相應(yīng)專業(yè)方向進行基本理論和臨床專業(yè)實踐培訓(xùn)，考核合格后經(jīng)注冊的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師。一般認(rèn)為，?？漆t(yī)師分為兩類：普通?？漆t(yī)師和亞?？漆t(yī)師[1-2]。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成第一階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后接受的以提高臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)為主的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)過程，通過培訓(xùn)使培訓(xùn)對象掌握獨立從事相關(guān)臨床專業(yè)實踐的基本理論和實踐技能，是其成長為?？漆t(yī)師的必經(jīng)之路和重要階段[3]。此階段不僅是我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)之一，也是我國對當(dāng)前醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的新的探索和實踐[4]。2016年1 月我國頒布了《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》，提出首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點工作率先在神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)及心血管病學(xué)3 個?？茊覽5]。隨后于2018 年，我國新增了重癥醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、新生兒圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、小兒麻醉學(xué)等6 個?？疲_展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。這標(biāo)志著?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在我國初步形成并持續(xù)發(fā)展。乳腺腫瘤專科作為一個年輕的學(xué)科，雖然近年來取得了長足的進步，但是由于我國醫(yī)療資源的不均衡性，各地區(qū)之間乳腺癌的診療水平存在巨大差異，許多新技術(shù)無法得到開展和普及，部分地區(qū)乳腺癌診療欠規(guī)范。而對于乳腺?？颇贻p醫(yī)生的培養(yǎng)，缺乏有效的機制和規(guī)范化的方案。這些都嚴(yán)重制約了我國乳腺專科的發(fā)展和乳腺癌診療水平的提高。因此，積極探索并試點乳腺腫瘤相關(guān)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)已成為現(xiàn)階段我國乳腺專科發(fā)展的一個重要課題。

2 乳腺專科醫(yī)師培訓(xùn)的發(fā)展及我國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)的需求

目前，腫瘤已成為人類健康的頭號威脅，?？苹\療是應(yīng)對腫瘤威脅的重要策略之一。在一些西方發(fā)達國家已建立了系統(tǒng)的腫瘤?？茰?zhǔn)入制度，腫瘤專科醫(yī)師需經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)技能培訓(xùn)和臨床思維培訓(xùn)后才能獨立診療惡性腫瘤患者[6]。腫瘤專科醫(yī)師準(zhǔn)入制度，不僅使惡性腫瘤的治療更加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，讓有限的醫(yī)療資源得到高效利用，也使惡性腫瘤患者得到更專業(yè)、更有針對性的治療。眾所周知，乳腺癌已成為全球范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤之一，給女性健康帶來了嚴(yán)重威脅。同其他惡性腫瘤一樣，建立嚴(yán)格的乳腺?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度，對提升我國基層地區(qū)乳腺癌的早期診斷率、降低乳腺癌患者的死亡率、改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量具有重要意義。綜觀全球，歐美等發(fā)達國家的乳腺?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已相對完善。例如，美國腫瘤外科協(xié)會（Society of Surgical Oncology，SSO）為幫助部分外科醫(yī)師成長為可以獨立從事乳腺腫瘤診療的乳腺腫瘤?？漆t(yī)師，批準(zhǔn)了46 家醫(yī)學(xué)中心以跨學(xué)科乳腺進修的方式進行專科培訓(xùn)。要求培訓(xùn)結(jié)業(yè)的醫(yī)療人員掌握全部的乳腺疾病的診療知識與技術(shù)，同時能夠提供綜合性的管理措施。而歐洲在2007 年就發(fā)布了《乳腺癌診療相關(guān)專業(yè)醫(yī)療人員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)指南》，歐洲乳腺癌?？茖W(xué)會（European Society of Breast Cancer Specialists，EUSOMA）主張建立“專業(yè)的乳腺中心”，并強調(diào)每個乳腺中心的核心團隊?wèi)?yīng)由經(jīng)過乳腺癌專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療專業(yè)人員組成，同時也確定了乳腺癌的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。無論是以跨學(xué)科乳腺專科進修為代表的美國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，還是以建立“專業(yè)的乳腺中心”為代表的歐洲乳腺專科醫(yī)師培訓(xùn)制度，都為乳腺癌診療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)揮了積極的作用。

從《中國腫瘤登記年報》最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，乳腺癌已成為威脅女性健康的“頭號殺手，我國乳腺癌的防治面臨巨大的壓力。長期以來，我國乳腺?？瓢l(fā)展不均衡的問題突出、各地區(qū)之間乳腺癌診療水平差異明顯、廣大基層地區(qū)乳腺專科人才十分缺乏，究其根源，是因為我國目前尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度。這些問題已嚴(yán)重制約我國乳腺專科的發(fā)展，廣大乳腺癌患者的就醫(yī)需求更是無法得到充分滿足。因此，積極探索并試點符合我國國情的乳腺專科醫(yī)師培訓(xùn)制度，全面培養(yǎng)乳腺?？迫瞬?，就成為我國現(xiàn)階段乳腺?？瓢l(fā)展的迫切需求。因此，可以通過借鑒他國的經(jīng)驗和體系，并在此基礎(chǔ)上探討、建立符合我國國情的乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系。

3 對美國和歐洲乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的借鑒

3.1 對美國乳腺專科醫(yī)師培訓(xùn)制度的借鑒

美國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的核心是跨學(xué)科乳腺?？七M修，由SSO 批準(zhǔn)的46 家醫(yī)學(xué)中心承擔(dān)乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)主要包括3 個方面：臨床實踐培訓(xùn)、教學(xué)活動實踐及個人能力提升。臨床實踐培訓(xùn)是美國乳腺專科醫(yī)師培訓(xùn)的核心，在這一階段，參培學(xué)員需經(jīng)過嚴(yán)格的跨學(xué)科科室輪轉(zhuǎn)計劃，包括乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放射影像科、病理科、放療科、?？谱o理科等[7]。同時要參與乳腺疾病多學(xué)科診療模式的培訓(xùn)，進而對患者實現(xiàn)全程管理，即術(shù)前評估、圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)后干預(yù)及術(shù)后患者隨訪、預(yù)防性手術(shù)管理等。除此之外，臨床實驗研究也是該階段培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，學(xué)員需接受實驗對象的保護措施、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、倫理審查程序和申請要求、數(shù)據(jù)庫管理、實驗假設(shè)與研究目的設(shè)計、研究設(shè)計評價等多方面的系統(tǒng)培訓(xùn)。在教學(xué)活動實踐及個人能力提升方面，學(xué)員在培訓(xùn)期間需參加各種教學(xué)類活動，包括大查房、多學(xué)科聯(lián)合討論會、致殘致死討論會、醫(yī)學(xué)期刊討論會、臨床研究小組討論會、基于臨床實踐的學(xué)習(xí)等。目的是通過參與教學(xué)活動進一步系統(tǒng)化鞏固培訓(xùn)成果。值得一提的是，美國?？漆t(yī)師培訓(xùn)同時注重個人能力的提升，特別是溝通能力、專業(yè)性能力、交流合作能力、演講技巧、教育素材準(zhǔn)備等能力的培養(yǎng)。

3.2 對歐洲乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的借鑒

基于專業(yè)乳腺中心開展的乳腺癌診療相關(guān)專業(yè)醫(yī)療人員培訓(xùn)是歐洲乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的核心。2000 年5 月，EUSOMA發(fā)布了一份指南，確定了專業(yè)乳腺中心的要求。其中，最主要的強制性要求便是每個乳腺中心必須具備一個由多學(xué)科醫(yī)療專業(yè)人員組成的核心團隊，除常規(guī)培訓(xùn)之外，還需經(jīng)過乳腺癌專業(yè)培訓(xùn)。該核心團隊的成員主要來自乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、病理科、放射影像科、放療科、?？谱o理科等。同時，為確保達到最佳的專業(yè)培訓(xùn)效果，EUSOMA 還邀請了歐洲各學(xué)科的頂級專家來制訂標(biāo)準(zhǔn)。進而在專業(yè)核心團隊的帶領(lǐng)下按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)開展規(guī)范化的乳腺?？婆嘤?xùn)工作，并對培訓(xùn)合格的學(xué)員進行相關(guān)學(xué)科專業(yè)資格認(rèn)證?？傮w來講，EUSOMA 希望通過規(guī)范化的乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)達到以下目標(biāo)：通過理論和實踐培訓(xùn)規(guī)范并提高乳腺癌領(lǐng)域?qū)I(yè)醫(yī)療人員的診療能力；為歐洲乳腺癌診治領(lǐng)域篩選及儲備專業(yè)醫(yī)療人員；長遠目標(biāo)是提高歐洲整體的乳腺診療及護理水平。

4 我國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)的實踐及初步經(jīng)驗

為促進我國乳腺?？频膶W(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)，結(jié)合我國乳腺?？瓢l(fā)展實際，并在借鑒國際乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)先進實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，由中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會（CBCS）發(fā)起并制訂了《中國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)方案（試行方案）》，建議中國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)分兩個階段進行，第一階段為中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓(xùn)。該階段由中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會主導(dǎo)（外科部分聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師委員會，CSBC），以模塊化的方式開展培訓(xùn)工作，該階段根據(jù)乳腺癌診療過程中的各個環(huán)節(jié)共設(shè)置11 個培訓(xùn)模塊。第二階段為中國（乳腺）?？漆t(yī)師培訓(xùn)。按國家?？漆t(yī)師培訓(xùn)計劃和方案實施，與我國專科醫(yī)師培訓(xùn)制度接軌。

4.1 中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓(xùn)（第一階段）

（1）中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓(xùn)的模塊設(shè)置。根據(jù)我國乳腺癌診療現(xiàn)狀及需求，項目培訓(xùn)以模塊化的方式在全國多家培訓(xùn)中心/培訓(xùn)基地進行，該階段共設(shè)置11 個培訓(xùn)模塊：①乳房腫瘤整形與重建；②外科治療（包括根治性手術(shù)和保留乳房治療）；③前哨淋巴結(jié)活檢；④多學(xué)科討論（MDT）；⑤內(nèi)科治療；⑥放射治療；⑦乳腺病理；⑧放射診斷；⑨臨床研究；⑩全程管理；11?？谱o理（包括醫(yī)療部分及護理部分）。項目培訓(xùn)的模塊設(shè)置基本涵蓋了目前乳腺癌診療及護理的全部內(nèi)容，針對性及專業(yè)性強。通過規(guī)范化、專業(yè)化的培訓(xùn)，以提升我國基層地區(qū)醫(yī)護人員的乳腺癌規(guī)范化診療水平和護理能力。模塊設(shè)置不僅注重醫(yī)護人員個人能力的提高，同時注重醫(yī)護診療及護理團隊的建設(shè)。項目培訓(xùn)采用理論授課、示范查房、遠程會診、多學(xué)科討論、手術(shù)示范、手術(shù)視頻學(xué)習(xí)、示范閱片等多種形式，不僅強化了參培學(xué)員的理論基礎(chǔ)，同時使學(xué)員的臨床實踐能力得以提升。

（2）中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓(xùn)的培訓(xùn)對象。根據(jù)項目培訓(xùn)各模塊的特點和具體內(nèi)容，將參培學(xué)員分為不同的層級，分別接受相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)。第一層級為基礎(chǔ)培訓(xùn)，針對完成國家規(guī)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、有意向成為乳腺?？漆t(yī)師的參培學(xué)員，培訓(xùn)內(nèi)容為各模塊的基礎(chǔ)理論和實踐；第二層級為提高培訓(xùn)，針對有一定專科基礎(chǔ)的乳腺?？漆t(yī)師，如主治醫(yī)師或工作3 年及以上的乳腺?？漆t(yī)師，對特定的專業(yè)技術(shù)理論和實踐進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)和提高訓(xùn)練。分層級培訓(xùn)模式針對性強、覆蓋面廣，符合我國乳腺癌診療實際，也是該模式在我國的初步探索。

（3）中國乳腺專科醫(yī)師項目培訓(xùn)的培訓(xùn)中心與培訓(xùn)基地。項目培訓(xùn)以乳腺專業(yè)中心和乳腺專業(yè)基地為核心開展跨學(xué)科乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)。根據(jù)各參培單位的?？铺厣?、規(guī)模、學(xué)科影響力及區(qū)域輻射力，設(shè)定乳腺?？漆t(yī)師項目培訓(xùn)的培訓(xùn)中心和培訓(xùn)基地，并分別制訂各自的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)中心標(biāo)準(zhǔn)為：①培訓(xùn)中心（單位）必須具有中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、中國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)及國家級或省級腫瘤?？漆t(yī)院；②培訓(xùn)中心（單位）基本具有11 個模塊的相關(guān)專業(yè)；③新發(fā)乳腺癌手術(shù)量1 000 臺/年以上；④具備有影響力的學(xué)科帶頭人；⑤具有區(qū)域影響力和輻射力；⑥培訓(xùn)中心（單位）有明確參與意愿。培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)為：①培訓(xùn)基地必須具有中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、中國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)及國家級或省級腫瘤?？漆t(yī)院；②培訓(xùn)基地必須至少具備11 個培訓(xùn)模塊中的一項專項特色或乳腺癌?？铺厣怀銮以诒镜貐^(qū)有較強影響力的地區(qū)性醫(yī)院；③具備有影響力的學(xué)科帶頭人；④培訓(xùn)基地有明確參與意愿。培訓(xùn)中心與培訓(xùn)基地相結(jié)合的培訓(xùn)模式，充分整合了我國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，并結(jié)合參培單位的優(yōu)勢學(xué)科和專業(yè)特長，使培訓(xùn)質(zhì)量得到顯著提高。

（4）中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓(xùn)的培訓(xùn)方式。中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會作為中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓(xùn)的發(fā)起機構(gòu)，組織我國乳腺相關(guān)學(xué)科的權(quán)威專家成立項目培訓(xùn)專家委員會。專家委員會從專業(yè)角度出發(fā)制訂并審核項目培訓(xùn)各模塊培訓(xùn)大綱，編寫統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)教材。各培訓(xùn)中心或基地可根據(jù)自身實際，嚴(yán)格按照培訓(xùn)大綱開展每個模塊的培訓(xùn)工作，為保證培訓(xùn)效果，模塊化培訓(xùn)以小班的形式開展，每個培訓(xùn)模塊每期培訓(xùn)人數(shù)為15～20 人。這種基于規(guī)范化培訓(xùn)大綱的小班化培訓(xùn)模式，真正實現(xiàn)了專家與學(xué)員面對面培訓(xùn)，讓每一位參加培訓(xùn)的學(xué)員全面提高、進步，真正帶動了基層單位乳腺?？频陌l(fā)展。

4.2 中國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)（第二階段）

中國乳腺?？漆t(yī)師項目培訓(xùn)為我國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的建立進行了初步探索并積累了一定的經(jīng)驗。中國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)的第二階段為國家級培訓(xùn)，與我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度接軌，該階段的培訓(xùn)目前尚處于籌備階段。根據(jù)中國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃，這一階段的培訓(xùn)將按國家?？漆t(yī)師培訓(xùn)計劃和方案逐步進行對接。中國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)作為我國重要的亞專科醫(yī)師培訓(xùn)，將在我國專科醫(yī)師培訓(xùn)制度的指導(dǎo)下逐步完善，并全面開展。

5 結(jié)語

我國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)方案是在借鑒美國和歐洲已成熟的乳腺專科醫(yī)師培訓(xùn)制度的基礎(chǔ)上，并深入結(jié)合我國乳腺?？瓢l(fā)展實際的情況下提出的，目前仍處于探索階段。在這一過程中，創(chuàng)新性提出了分階段培訓(xùn)模式，既符合我國乳腺?？瓢l(fā)展的特點，也配合國家?？漆t(yī)師培訓(xùn)的大政方針。但是，我國乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)的實踐時間尚短，培訓(xùn)內(nèi)容與培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、考核模式等多方面還需在實踐中不斷總結(jié)和改進。需進一步探索更科學(xué)、更完善的乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和方案，進而推動我國乳腺?？迫瞬排囵B(yǎng)體系不斷完善和乳腺癌診療水平不斷提升。