王尉熒， 殷岫綺

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)， 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦產(chǎn)科， 上海 201203)

中醫(yī)外治法是指在中醫(yī)學(xué)辨證施治的理論指導(dǎo)下，運(yùn)用中藥、中醫(yī)手法、手術(shù)操作或特定的器械等，直接作用于患者體表局部或腔道的病變部位，從而達(dá)到治療目的的一種方法。其歷經(jīng)2000余年的發(fā)展, 由萌芽而成形、由成形而發(fā)展、 由發(fā)展而成熟鼎盛, 迄今仍在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。歷史發(fā)展表明, 中醫(yī)外治法的生命力根源于社會存在的客觀需求, 而開放的學(xué)術(shù)思想和端正的認(rèn)識態(tài)度是其不斷進(jìn)步發(fā)展的原動力。掌握中醫(yī)外治法發(fā)展的歷史規(guī)律, 繼承、挖掘前人經(jīng)驗(yàn)努力提升創(chuàng)新, 能使中醫(yī)外治法更好地服務(wù)于人民, 推動中醫(yī)學(xué)術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

中醫(yī)外治法特色鮮明，優(yōu)勢顯著，是中醫(yī)藥的重要治療方法之一。由于女性解剖和生理特點(diǎn)，病變?yōu)橄陆共课磺沂强涨慌K器或淺表部位，中醫(yī)外治法能使藥物精準(zhǔn)定位病所取得療效，對婦科治療具有特殊的意義。本文就關(guān)于中醫(yī)婦科外治法的學(xué)術(shù)發(fā)展與臨床應(yīng)用進(jìn)行回顧和探討,現(xiàn)概述如下。

1 中醫(yī)婦科外治法創(chuàng)立期

1.1 漢代

中醫(yī)婦科外治法最早見于漢·張仲景《金匱要略·婦人雜病》云：“少陰脈滑而數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之。[1]”狼牙湯外用洗方治陰瘡是首張中醫(yī)婦科外治方，開創(chuàng)了中醫(yī)婦科外治之先河[2]。

《金匱要略》婦人病三篇首次著錄了陰中納藥、外洗陰戶、肛門導(dǎo)入、針刺等多種婦科外治法。如“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之[1]85-86”“蛇床子散，溫陰中坐藥[1]86”，介紹了前陰疾病可陰中坐藥的方法；陰吹則可肛門導(dǎo)入，如“胃氣下泄，陰吹而正喧，此谷氣之實(shí)也，膏發(fā)煎導(dǎo)之”[1]87；婦人熱入血室還可采用針刺，如“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出愈”[1]83。張仲景是首次運(yùn)用婦科栓劑、洗劑且詳細(xì)描述其方藥及其制備與使用的醫(yī)家，開辟了婦人病用藥的新途徑，為后世中醫(yī)婦科外治學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。全書共10種劑型，本篇占7種且治法多樣，使中醫(yī)婦科的治療產(chǎn)生了很大的飛躍[3]。

2 中醫(yī)婦科外治法發(fā)展期

2.1 晉至南北朝時期

此時期中醫(yī)婦科外治療法逐漸完備。從晉·劉涓子《劉涓子鬼遺方》到葛洪《肘后備急方》，再到陳延之《小品方輯?！芬约氨敝堋ひυ鲈都?yàn)方》等典籍中均可散見婦科外治的應(yīng)用，從妊娠下胎、產(chǎn)前的催生到產(chǎn)后胞衣不下、乳中痛、陰挺等全過程均有涉及。當(dāng)時常用的治療方法主要包括熏洗、熱熨、沖洗、納入、穴位敷貼、膏敷等。如《小品方》中首載“附子二枚搗為屑，以醇酒和涂右足，去之大良”[4]。治療下胎，即為穴位敷貼是內(nèi)病外治之首創(chuàng)[5]。

2.2 隋唐時期

隋唐時期中醫(yī)婦科外治方法更加豐富多樣。孫思邈在《備急千金要方》一書中收錄方劑4500多首，其中關(guān)于外治療法的方劑有1200余首，運(yùn)用了50多種外治法，書中記載的劑型包含湯、散、丸、膏、糊、沐、浴、熨、熏、蒸、煮散、煙熏、乳、酒、汁、粥、泥、煎、枕、坐導(dǎo)、澡豆等20余種，涉及內(nèi)、外、婦、兒各種病癥[6]。其中所記載婦科外治納藥法主要用于治療局部疾病，如陰痛、陰癢等?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸爸侮幹型矗彿剑貉蛑唤?，杏仁一升，當(dāng)歸、白芷、川芎各一兩，上五味末，以羊脂和諸藥納缽中，置甑內(nèi)蒸之，三升米頃藥成。取如大豆許，綿裹納陰中，日一[7]”“治陰中癢，如蟲行狀方。礬石十八銖，芎一兩，丹砂少許，上三味治下篩，以綿裹藥著陰中，蟲自死”[7]46，可見陰道納藥在當(dāng)時已成為婦科常用的治療手段。

2.3 晚唐時期

昝殷所著的《經(jīng)效產(chǎn)寶》是我國婦產(chǎn)科第一部專著，記錄了催生、產(chǎn)中下胞衣、產(chǎn)后便難及產(chǎn)后乳癰、產(chǎn)后乳腫、產(chǎn)后乳汁自出等病的治法，其中以外敷法治乳房疾病的記載最為豐富。如“若成膿者,名妒乳,乃急于癰、宜服連翹湯。利下熱毒,外以赤小豆末,水調(diào)涂之便愈”[8]，即可用赤小豆末外敷促進(jìn)乳癰恢復(fù)。

3 中醫(yī)婦科外治法成熟期

3.1 宋朝

由于宋朝官方對醫(yī)學(xué)的重視，婦產(chǎn)?？圃O(shè)立，婦產(chǎn)科專著較前朝增加許多。其中以陳自明《婦人大全良方》收錄婦科外治內(nèi)容最為完備，包含外治方藥70余首，使用外治法22種，涉及婦科疾病20余種，擅長以“下病上取”治療婦科疾病。如“取釜底墨細(xì)研,入鼻中……取亂發(fā)灰細(xì)研,以竹管吹入鼻中,立止……取龍骨末吹入鼻中,立止”[9]等吹藥入鼻之法可以治療倒經(jīng)。另外，吹藥入鼻、口畜鼻、塞鼻等上取之法還可以治療不孕、胞衣不下、產(chǎn)后出血等婦科“下病”，同時提出的納臍法豐富了婦科經(jīng)皮給藥的內(nèi)容[10]。

與此同時，宋代仍有大量方書記載了婦科外治方劑，用法獨(dú)到，豐富了當(dāng)時中醫(yī)婦科外治的內(nèi)容。如《太平圣惠方》治乳生結(jié)核：“治婦人乳生結(jié)核……搗生地黃取汁。調(diào)令稀稠得所，看腫痛處大小。剪生絹上，濃涂貼之……用雞子白調(diào)為膏，于生絹上涂貼，服效為度。[11]”《楊氏家藏方》中，“茱萸浴湯治下焦虛冷，臍腹疼痛，帶下五色，月水崩漏，淋漓不斷等婦人病……每用半兩，以生絹袋盛之，水三大碗，煎數(shù)沸，乘熱熏下部，通手淋洗，早晚兩次熏洗”[12]。

3.2 金元時期

中醫(yī)婦科治療經(jīng)驗(yàn)在金元時期主要延續(xù)前朝，散見于金元四大家等各家著作中。其中，婦科外治方法可見于李東垣《蘭室秘藏》，如治療婦人半產(chǎn)漏下，誤用寒涼之痛經(jīng)，癥見陰戶中寒、臍下冷痛、白帶下，可用坐藥龍鹽膏，上為細(xì)末，煉蜜為丸，如彈子大，綿裹留系在外，內(nèi)丸藥陰戶內(nèi)，日易之；用坐藥龍鹽膏治療痛經(jīng)，若藥力不足則可再取三錢，內(nèi)加行性熱藥項名為勝陰丹；此外亦可用回陽丹上為極細(xì)末，依前制用，臍下覺暖為效[13]。上述坐藥均為外治治療痛經(jīng)之要藥。朱丹溪對于婦科外治亦有獨(dú)到見解，其首創(chuàng)“皮工”之法，以五倍子湯洗下垂子宮，使子宮皮膚柔韌而收縮復(fù)原[14]。

4 中醫(yī)婦科外治法集大成期

4.1 明代

自明朝考據(jù)之風(fēng)興起后,醫(yī)家受其影響廣泛收集整理前代傳承下來的藥物外治療法,使中醫(yī)外科學(xué)得到了空前的發(fā)展[15]。明·李時珍《本草綱目》集前朝歷代之大成，書中載有大量中醫(yī)婦科外治法，如熏洗法、熱熨法、納藥法、貼敷法、按摩法、梳乳法、口畜鼻法等[16]。明·武之望撰著的婦科專著《濟(jì)陰綱目》中所采用的婦科外治法則一般直接對前后二陰、少腹部等部位用藥，如治療痰結(jié)經(jīng)閉可用掌中金丸、磐石丸、一粒仙丹等[17]，即是將藥物施用于肌膚腠理、特定經(jīng)絡(luò)腧穴等部位，通過直接滲透和吸收或經(jīng)絡(luò)穴位傳導(dǎo)以發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用，使失去平衡的氣血陰陽得以重新調(diào)整或改善[18]。王化貞《產(chǎn)鑒》記載，椒、橙、吳茱萸等藥濃煎湯以熏淋臍腹人門等處治療凍產(chǎn)[19]，復(fù)方貼臍治療轉(zhuǎn)胞[19]20。張時徹《急救良方》記載：“治產(chǎn)婦胞衣不下，用蓖麻子十四粒,去殼搗爛,以白面和成膏,貼腳心,胞衣下,速拭洗去。如腸出，即以此藥涂頂心,回腸神效”[20]等穴位敷貼的急救方法。

4.2 清代

清·吳師機(jī)被奉為外治之宗，他強(qiáng)調(diào)“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥”[21]，對中醫(yī)外治法進(jìn)行了系統(tǒng)的整理和理論探索，將藥物的內(nèi)治之理運(yùn)用于外治，提出了上中取嚏療法、中用填法、下用坐藥法，根據(jù)病位的不同而應(yīng)用相應(yīng)不同的外治原則及方法[22]。其在婦科外治方面則更主張以膏藥貼敷進(jìn)行治療?！独礤壩摹吩疲骸吧w湯主專治，分六經(jīng)，用藥一病一方，日可一易，膏主通治，統(tǒng)六經(jīng)，用藥百病一方，月才一合，故其數(shù)廣而多”[21]22，如清陽膏可治療婦人熱入血室、婦人血結(jié)胸、婦人熱結(jié)血閉，金仙膏治療婦人痛經(jīng)及產(chǎn)后兒枕痛等。

5 中醫(yī)婦科外治法現(xiàn)代創(chuàng)新期

5.1 透皮吸收敷貼

透皮吸收敷貼是藥物通過皮膚局部滲透吸收而起到治療作用的敷貼方法，目前中醫(yī)婦科主要采用的方法有穴位敷貼、熱熨外敷、中藥離子導(dǎo)入等。

穴位敷貼是把藥物研成細(xì)末后用水、蜂蜜、飴糖等調(diào)和后制成丸劑、餅劑或軟膏，直接敷貼在體表穴位或表面病灶，以治療疾病的一種外治法[23]。敷貼藥物通過皮膚直接滲透吸收，經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)穴位經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)發(fā)揮其對應(yīng)的藥理作用。如在婦科疾病治療中經(jīng)常使用的冬病夏治、冬病冬治的敷貼治療，即是根據(jù)《素問·四氣調(diào)神大論篇》中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”[24]的思想，在夏季利用自然界的高溫環(huán)境及人體陽氣旺盛、毛孔開泄的生理狀態(tài)，通過藥物敷貼溫經(jīng)通絡(luò)、祛邪散寒，在冬季則根據(jù)陰中求陽的思想，在陰氣最盛的時節(jié)從陰引陽、陰中求陽，從而達(dá)到陰陽雙補(bǔ)、調(diào)整陰陽平衡的目的。

熱熨外敷是將加熱好的中藥布包敷于患處的一種治療方法。本法借助加熱后中藥包的熱量及其藥理作用，使敷貼部位及其周圍腠理疏通，從而將藥物中的有效成分通過孔竅循經(jīng)運(yùn)行至病灶甚至可以內(nèi)達(dá)臟腑，局部可促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，整體則可增強(qiáng)代謝作用，具有化瘀消腫、活血行氣、溫經(jīng)通絡(luò)的作用。主要適用于寒凝氣滯型的婦科疾病，如癥瘕、產(chǎn)后小便癃閉，或慢性盆腔炎、痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛等婦科痛證。

中藥離子導(dǎo)入主要是通過離子導(dǎo)入機(jī)的電離及直流電場的作用，將藥液中的藥物離子成分導(dǎo)入病灶部位，加速血液流動，促使炎癥吸收，同時降低藥物流經(jīng)全身潛在的副作用，使治療更加安全有效[25]。利用電荷異性相吸、同性相斥的特點(diǎn)，通過離子導(dǎo)入的電泳作用和電趨向性，使藥液中有效的藥物離子充分活化，可直接作用于病變組織，利用電效應(yīng)使藥物在局部保持較高濃度和較長時間，使藥效充分發(fā)揮。目前，藥物離子導(dǎo)入法主要用于子宮內(nèi)膜異位癥、婦科術(shù)后盆腔黏連、急慢性盆腔炎、不孕癥等疾病的治療。

5.2 利用天然腔道導(dǎo)藥

中醫(yī)婦科外治的一大天然優(yōu)勢即為可利用人體自身存在的天然腔道進(jìn)行中藥治療，近年來的中醫(yī)婦科外治在這方面的創(chuàng)新研究集中在肛門導(dǎo)入、宮腔注入、陰道納藥等。

中藥肛門導(dǎo)入可避免肝臟的首過效應(yīng)與對消化系統(tǒng)的刺激作用[26]，通過靜脈、淋巴等途徑進(jìn)入體循環(huán)，克服內(nèi)用藥物難以通過血液循環(huán)到達(dá)病灶的缺點(diǎn)，使藥物生物利用度得到充分發(fā)揮[27]，吸收迅速，療效顯著。此法常用苦寒清熱藥與活血化瘀藥的配伍組方，以達(dá)到清熱解毒、涼血活血、消瘀散結(jié)及潤腸通便的功效[28]，對治療慢性盆腔炎、盆腔瘀血癥、子宮腺肌病、女性生殖功能紊亂等疾病具有較高的應(yīng)用價值。

宮腔注入是指將中藥制成注射液，常規(guī)消毒后經(jīng)宮頸內(nèi)口緩慢推入患者宮腔及輸卵管內(nèi)，以改善內(nèi)膜狀況、了解輸卵管的一種方法[29]，具有改善局部血液循環(huán)、抗菌消炎、促進(jìn)黏連松解和吸收，以及加壓推注的鈍性分離等綜合治療作用，可用于治療宮腔黏連、輸卵管粘連或阻塞導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕癥等。

陰道納藥是將中藥材研成細(xì)粉或制成栓劑，納入陰道或穹隆以達(dá)治療目的的一種方法。陰道納藥使藥物直接附著于陰道壁或穹窿部，作用于患病局部，具有給藥方式簡單直接、用藥濃度局部增高、作用時間穩(wěn)定持久等特點(diǎn)，可縮短療程，提高療效。陰道納藥常用提膿去腐、斂瘡生肌、清熱解毒、涼血止血、燥濕殺蟲等藥物，臨床用于陰吹、霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、子宮頸炎、子宮頸癌等婦科疾病。

5.3 藥物熏蒸

中藥熏蒸可通過智能熏蒸治療機(jī)恒溫加熱，將湯藥加熱為中藥蒸汽，對患處進(jìn)行直接熏蒸治療。熏蒸法利用由下而上的循環(huán)途徑，利用藥氣、熱力使局部組織及盆腔周圍溫度升高，皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，則中藥蒸汽可直接作用于皮膚表面，自腠理透入經(jīng)絡(luò)，精準(zhǔn)抵達(dá)病處，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)淋巴回流，提高新陳代謝，改善機(jī)能狀態(tài)，以達(dá)到升舉陽氣、活血止痛、溫經(jīng)散寒、扶正祛邪之功?，F(xiàn)代中醫(yī)婦科將這種治療方法應(yīng)用于陰挺、盆腔炎性疾病后遺癥、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、產(chǎn)后身痛等婦科疾病。

6 總結(jié)與展望

中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)不可或缺的部分，是中醫(yī)藥文化的一大特色。徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中言:“外治法,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入其腠理,通經(jīng)貫絡(luò),在皮膚筋骨之間,較服藥尤捷。[30]”吳師機(jī)也曾說：“病之所至，各有其位，各有其名，各有其形……按其位，循其名，核其形，就病以治病。外治非謂能見臟腑也，皮膚隔而毛竅通，不見臟腑，恰直達(dá)臟腑也。[21]40”而中醫(yī)婦科外治法由于其治療方式多樣、臨床應(yīng)用廣泛更具有極高的研究價值?？v觀中醫(yī)婦科外治發(fā)展歷史可以看出，中醫(yī)婦科的外治應(yīng)用從零星經(jīng)驗(yàn)到系統(tǒng)整理，其理論體系正逐步趨于完備，現(xiàn)已形成了獨(dú)具特色的調(diào)治方案。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)學(xué)水平的提高，現(xiàn)代婦科外治法得到穩(wěn)步的發(fā)展，通過多種用藥途徑進(jìn)行給藥操作簡便，療效明顯，目前已成為醫(yī)療工作者研究的重點(diǎn)方向。中醫(yī)婦科外治既可以提高臨床治療效果，又可以降低內(nèi)服藥的不良反應(yīng)及副作用，還可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得我們進(jìn)一步深入研究及推廣。但目前關(guān)于婦科外治法現(xiàn)代創(chuàng)新的研究多集中于臨床研究，對于探討其作用機(jī)理的文獻(xiàn)較少，仍有待進(jìn)一步研究。筆者相信，通過廣大中醫(yī)藥工作者不懈的創(chuàng)新研究，中醫(yī)婦科外治療法將會有更廣闊的發(fā)展前景。