許夢(mèng)白， 劉雁峰， 陳家旭

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)， 北京 100029；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院， 山東 青島 266003；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院， 北京 100700)

《醫(yī)宗金鑒》[1]又名《御纂醫(yī)宗金鑒》，是乾隆年間官方編纂的一部綜合性醫(yī)學(xué)叢書，由時(shí)任太醫(yī)吳謙等編著共90卷，內(nèi)容涵蓋中醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷、方劑、針灸、傷寒、五運(yùn)六氣及內(nèi)、外、婦、幼、雜等諸科臨床方面，匯集了歷代醫(yī)家的醫(yī)學(xué)精粹，是一部帶有教材性質(zhì)的中醫(yī)巨著，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上頗具影響[2，3]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》(以下簡(jiǎn)稱《婦科心法要訣》)分屬《醫(yī)宗金鑒》卷四十四至卷四十九，是我國(guó)最早由政府組織編寫的一本婦產(chǎn)科教科書[4]?！秼D科心法要訣》分列12門，論述精辟、條理清晰，方證結(jié)合，辨治詳明，具有完整的辨證論治體系，全面闡述了女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等各方面的病因病機(jī)及證治方藥。月經(jīng)病是女性的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病種多樣、病機(jī)復(fù)雜、治療棘手，影響著女性的身心健康及生活質(zhì)量?！秼D科心法要訣》的調(diào)經(jīng)門、經(jīng)閉門及崩漏門諸癥均屬女子月經(jīng)病范疇，其證治特點(diǎn)涉及臟腑辨治，注重肝脾二臟的作用，從肝脾入手調(diào)節(jié)女子氣血、沖任是其治療月經(jīng)病的學(xué)術(shù)特點(diǎn)之一[5]。本文試對(duì)《婦科心法要訣》從肝脾二臟論治女性月經(jīng)病的特點(diǎn)進(jìn)行探討，以期為現(xiàn)代臨床治療月經(jīng)病提供參考。

1 肝脾調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸

女子月經(jīng)是在腎、天癸、沖任、胞宮的相互作用下產(chǎn)生，受到肝脾調(diào)節(jié)。肝主疏泄可行氣血，亦主藏血；脾主運(yùn)化可生氣血，亦主統(tǒng)血。肝脾二臟相互配合，可化生及調(diào)節(jié)氣血，充盈腎精，調(diào)攝天癸、沖任，使胞宮定期藏泄，促進(jìn)女子正常月經(jīng)?！澳I-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的有序運(yùn)行有賴于氣血的相互協(xié)調(diào)。肝為氣血調(diào)節(jié)之樞[6]，可助脾之運(yùn)化，促進(jìn)氣血化生。肝之疏泄及脾之升清之功可促進(jìn)氣機(jī)有序運(yùn)行，使氣血調(diào)和通利。腎為先天之本，肝腎同源，乙癸同濟(jì)，腎藏精，肝藏血，肝腎精血藏泄互用，精可化血，血能化精。脾為后天之本，化生氣血，乃精血生化之源，先天之精依靠后天的不斷補(bǔ)充，女子生殖軸的正常運(yùn)行需要后天精血的滋養(yǎng)?！墩{(diào)經(jīng)門·天癸月經(jīng)之原》言：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通沖盛月事行。[1]931”“天癸至”與“任通沖盛”均為女子月事來(lái)潮的必要條件。天癸作為一種先天之精，藏之于腎，受脾運(yùn)化之水谷精微的滋養(yǎng)[7]，是促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖的一種精微物質(zhì)。腎精是天癸的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝參與天癸的形成[8]。天癸的按時(shí)泄溢有賴于肝的疏泄調(diào)攝?！饵S帝素問(wèn)直解》曰：“女子天癸，肝所主也”，首次提出“肝主天癸”的學(xué)說(shuō)[9]。天癸依賴肝血所化之精來(lái)補(bǔ)充，得后天脾胃運(yùn)化的水谷之精來(lái)滋養(yǎng)，肝脾二臟促進(jìn)天癸的充盛、成熟及作用的發(fā)揮。沖為血海，任主胞胎，天癸對(duì)人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖的作用主要通過(guò)沖任二脈得以發(fā)揮。沖任二脈皆起于胞中，相互交通。任脈與足三陰經(jīng)在小腹相交，調(diào)理陰經(jīng)氣血，為“陰脈之?！保粵_脈隸屬于陽(yáng)明，又通于厥陰，總領(lǐng)諸經(jīng)氣血，為“十二經(jīng)脈之?！?。沖任二脈不僅在經(jīng)脈循行中與肝脾兩經(jīng)相交，其蓄灌、滿溢亦受肝脾調(diào)節(jié)。脾氣主升，脾氣足則統(tǒng)血有權(quán)，血可循經(jīng)而行，使肝有所藏，肝腎協(xié)調(diào)，藏泄有序，使血海按時(shí)滿溢，氣血下注胞宮，血室充盈，維持胞宮正常功能。肝脾功能相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)，使氣血生化有源、運(yùn)行有序，腎中精血充盈，天癸成熟，任脈通暢，太沖脈旺盛，沖任蓄溢有序，氣血下注胞宮，血室充盈，形成規(guī)律性月經(jīng)。

2 審辨因機(jī)，涉及肝脾

《婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門》將月經(jīng)不調(diào)歸咎于“三因”傷及沖任，“三因”即外因、內(nèi)因和不內(nèi)外因，內(nèi)因的情志內(nèi)傷以及不內(nèi)外因中涉及的脾胃損傷與肝脾直接相關(guān)。

2.1 情志內(nèi)傷，肝脾氣血失和

古代女子受禮教束縛多深居簡(jiǎn)出，凡事多依附于人，不能自行做主，情緒易憂思郁怒，憂思傷脾、郁怒傷肝、肝脾不調(diào)易致氣結(jié)。氣為血之帥，氣行則血亦行，若氣機(jī)郁滯易阻礙血行，血脈瘀阻胞宮，沖任盈滿或通利失常則月經(jīng)失調(diào)。正如《調(diào)經(jīng)門·內(nèi)因經(jīng)病》所言：“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情，血之行止與順逆，皆由一氣率而行。[1]933”《經(jīng)閉門·師尼室寡經(jīng)閉》提及“師尼室寡異乎治，不與尋常婦女同，診其脈弦出寸口，知其心志不遂情”[1]946，即道姑、女僧、未適夫之女、少而亡夫之婦等這類特殊人群，因長(zhǎng)期閉門幽居而性情寡郁，診其閉經(jīng)之時(shí)，若尋得脈弦溢于寸口部位者，需考慮情志因素對(duì)疾病的影響?！侗缆╅T·崩漏總括》在論及崩漏成因時(shí)亦提出情志致病因素，如“脾虛不攝中氣陷，暴怒傷肝血妄行”[1]951，即憂思傷脾，脾虛不能攝血，中氣下陷則不能固血，暴怒傷肝，肝血不藏而血妄行等，皆可導(dǎo)致經(jīng)血淋漓或大下不止。與古代女性不同的是，現(xiàn)代女性思想自由、人格獨(dú)立，可以通過(guò)自主勞動(dòng)獲得幸福，但學(xué)習(xí)、工作及生活等方面的責(zé)任與壓力仍是現(xiàn)代女子情緒憂思郁怒的來(lái)源所在。情志失調(diào)致使肝氣郁結(jié)，氣不運(yùn)則血不行，氣不調(diào)則血不和，情志因素是現(xiàn)代臨床導(dǎo)致月經(jīng)病產(chǎn)生的常見(jiàn)病因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[10，11]，情志因素可干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)；不同情緒對(duì)月經(jīng)影響不同，情緒抑郁、沮喪易致經(jīng)量減少甚或閉經(jīng)，情緒焦慮、緊張易致經(jīng)量增多或月經(jīng)提前等。

2.2 脾胃損傷，經(jīng)血化源不足

《調(diào)經(jīng)門·不內(nèi)外因經(jīng)病》提到：“血者水谷之精氣，若傷脾胃何以生，不調(diào)液竭血枯病，合之非道損傷成”[1]933，精血為水谷精氣所化，上為乳汁，下為月水，若脾胃損傷、運(yùn)化失司則飲食水谷攝入減少或運(yùn)化無(wú)力，血化乏源，經(jīng)血不足，血枯則經(jīng)必不調(diào)?！秼D科心法要訣·經(jīng)閉門》將閉經(jīng)的病因病機(jī)歸咎于血滯、血虧及血枯?！把澖?jīng)閉”與“血枯經(jīng)閉”均屬陰血不足導(dǎo)致的月經(jīng)停止來(lái)潮，但二者病因不同?！把澖?jīng)閉”多因患者心中抑郁難以舒展，思慮過(guò)度傷及脾氣，飲食減少、氣血生化不足難成經(jīng)血；“血枯經(jīng)閉”乃患者失血過(guò)多、產(chǎn)多乳眾、過(guò)淫精竭等原因?qū)е職庋^(guò)度耗傷，陰血漸減直至枯竭，無(wú)血為經(jīng)?，F(xiàn)代女性生活、工作節(jié)奏較快，飲食不節(jié)又缺乏運(yùn)動(dòng)，易血少氣多、脾胃虛弱。脾胃損傷，經(jīng)血化源不足，沖任血?？仗撌乾F(xiàn)代女性出現(xiàn)月經(jīng)相關(guān)疾病的重要因機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[12]，若女性飲食不節(jié)，脾胃損傷，體質(zhì)量迅速下降，易抑制大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常，出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)等月經(jīng)紊亂甚者發(fā)生卵巢早衰等。

3 辨證精準(zhǔn)，隨證施治

“臨證審因須細(xì)辨”[1]951。月經(jīng)病病因病機(jī)復(fù)雜，臨床證候變化多端，辨證準(zhǔn)確是臨床療效的關(guān)鍵，也是精準(zhǔn)選擇治則治法的基礎(chǔ)?！秼D科心法要訣·調(diào)經(jīng)門》從辨寒熱、辨虛實(shí)等方面對(duì)月經(jīng)經(jīng)色、質(zhì)地、氣味、經(jīng)量、經(jīng)期、月經(jīng)期伴隨諸癥等分別論述。具體言之，經(jīng)色紫黑屬熱，經(jīng)色黃如淘米水屬脾胃濕盛，二者均為實(shí)證，經(jīng)色淡紅屬虛證。若有瘀血者需審血塊顏色，黯而紫黑屬寒凝血瘀，明而紫黑者屬瘀熱互結(jié)，月經(jīng)氣味及質(zhì)地穢臭黏稠者屬熱，腥臭清澈者屬寒，若月經(jīng)排下膿血樣雜物伴有惡臭者乃臟氣衰敗、病情危重。月經(jīng)經(jīng)期提前者屬血熱，經(jīng)期延后者屬血滯，二者為實(shí)證；月經(jīng)量少、色淡而清、腹部不脹痛、經(jīng)后有伴隨癥狀者屬虛證；月經(jīng)量多、色深紫、腹部脹痛、經(jīng)前有伴隨癥狀者屬實(shí)證?！秼D科心法要訣·經(jīng)閉門》中“血滯經(jīng)閉”屬實(shí)證，有“石瘕”“胞閉”之分，“血虧經(jīng)閉”“血枯經(jīng)閉”“久嗽成勞”等為虛證，“師尼室寡經(jīng)閉”強(qiáng)調(diào)肝脾二臟不和。《崩漏門·崩漏總括》提出，崩漏血色紫黑夾有血塊、腹脅脹痛者屬瘀熱，為實(shí)證；崩漏日久不愈、無(wú)血塊及腹脅脹痛者屬?zèng)_任受損，為虛證。月經(jīng)病以氣血沖任損傷為病機(jī)之本和辨證核心，以寒、熱、虛、實(shí)變化為辨證之要，在具體施治時(shí)當(dāng)調(diào)補(bǔ)肝脾以療氣血沖任，以顧護(hù)本位為前提，同時(shí)根據(jù)月經(jīng)病的具體癥狀表現(xiàn)，兼顧虛、實(shí)、寒、熱變化，選擇補(bǔ)益氣血、祛濕化痰、活血化瘀、溫經(jīng)散寒、清熱涼血等治法?！秼D科心法要訣》辨證論治較為全面，適用于目前中醫(yī)婦科臨床，臨證之時(shí)需四診合參，詳細(xì)問(wèn)診，精準(zhǔn)辨證，確立治則，標(biāo)本兼顧，靈活遣方用藥。

4 選方用藥，肝脾同調(diào)

4.1 女子調(diào)經(jīng)以氣血沖任為本，兼顧他證

《素問(wèn)·八正神明論篇》曰：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”[13]，氣血失調(diào)影響沖任為病是月經(jīng)病的常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制[14]。女子氣血調(diào)和，沖任充盛，二者協(xié)調(diào)作用于胞宮，月事才能順時(shí)而下。有研究[5]對(duì)《婦科心法要訣》中治療月經(jīng)病的方藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，文中用藥以養(yǎng)血益氣為主，所用藥物歸經(jīng)以肝、脾經(jīng)居多，藥物使用頻次最高的3味藥分別是甘草、當(dāng)歸和白芍?！秼D科心法要訣》治療月經(jīng)病多采用“補(bǔ)養(yǎng)元?dú)狻钡乃木訙椭髦巍皨D人血病”的四物湯為基礎(chǔ)方，書中諸多婦科經(jīng)典名方均由此二方化裁而來(lái)。四君子湯乃健脾益氣的經(jīng)典方劑，四物湯乃補(bǔ)血養(yǎng)肝的基礎(chǔ)方劑，此二方可補(bǔ)元?dú)狻⒆剃幯?，治療婦人氣血沖任虛損諸癥。臨床治療月經(jīng)病從肝脾論治，將四君子湯與四物湯合用可調(diào)理女子氣血沖任，使氣血充盈、沖任通暢、病勢(shì)轉(zhuǎn)安?！秼D科心法要訣》治療月經(jīng)病重視辨證，以調(diào)理氣血沖任為本，在養(yǎng)肝血益脾氣的基礎(chǔ)上，根據(jù)病證虛、實(shí)、寒、熱等不同辨證用藥，衍化變生出四君子湯及四物湯的系列方劑，如治療虛證月經(jīng)病的補(bǔ)養(yǎng)氣血八珍湯、十全大補(bǔ)湯、雙和飲、人參養(yǎng)榮湯等，治療實(shí)證月經(jīng)病的玉燭散、桃紅四物湯、過(guò)期飲、三和湯等，治療實(shí)熱型月經(jīng)病的芩連四物湯、芩術(shù)四物湯、姜芩四物湯、知柏四物湯、荊芩四物湯等，治療虛熱型月經(jīng)病的加味地骨皮飲、六神湯等，治療虛寒型月經(jīng)病的膠艾四物湯、大溫經(jīng)湯等。

4.2 情志致病以理脾調(diào)肝為先，靈活加減

情志不遂損傷肝脾，影響女子沖任血海的充盈調(diào)節(jié)，這是月經(jīng)失調(diào)的常見(jiàn)病機(jī)之一?！墩{(diào)經(jīng)門·調(diào)經(jīng)證治》云：“思慮傷脾損心血，歸脾歸芪棗遠(yuǎn)香，減參加柴歸芍薄，逍遙調(diào)肝理脾方。[1]936”《婦科心法要訣》中治療因情志因素引起的月經(jīng)病多從肝脾論治[15]，選用歸脾湯、逍遙散治療，此二方均有疏肝健脾、調(diào)暢氣機(jī)、益氣養(yǎng)血、調(diào)理沖任之功效。歸脾湯由四君子湯加當(dāng)歸、黃芪、棗仁、木香等補(bǔ)氣養(yǎng)血寧心之品組成，可健脾安神、氣血并補(bǔ)；逍遙散由四君子湯去掉人參加入柴胡、當(dāng)歸、白芍、薄荷等疏肝養(yǎng)血之品組成，可疏肝和脾、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，乃疏木培土之良方。婦人沖任失調(diào)、月經(jīng)紊亂，若因憂思傷脾、脾不統(tǒng)血者，宜用歸脾湯健脾攝血；若因暴怒傷肝、肝不藏血者，宜用逍遙散疏肝和血。如《經(jīng)閉門·婦人經(jīng)斷復(fù)來(lái)證治》云：“暴怒憂思肝脾損，逍遙歸脾二藥斟[1]948”；又如《崩漏門·崩漏證治》云：“思慮傷脾歸脾治，傷肝逍遙香附青”[1]951，逍遙散中加入香附、青皮之類可增強(qiáng)其疏肝理氣之功效，此類藥物雖大多香燥，有耗氣傷陰之弊，但配以白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)陰柔肝之品可保護(hù)肝陰，理氣而不傷陰。此外，文中《經(jīng)閉門·室女師尼寡婦經(jīng)閉證治》云：“師尼寡婦逍遙散，附蘭丹地郁梔芩。[1]948”《婦人心法要訣》對(duì)以“師尼室寡”為代表的易出現(xiàn)情志不暢、郁久生熱閉經(jīng)之病的女子，提出在疏肝理脾開郁的同時(shí)，采用清熱之法，方選逍遙散加香附、澤蘭、丹皮、生地、郁金、梔子、黃芩等開郁清熱之品?，F(xiàn)代女性肩負(fù)著工作與家庭雙重壓力，由情志心理因素導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)已屢見(jiàn)不鮮?！秼D人心法要訣》調(diào)暢情志從肝脾論治，兼顧證候變化靈活用藥，為當(dāng)代治療月經(jīng)病提供了值得借鑒的診療思路。

5 結(jié)語(yǔ)

肝脾二臟通過(guò)充盈及調(diào)攝氣血、經(jīng)絡(luò)等調(diào)節(jié)女子“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸，維持女性的正常月經(jīng)?！秼D科心法要訣》辨治月經(jīng)病詳審其因，情志不暢、脾胃損傷等可致肝脾失和、氣血化源不足或氣血運(yùn)行不暢損傷沖任，進(jìn)而產(chǎn)生月經(jīng)相關(guān)疾??；辨治月經(jīng)病在重視氣血沖任的基礎(chǔ)上，亦需詳審病機(jī)，精準(zhǔn)辨證，分清虛、實(shí)、寒、熱，選擇相應(yīng)的治則治法?！秼D科心法要訣》治療月經(jīng)病，一方面注重養(yǎng)肝血益脾氣以補(bǔ)氣血，選方多以四物湯、四君子湯為基礎(chǔ)方，另一方面注重調(diào)肝氣理脾氣以行氣血，選方多采用歸脾湯、逍遙散。此外，重視辨證施治，隨證靈活加減用藥也是其治療月經(jīng)病的特色所在。《婦科心法要訣》集大家之所成，治療月經(jīng)病從肝脾論治，重視氣血為本，調(diào)理沖任為要，對(duì)月經(jīng)病的辨治貼近于臨床，實(shí)用性強(qiáng)，值得反復(fù)研讀，潛心求悟，諳熟于心。