吳 杰，張一丹，黃丹青，檀雙秀，劉 晗，孔文韜*

(1.江蘇大學鼓樓臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210009)

乳腺化生性癌(metaplastic carcinoma of the breast, MCB)極具侵襲性，約占乳腺癌的1%～5%[1-3]，病因不明[3-4]而預后較差[5]；病理學上可分為低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細胞癌及梭形細胞癌、伴間葉分化的化生性癌、混合型化生性癌及肌上皮細胞癌，超聲可呈良性表現(xiàn)而致誤診[1,4]。本研究觀察不同病理類型MCB超聲及MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2021年12月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院22例經(jīng)手術或穿刺活檢病理證實的女性MCB患者，年齡30～95歲，平均(54.9±14.5)歲；均為單發(fā)乳腺腫塊并接受乳腺超聲檢查，其中9例接受乳腺MR檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 術前采用GE LOGIQ E9或Philips IU 22彩色多普勒超聲診斷儀及高頻線陣探頭(頻率7～10 MHz)行乳腺掃查。囑患者平臥并上舉雙臂，以時鐘法掃查乳腺各象限、乳暈區(qū)及腋下區(qū)，記錄病灶位置、直徑、形狀(圓形、橢圓形、不規(guī)則)、縱橫比、邊緣完整與否、內(nèi)部回聲(低回聲、囊實性混合回聲)、后方回聲(正常、增強、衰減、混合特征)及有無鈣化等；參照2013年版美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)標準進行分類[6]，并掃查腋窩淋巴結，觀察其大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度、淋巴門結構和血液分布，以評估有無可疑淋巴結轉移。由具有5年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師及主任醫(yī)師各1名共同評估病灶超聲表現(xiàn)，意見不同時經(jīng)討論達成一致。

1.2.2 MR檢查 術前采用 Philips Ingenia 3.0T X超導型MR儀對9例行乳腺掃描。囑患者俯臥，使雙乳自然懸垂于專用乳腺相控陣表面線圈螺旋孔內(nèi)。采集平掃圖像，軸位快速自旋回波序列T1WI參數(shù)為TR 542 ms、TE 8 ms、層厚4.0 mm、層間距0、層數(shù)40、矩陣341×512；軸位快速自旋回波T2WI參數(shù)為TR 4 351 ms、TE 120 ms、層厚4.0 mm、層間距0、層數(shù)40、矩陣379×432；軸位頻率衰減反轉恢復(spectral attenuated inversion recovery, SPAIR)序列(SPAIR-T2WI)參數(shù)為TR 5 000 ms、TE 65 ms、FA 90°、層厚4.0 mm、層間距0、層數(shù)40、矩陣380×528；軸位彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)TR 4 048 ms、TE 61 ms、矩陣132×288、層厚5 mm、層間距1 mm、層數(shù)32，NSA 5，b=0、800 s/mm2。采集1期蒙片后，經(jīng)肘前靜脈以流率2.0 ml/s注入釓噴替酸葡甲胺0.1 mmol/kg體質(zhì)量并跟注20 ml生理鹽水后，采用T1高分辨率各向同性容積采集技術行動態(tài)增強掃描，連續(xù)無間斷掃描7期。

由2名具有5年以上乳腺MRI診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師以雙盲法閱片，觀察乳腺病灶位置、形態(tài)、邊界、信號及增強信號等，并根據(jù)BI-RADS標準進行分類，意見不一致時經(jīng)協(xié)商決定。

1.3 病理學檢查 常規(guī)固定、脫水、包埋后行蘇木精-伊紅(hematoxylin and eosin, HE)染色及免疫組織化學(簡稱免疫組化)染色，檢測雌激素受體(estrogen receptor, ER)、孕激素受體(progesterone receptor, PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)及Ki-67。參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[7]，根據(jù)免疫組化結果判斷腫瘤分子分型，包括管腔上皮A型(Luminal A型，ER/PR陽性、HER-2陰性、Ki-67低表達)、管腔上皮B型(Luminal B型，ER/PR陽性、HER-2陰性或陽性)、HER-2過表達型(ER/PR陰性、HER-2陽性)及基底樣型(三陰性，ER、PR、HER-2陰性)。

2 結果

22例MCB中，鱗狀細胞癌(圖1)7例(7/22,31.82%)，伴間葉分化的化生性癌(圖2)7例(7/22,31.82%)，未分類癌4例(4/22,18.18%)，梭形細胞癌2例(2/22,9.09%)，低級別腺鱗癌及肌上皮癌各1例(1/22,4.55%)；分子分型中，Luminal B型6例(6/22，27.27%)，HER-2過表達型7例(7/22，31.82%)，基底樣型9例(9/22,40.91%)。

圖1 患者女，58歲，右乳鱗狀細胞癌 A.聲像圖示右乳外上象限直徑4.6 cm低回聲分葉狀團塊(箭)，邊緣完整，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲呈混合特征； B.CDFI示其內(nèi)血流信號較豐富(箭)； C～E.乳腺軸位MR T2WI(C)、SPAIR-T2WI(D)及DWI(E)圖示病灶分別呈分葉狀低、高及高信號(箭)； F.動態(tài)增強MRI示右乳病灶(箭)不均勻強化

圖2 患者女，41歲，左乳伴間葉分化的化生性癌 A.聲像圖示左乳外下象限直徑10.5 cm橢圓形囊實混合回聲團塊(箭)，邊緣完整，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲增強； B.CDFI示其內(nèi)無明顯血流信號(箭)； C、D.乳腺軸位MR T2WI(C)、SPAIR-T2WI(D)示左乳類圓形病灶分別呈混合、高信號(箭)； E.軸位DWI示左乳病灶實性部分呈高信號(箭)； F.乳腺軸位動態(tài)增強MRI示左乳病灶實性部分明顯均勻強化(箭)

2.1 超聲 22個病灶中，左乳10個、右乳12個，直徑0.70～10.50 cm、中位直徑為2.35 cm；BI-RADS分類為4A類6個(6/22，27.27%)、4B類9個(9/22，40.91%)、4C類4個(4/22,18.18%)及5類3個(3/22，13.64%)。13例(13/22,59.09%)超聲疑診腋窩淋巴結轉移，病理證實4例(4/13,30.77%)存在淋巴結轉移。詳見表1。

表1 不同病理類型MCB超聲表現(xiàn)(個)

2.2 MRI 9個MCB病灶的BI-RADS分類為4B類3個、 4C類2個及 5類4個。5個病灶邊界清晰，4個邊界不清；4個呈圓形、1個橢圓形、4個不規(guī)則形；6個信號均勻，3個不均勻；9個均呈長T1、長T2信號、SPAIR-T2WI及DWI高信號；增強后3個明顯均勻強化，5個不均勻強化，1個線段樣強化。見表2。

3 討論

MCB較罕見[8]，平均發(fā)病年齡為50歲以上，病灶中位直徑2.5 cm[9-10]。本組患者平均年齡為54.9歲，病灶中位直徑為2.35 cm，7例(7/22，31.82%)為鱗狀細胞癌。MCB生物學行為與常見的浸潤性導管癌有所不同，且較少發(fā)生腋窩淋巴結轉移[11]。本組4例(4/22，18.18%)腋窩淋巴結轉移，提示MCB雖預后較差[9-10，12]，但淋巴結轉移并非其主要原因。

既往研究[10,13]認為，相比浸潤性導管癌，MCB影像學表現(xiàn)具有更多良性腫瘤特征；也有學者[12]發(fā)現(xiàn)其形狀多不規(guī)則、邊緣模糊或有毛刺，伴不規(guī)則或多形性鈣化。由于MCB生長速度過快，內(nèi)部易出現(xiàn)囊性部分而引起病灶后方回聲增強；存在骨分化時，可出現(xiàn)不同程度鈣化[14-15]。本組MCB更多表現(xiàn)出惡性特征，BI-RADS分類均為4類及以上，其中17個(17/22，77.27%)形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊、成角或有毛刺(9/22，40.91%)，15個(15/22,68.18%)內(nèi)部呈低回聲，鈣化少見(4/22,18.18%)而半數(shù)病灶后方回聲增強(11/22，50.00%)；MRI顯示近半(4/9,44.44%)病灶邊緣不清、形態(tài)不規(guī)則，9個(9/9，100%)均呈長T1、長T2信號及DWI高信號。本組7例鱗狀細胞癌表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部呈低回聲而后方回聲增強，增強MRI不均勻強化，其生物學行為類似于乳腺浸潤性導管癌[10]；7例伴間葉分化的化生性癌增強MRI呈均勻或不均勻強化，超聲多表現(xiàn)為囊實混合回聲，形狀不規(guī)則，縱橫比<1，后方見回聲增強，可能因其存在軟骨化生所致。本組梭形細胞癌、低級別腺鱗癌、肌上皮癌及未分類癌占比較小，超聲表現(xiàn)多為不規(guī)則形、邊緣完整的低回聲腫塊，后方回聲各異；MRI多表現(xiàn)長T1、長T2信號，增強后均勻或不均勻強化。

綜上，不同病理類型MCB超聲及MRI表現(xiàn)具有一定特征性。但本組樣本量小、分布不均，且為回顧性研究，有待累及更多病例開展前瞻性研究進一步觀察。