戴澤藝，陳澤坤,李雅雅，呂國榮，陳曉康

(1.廈門市兒童醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361006；2.廈門市新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 廈門 361006；3.泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校省級母嬰健康服務(wù)技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心，福建 泉州 362000)

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension, PH)可致右心功能不全。既往研究[1]認(rèn)為PH主要與左心相關(guān)性病變有關(guān)；目前肺部疾病或缺氧所致繼發(fā)性PH[2]逐漸受到關(guān)注。右心室形態(tài)不規(guī)則，常規(guī)超聲檢查難以評價(jià)其功能變化[3]。雙多普勒-Tei(dual Doppler-Tei, DD-Tei)指數(shù)可綜合反映右心室功能，聯(lián)合肺部超聲可診斷新生兒肺部疾病繼發(fā)PH。本研究觀察DD-Tei指數(shù)聯(lián)合肺部超聲評估PH新生兒右心室功能及肺水量的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年12月廈門市兒童醫(yī)院82例PH新生兒，男41例、女41例，出生時(shí)胎齡30～41周、中位胎齡37.5周；均于出生24 h內(nèi)接受超聲心動(dòng)圖及肺部超聲，肺動(dòng)脈收縮壓≥40 mmHg，參照《新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識》[4]標(biāo)準(zhǔn)診斷為PH。排除復(fù)雜性先天性心臟病、遺傳代謝性疾病及嚴(yán)重宮內(nèi)感染者。根據(jù)是否伴有呼吸窘迫癥狀[呼吸急促、血氧飽和度<95%、呼吸困難(鼻翼扇動(dòng)、胸部“三凹征”)和/或吸氧及輔助呼吸支持]將其分為PH伴呼吸窘迫組(n=40)及PH無呼吸窘迫組(n=42)。另以同期30例因低血糖、食管閉鎖或肛門閉鎖等非心肺相關(guān)疾病且無PH及呼吸窘迫癥狀的新生兒為對照組，男16例、女14例，出生時(shí)胎齡31～41周，中位孕齡38周。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：廈兒科倫審[2022]25號)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Arietta 70超聲診斷儀、S31相控陣探頭(頻率2～9 MHz)及L64高頻線陣探頭(頻率8～16 MHz)行超聲心動(dòng)圖及肺部超聲檢查。

1.2.1 超聲心動(dòng)圖 使患兒安靜仰臥、側(cè)臥，行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)三尖瓣反流壓差或動(dòng)脈導(dǎo)管分流壓差測算肺動(dòng)脈收縮壓[4]；反復(fù)測量3次，取最大值。采用雙多普勒技術(shù)，于主動(dòng)脈根部短軸切面，將取樣容積分別置于三尖瓣口及肺動(dòng)脈瓣口，獲取其血流頻譜，軟件自動(dòng)計(jì)算右心室DD-Tei指數(shù)；反復(fù)測量3次，取均值。

1.2.2 肺部超聲 參照《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》[5]，以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線將單側(cè)肺野分為前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上及后下6個(gè)區(qū)域(圖1)。采用高頻探頭從上至下、從左至右、從前至后橫向及縱向逐一掃查所有肋間隙，根據(jù)最高超聲征象為各分區(qū)賦值記分并存儲(chǔ)圖像以供肺部超聲評分(1ung ultrasound score, LUS)[6]，每個(gè)區(qū)域0～5分，總分60分。0分：肺野內(nèi)A線清晰顯示，可見肺滑動(dòng)征；1分：肺野內(nèi)散在無融合B線；2分：肺野內(nèi)密集、部分融合B線；3分：肺野內(nèi)B線完全融合；4分：胸膜線增厚伴胸膜下局限性肺實(shí)變(肺實(shí)變深度<1 cm)；5分：胸膜線增厚，較大范圍肺實(shí)變(肺實(shí)變深度>1 cm)伴支氣管充氣征。見圖2。

圖1 雙肺野12分區(qū) (1：前上肺；2：前下肺；3：側(cè)上肺；4：側(cè)下肺；5：后上肺；6：后下肺)

圖2 肺部超聲聲像圖示LUS評分 A.女性患兒，出生時(shí)胎齡38周， LUS為0分； B.患兒男，出生時(shí)胎齡37周，LUS為1分； C.患兒男，出生時(shí)胎齡35周，LUS為2分； D.女性患兒，出生時(shí)胎齡39周，肺LUS為3分； E.女性患兒，出生時(shí)胎齡38周，LUS為4分； F.患兒男，出生時(shí)胎齡34周，LUS為5分

1.3 呼吸治療方式 將新生兒的呼吸治療方式分為4級：0級，無需輔助呼吸治療；1級，常規(guī)氧療(鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩給氧)；2級，持續(xù)氣道正壓通氣；3級，氣管插管呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以Mann-WhitneyU檢驗(yàn)行兩兩比較。以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)行組間比較。采用Spearman秩相關(guān)分析全部新生兒右心室DD-Tei指數(shù)、LUS、肺動(dòng)脈壓力及呼吸治療方式的相關(guān)性，以及呼吸治療方式為3級新生兒呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣時(shí)間與肺動(dòng)脈壓力、LUS及右心室DD-Tei指數(shù)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PH伴呼吸窘迫組40例中，14例新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)(2例伴肺出血)，12例新生兒濕肺，11例新生兒肺炎(其中1例伴肺出血)，2例胸腔積液，1例氣胸；呼吸治療方式為1級5例、2級9例、3級26例(氣管插管呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣時(shí)間為2～10天，中位天數(shù)5.50天)。PH無呼吸窘迫組42例中，呼吸治療方式0級16例、1級26例；對照組30例呼吸治療方式均為0級。

2.1 組間一般資料比較 3組新生兒性別、孕齡、體質(zhì)量、娩出方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 PH伴呼吸窘迫組、PH無呼吸窘迫組及對照組新生兒一般資料比較

2.2 組間肺動(dòng)脈壓力、右心室DD-Tei指數(shù)及LUS比較 3組新生兒肺動(dòng)脈壓力、右心室DD-Tei指數(shù)及LUS總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2及圖3。

表2 PH伴呼吸窘迫組、PH無呼吸窘迫組及對照組肺動(dòng)脈壓力、右心室DD-Tei指數(shù)及LUS比較

2.3 相關(guān)性分析 全部新生兒右心室DD-Tei指數(shù)與肺動(dòng)脈壓力、LUS及呼吸治療方式均呈正相關(guān)(rs=0.93、0.85、0.76，P均<0.01)；LUS與肺動(dòng)脈壓力及呼吸治療方式呈正相關(guān)(rs=0.82、0.77，P均<0.01)。PH伴呼吸窘迫組中，呼吸治療方式為3級者呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣時(shí)間與肺動(dòng)脈壓力、LUS及右心室DD-Tei指數(shù)均呈正相關(guān)(rs=0.73、0.79、0.73，P均<0.01)。

3 討論

新生兒PH的病理學(xué)基礎(chǔ)為出生后肺血管阻力降低受阻，出現(xiàn)肺循環(huán)向體循環(huán)的右向左分流，使體循環(huán)負(fù)荷增加而發(fā)生低氧血癥；伴發(fā)NRDS、新生兒濕肺、胎糞吸入綜合征、新生兒肺炎等疾病時(shí)，肺間質(zhì)和肺泡間隙內(nèi)液體量增加，繼發(fā)肺水腫改變，肺循環(huán)阻力降低受阻，加重PH程度。早期診斷新生兒PH、判斷是否伴發(fā)肺部疾病具有重要臨床意義。

本研究3組新生兒間肺動(dòng)脈壓力、LUS及右心室DD-Tei指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右心室DD-Tei指數(shù)與肺動(dòng)脈壓力及LUS均呈正相關(guān)；新生兒LUS增高，則肺動(dòng)脈壓力及右心室DD-Tei亦增高，提示患兒因肺部疾病致肺動(dòng)脈壓力降低受阻、繼發(fā)右心室功能減低，與既往研究[7]結(jié)果相符。新生兒心臟結(jié)構(gòu)較小，利用雙多普勒技術(shù)可于單個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)獲取右心室流入道和流出道血流頻譜，提高測量Tei指數(shù)的準(zhǔn)確性[8]。新生兒PH早期，超聲心動(dòng)圖三尖瓣口并非一定出現(xiàn)反流血流信號，通過三尖瓣反流壓差無法準(zhǔn)確估測肺動(dòng)脈壓力；而右心室DD-Tei指數(shù)升高提示存在PH繼發(fā)早期右心室功能變化[9]。

肺部超聲B線數(shù)量與肺水量嚴(yán)重程度及肺動(dòng)脈壓力均高度相關(guān)[10]。新生兒肺體積及肋間隙均較小，計(jì)數(shù)肺部B線數(shù)量較困難。LUS為臨床診治和隨訪提供了量化指標(biāo)，可更全面、直觀地反映肺水量及病變嚴(yán)重程度。李燕等[11]對43例NRDS患兒行LUS，發(fā)現(xiàn)NRDS病情越重，肺動(dòng)脈壓力及LUS越高(r=0.65，P<0.05)。梁振宇等[12]以肺部超聲觀察91例NRDS患兒，結(jié)果顯示LUS與輔助通氣模式分級及呼吸機(jī)使用時(shí)間均呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒LUS與肺動(dòng)脈壓力及呼吸治療方式呈正相關(guān)，PH伴呼吸窘迫組呼吸治療方式為3級患兒的呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣時(shí)間與肺動(dòng)脈壓力、LUS及右心室DD-Tei指數(shù)均呈正相關(guān)，提示LUS有利于評估肺動(dòng)脈壓力及肺水量、進(jìn)而觀察患兒有無伴發(fā)肺部疾病，為臨床診療提供量化指標(biāo)[13-14]。

另外，本研究PH無呼吸窘迫組新生兒右心室DD-Tei指數(shù)及LUS均較對照組升高，提示其肺水量增加；其中16例無需輔助呼吸治療，之后LUS隨肺水量減少而降低，肺動(dòng)脈壓力及右心室DD-Tei指數(shù)亦逐漸降低，提示可能新生兒出生時(shí)肺循環(huán)阻力較高而出現(xiàn)一過性PH，使右心室DD-Tei指數(shù)一過性升高，無原發(fā)器質(zhì)性心、肺疾病時(shí)，隨日齡增加，肺循環(huán)壓力逐漸降低，右心室DD-Tei指數(shù)隨之下降[15]。應(yīng)用心肺聯(lián)合超聲有助于篩查此類新生兒，排除影響肺動(dòng)脈壓力降低的伴發(fā)心、肺疾病，預(yù)測肺動(dòng)脈壓力變化趨勢，以避免過度干預(yù)。

總之，DD-Tei指數(shù)聯(lián)合肺部超聲可評價(jià)PH新生兒右心室功能及定量肺水量。