于夢霞，李曉琴，楊 敏，付吉鶴，王玲燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213164)

剖宮產(chǎn)切口部妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)[1]指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)切口瘢痕處的特殊類型異位妊娠，主要表現(xiàn)為停經(jīng)后不同程度陰道出血，孕中、晚期甚至可能出現(xiàn)胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂等嚴重并發(fā)癥[2]，部分患者也可無臨床癥狀，一旦確診應(yīng)立即終止妊娠[3]。手術(shù)治療CSP方法包括清宮術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)，術(shù)前超聲所見與臨床選擇治療術(shù)式及預(yù)后等密切相關(guān)[4]。本研究觀察超聲分型及定量評分對選擇手術(shù)治療CSP方式的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2022年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院收治的111例CSP患者，年齡21～43歲、平均(33.2±4.6)歲；均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。納入標準：①超聲提示CSP，且圖像資料完整；②于本院通過手術(shù)終止妊娠，且手術(shù)記錄完整；③術(shù)后病理確診CSP。排除合并其他婦科疾病，或罹患可能影響手術(shù)方式及術(shù)中出血量病變患者。選擇依據(jù)：①剩余肌層厚度；②孕囊直徑；③有無大出血風(fēng)險；④血β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)水平；⑤患者意愿等。根據(jù)手術(shù)治療方式將患者分為宮腔鏡組(n=69)和腹腔鏡組(n=42)。對宮腔鏡組行宮腔鏡下電吸人工流產(chǎn)術(shù)；腹腔鏡組行腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡電吸人工流產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡下妊娠組織清除+子宮瘢痕修補術(shù)、腹腔鏡+宮腔鏡下妊娠組織清除術(shù)+子宮瘢痕修補術(shù)。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22、Philips EPIQ5超聲診斷儀、頻率 4～8 MHz、5～9 MHz、3～10 MHz腔內(nèi)探頭行經(jīng)陰道進行超聲檢查。囑患者仰臥，由2名具有5年以上婦科超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)師分析圖像，意見不一致時，與上級醫(yī)師商討并達成一致；記錄孕囊(或包塊)與子宮前壁下段瘢痕位置關(guān)系、孕囊(或包塊)大小、有無胎心搏動、前壁瘢痕處剩余肌層厚度，依據(jù)Adler分級[5]評估鄰近瘢痕處血流信號分級：Ⅰ級為少量血流，Ⅱ級為中量血流，Ⅲ級為多量血流；記錄正中矢狀切面上病灶與子宮前壁的關(guān)系。

1.3 CSP超聲分型及定量評分 將CSP分為4型[6]：Ⅰ型，妊娠囊植入深度<1/2子宮肌層厚度；Ⅱ型，妊娠囊植入深度≥1/2子宮肌層厚度；Ⅲ型，妊娠囊凸出于子宮肌層和漿膜；Ⅳ型，妊娠囊在原剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位形成血流豐富的無定型腫塊(混合包塊型)。參考文獻[7]方法對臨床和超聲指標進行評分，得分范圍為0～10分，見表1。

表1 CSP超聲量化評分標準

1.4 觀察指標 ①術(shù)前：年齡、停經(jīng)時間、既往足月產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)及術(shù)前血β-HCG水平；②圍手術(shù)期：術(shù)中出血量、宮腔水囊壓迫止血、用藥及輸血情況；③術(shù)后恢復(fù)狀況：經(jīng)門診或電話隨訪至2022年4月4日，記錄超聲顯示子宮恢復(fù)情況、血β-HCG降至正常時間及有無并發(fā)癥發(fā)生、需否進行二次手術(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。對連續(xù)型變量進行正態(tài)性檢驗，以±s表示服從正態(tài)分布者，組間行t檢驗；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示若不服從正態(tài)分布者，組間行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。以頻數(shù)表示計數(shù)資料，采用χ2或Fisher精確概率法進行組間比較。將單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入二元logistic回歸分析，篩選選擇手術(shù)方式的獨立影響因素。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價以超聲指標選擇手術(shù)方式的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2組CSP患者年齡、停經(jīng)時間、足月產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)及術(shù)前血β-HCG水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 111例CSP患者基本資料

2.2 術(shù)前超聲 宮腔鏡組孕囊最大徑小于腹腔鏡組 (P<0.05)，截斷值取39.00 mm時，以之選擇手術(shù)方式的AUC為0.640，敏感度為35.71%，特異度為89.86%。宮腔鏡組剩余肌層厚度大于腹腔鏡組(P<0.05)；瘢痕處血流信號分級及有無胎心組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者術(shù)前超聲所見比較

宮腔鏡組包括51例(51/69，73.91%)Ⅰ型、12例(12/69，17.39%)Ⅱ型、4例(4/69，5.80%)Ⅲ型及2例(2/69，2.90%)Ⅳ型CSP，腹腔鏡組包括7例(7/42，16.67%)Ⅰ型、24例(24/42，57.14%)Ⅱ型、5例(5/42，11.90%)Ⅲ型及6例(6/42，14.29%)Ⅳ型CSP，組間超聲分型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.993，P<0.001)。宮腔鏡組超聲定量評分低于腹腔鏡組[2.42(0.21，4.40)分vs. 3.78(0.89，5.87)分，Z=2.428，P=0.015]；截斷值取3.68分時，以之選擇手術(shù)方式的AUC為0.638，敏感度為52.38%，特異度為75.36%。見圖1。

圖1 CSP超聲分型及定量評分 A.患者31歲，Ⅰ型CSP，超聲定量評分0.21分； B.患者27歲，Ⅱ型CSP，超聲定量評分3.26分； C.患者38歲，Ⅲ型CSP，超聲定量評分8.55分； D.患者34歲，Ⅳ型CSP，超聲定量評分5.65分 (箭示妊娠囊)

2.3 選擇手術(shù)方式的影響因素 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，超聲分型是選擇手術(shù)方式的獨立影響因素，分型越高越傾向于腹腔鏡手術(shù)，OR為13.205[95%CI(4.866，35.836)]，回歸系數(shù)2.581，標準誤0.509(P<0.05)。

2.4 圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù) 宮腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于腹腔鏡組(P<0.05)；術(shù)中使用宮腔水囊壓迫止血、用藥及輸血情況組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表4。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；術(shù)后2周復(fù)查子宮超聲顯示18例宮腔內(nèi)有少量積液，均無妊娠物殘留；術(shù)后4周內(nèi)超聲顯示子宮均恢復(fù)正常；術(shù)后6周血β-HCG均降至正常。

表4 111例CSP患者圍手術(shù)期情況

3 討論

國內(nèi)外現(xiàn)有部分CSP分型方法缺乏對瘢痕厚度、孕囊生長方向或孕囊大小等重要因素的評價[8-14]，應(yīng)用價值有限。2016年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組根據(jù)妊娠囊與膀胱間子宮局部肌層厚度將CSP分為3型[15]：Ⅰ型，孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分/大部分位于宮腔內(nèi)，瘢痕厚度>3 mm；Ⅱ型，孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分/大部分位于宮腔內(nèi)，瘢痕厚度≤3 mm；Ⅲ型，孕囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛，孕囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄甚或缺失，厚度≤3 mm；其實用性強，但未考慮包塊型在治療中的特殊性而將其歸為Ⅲ型。2018年LIN等[6]根據(jù)超聲特征將 CSP分為Ⅰ～Ⅳ型，以CSP植入深度與局部肌層的比值作為參考，而非局限于某一固定數(shù)值，另將包塊型單獨分作Ⅳ型，實用性更強。本研究對Ⅰ型CSP主要采用宮腔鏡下清宮術(shù)，Ⅱ型主要行腹腔鏡下手術(shù)，對Ⅲ型兼用2種者，Ⅳ型則主要行腹腔鏡下手術(shù)；回歸分析顯示，超聲分型是選擇手術(shù)治療CSP方式的獨立影響因素，CSP超聲分型越高，則絨毛組織侵入子宮肌層越深，甚至可能穿透子宮肌層侵襲子宮漿膜層及子宮鄰近組織器官，此時術(shù)中風(fēng)險越大，越傾向于選擇腹腔鏡手術(shù)。

SUN等[7]基于剩余肌層厚度、血流分級、胎心、孕囊位置、孕囊最大直徑及剖宮產(chǎn)次數(shù)等臨床及超聲指標制定CSP超聲量化評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)對97.2%評分<4分者僅需要行清宮術(shù)，5～7分者需行子宮動脈栓塞等補救治療，8～10分者需行腹腔鏡下病灶切除或子宮切除術(shù)。黃強等[16]參考該系統(tǒng)，以4分為截斷值將299例CSP分為高風(fēng)險組與低風(fēng)險組，發(fā)現(xiàn)根據(jù)風(fēng)險分組可合理選擇治療CSP方式。本研究宮腔鏡組超聲定量評分低于腹腔鏡組，取3.68分為截斷值，以之選擇手術(shù)方式的特異度為75.36%，敏感度為52.38%，與前述研究[16]結(jié)果相似；除術(shù)中出血量存在顯著組間差異外，其余術(shù)中及術(shù)后參數(shù)均無明顯組間差異，提示合理手術(shù)方案可使患者獲益。

妊娠囊大小、剩余子宮肌層厚度以及局部血流信號是影響手術(shù)治療效果的主要因素[17-18]。本研究宮腔鏡組剩余肌層厚度大于、而孕囊最大徑小于腹腔鏡組，瘢痕處血流信號無顯著組間差異，可能與樣本量及所用儀器不同有關(guān)，有需大樣本、前瞻性研究進一步觀察。

綜上，超聲分型對選擇手術(shù)治療CSP方式具有重要意義；根據(jù)剩余肌層厚度、孕囊最大徑及超聲定量評分可獲得更全面的信息。