陳 瑩， 鄭永征， 潘銘東， 劉光輝△

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 福州 350122； 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院， 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合眼科研究所， 福州 350004)

“目運(yùn)于肺”一說首見于明·醫(yī)家王肯堂所撰《證治準(zhǔn)繩》之“七竅門·五輪”章節(jié)，其曰：“大抵目竅于肝，出于腎，用于心，運(yùn)于肺，藏于脾。[1]”另載于《銀海指南》[2]《金匱啟鑰》[3]諸書。“目運(yùn)于肺”這種謂語后加介賓結(jié)構(gòu)的句式在文言文表達(dá)中非常常見。該句中之“運(yùn)”在古漢語中除“徙遷、轉(zhuǎn)移”之義外，尚可表示“用、運(yùn)行”之意[4]?！坝凇彼龑?dǎo)的介賓結(jié)構(gòu)位于動(dòng)詞之后做補(bǔ)語，既可以表達(dá)被動(dòng)動(dòng)作，相當(dāng)于現(xiàn)代漢語“被”“為”等，亦可表達(dá)主動(dòng)動(dòng)作，相當(dāng)于現(xiàn)代漢語“在”“從”“以”等。從字面而言，“目運(yùn)于肺”可粗淺理解為目以肺為用、為肺所運(yùn)。筆者擬結(jié)合中醫(yī)古籍及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究，對(duì)于“目運(yùn)于肺”的內(nèi)涵及臨床意義進(jìn)行探討，以啟發(fā)思路。

1 肺為氣本，目得氣而視

在我國傳統(tǒng)的哲學(xué)中，氣被認(rèn)為是一種極其細(xì)微的物質(zhì)，存在于宇宙之中，構(gòu)成了世間萬物的本源。故《莊子·知北游》認(rèn)為“通天下一氣耳”[5]。中醫(yī)先賢將之應(yīng)用到中醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為氣是活力很強(qiáng)且運(yùn)行不息的精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體最基本的物質(zhì)。人體之氣不息運(yùn)轉(zhuǎn)，推動(dòng)臟腑運(yùn)作，帶動(dòng)物質(zhì)與能量代謝，維系生命與存在。明末醫(yī)家喻嘉言指出：“人之所賴，惟此氣耳，氣聚則生，氣散則死，故帝曰氣為內(nèi)寶。此誠最重之辭，醫(yī)家最切之旨也。[6]”臟腑之氣游走不息，推動(dòng)五官諸竅感知，帶動(dòng)清陽濁陰出入，維系五官諸竅及功能。誠如《靈樞·大惑論》所曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。[7]139”先賢甚至還將目竅視瞻的物質(zhì)基礎(chǔ)歸功于氣，提出“目之能視者氣也”[8]。

然而五臟六腑之中，“肺者，氣之本”[9]67也。肺司呼吸，與外界進(jìn)行氣體交換時(shí)吐濁納新，納入的自然之清氣與脾胃水谷之精氣結(jié)合生成宗氣，宗氣游走臟腑諸竅，進(jìn)而分化為臟腑之氣。諸氣上行清竅，攜精血津液，供目竅發(fā)揮視瞻功能之用。雖有“眼通五臟，氣貫五輪”[10]之說，但需知“諸氣者，皆屬于肺”[9]72。目為氣貫之首功當(dāng)歸于肺。廖品正1986年主編的《中醫(yī)眼科學(xué)》在論及肺與目的關(guān)系時(shí)，更是將肺對(duì)目的作用精確定位為肺氣推動(dòng)、溫煦、濡養(yǎng)[11]，此是為目借肺氣而運(yùn)也。

故而肺氣充盛臟腑功能正常，諸氣上注于目，目得氣之推動(dòng)、溫煦、濡養(yǎng)，方能精辨五色、明析萬物。如《國語》所曰：“氣在目為明”[12]。反之，若肺氣虧虛，氣失榮養(yǎng)目珠，則或見瞼廢下垂、抬舉無力、冷淚紛紛、視物疲勞、目漸昏花、視瞻昏渺等。如《靈樞·決氣》所言：“氣脫者，目不明”[7]62。龐氏眼科認(rèn)為，肺氣虛者可致兩目無光或視物昏渺，兼見面色青黯、呼吸不利、言語低微、動(dòng)輒喘甚、毛發(fā)枯槁，脈虛無力，舌暗苔潤，方選補(bǔ)肺阿膠湯以補(bǔ)肺潤氣[13]。巢國俊[14]等研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)障眼病中醫(yī)治療中應(yīng)用歸肺經(jīng)藥物頻次高，提出對(duì)于肺氣不足型眼病，可選用補(bǔ)肺益氣之品進(jìn)行治療，如黃芪、白術(shù) 、茯苓、 五味子、炙甘草等。雖然當(dāng)今中醫(yī)眼科單純從肺氣虛論治眼病較為少見，但是其對(duì)于臨床辨證仍有不可忽視的參考價(jià)值。

2 肺調(diào)氣機(jī)，目氣和而明

氣機(jī)即氣的運(yùn)動(dòng)，指人體氣的正常運(yùn)行機(jī)制，包括臟腑諸竅的功能活動(dòng)[15]。氣機(jī)的具體表現(xiàn)形式為氣的升、降、出、入。氣的運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的根本，發(fā)生于臟腑官竅等人體諸處。《素問玄機(jī)原病式》謂：“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也。[16]”《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》則言：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降道路門戶也”[17]，兩部著作借玄府指出人體氣機(jī)無處不在。氣機(jī)之升降出入運(yùn)動(dòng)無法直接感知，只有通過臟腑官竅的生理活動(dòng)才能體現(xiàn)出來，即視聽嗅覺等在內(nèi)的生理活動(dòng)皆為氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)的具體表現(xiàn)[18]。升降出入運(yùn)動(dòng)正常，眼目諸臟腑官竅方能功能正常。劉光輝[19]等認(rèn)為目竅為清竅，以通為用，清濁升降等氣機(jī)正常是視瞻正常的前提。

眼目等官竅氣機(jī)受臟腑調(diào)節(jié)，雖由肺之宣降、脾胃之升降、肝之疏泄、腎之納氣及三焦之通行共同協(xié)調(diào)完成，然正如《素問·靈蘭秘典論篇》所言：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”[9]58，氣機(jī)的協(xié)調(diào)有序主要賴于肺的治理調(diào)節(jié)。肺之宣發(fā)肅降，呼吸勻暢，吐故納新，使全身氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。肺主氣機(jī)升降出入，調(diào)節(jié)周身氣血津液，經(jīng)玄府營養(yǎng)臟腑官竅，以達(dá)“無器不有”。正所謂“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治”[20]。氣機(jī)升降出入通于目之玄府，升清降濁，使目竅通利、視瞻精明。如《醫(yī)方集解》言：“蓋目主氣血，盛則玄府得利，出入升降而明”[21]289，此等亦為目借肺而運(yùn)也。

故而肺宣降正常，氣機(jī)和暢，眼絡(luò)通暢，五臟六腑之氣血津液上注于目并有序運(yùn)行，使目得氣之充、精之涵、血之養(yǎng)、津之潤、液之濡，方可目視精明；清陽得升、濁陰得降，方能辨析萬物。若外邪犯肺抑或肺經(jīng)蘊(yùn)熱，繼而肺失宣降，氣機(jī)不暢，可致胞瞼水腫、胞生痰核、白睛結(jié)節(jié)、白睛水腫等；若肺虛宣降乏力，氣機(jī)不和，氣血津液敷布失常，則可致眼內(nèi)血證、視衣滲出水腫等。故“目運(yùn)于肺”實(shí)則言肺之宣降有度，氣機(jī)順暢，從而使目睛受承有源，濡養(yǎng)得序，通降無礙。針對(duì)肺宣肺肅降失調(diào)之眼病，宣肺理氣是中醫(yī)眼科臨床的主要治療原則之一。左新河[22]等認(rèn)為，在甲狀腺相關(guān)眼病眼瞼腫脹中，肺氣不降，水行逆亂，上漬于目，是發(fā)生眼瞼腫脹的重要病機(jī)，主張從肺立論進(jìn)行治療。龐氏眼科提出，在治療目胞浮腫、目珠欲脫之肺氣實(shí)證時(shí)，以定喘湯或三子養(yǎng)親湯宣肺降氣；治療肺虛肅降無權(quán)之白睛水腫或視衣水腫時(shí)，以桑白皮湯加減肅肺利水[13]。

3 肺朝百脈，目受血而養(yǎng)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，血是富有營養(yǎng)的紅色液態(tài)物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一。血行于脈中，以脈為載體和通路。脈絡(luò)縱橫交貫、遍布全身，使人體各臟腑官竅連接成為一個(gè)整體。李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》中稱“脈”為“血之隧道”[23]，脈之所及，血之所及；脈助血行濡養(yǎng)、滋潤之能。五官諸竅遍布脈系，目為眾多經(jīng)脈匯集之處?！端貑枴の宀厣烧撈吩疲骸爸T脈者，皆屬于目。[9]72”目中之脈含血豐富，目受血滋養(yǎng)而明。目所受之血雖由脾胃所生發(fā)，但受肺臟所推動(dòng)。肺臟在全身血液的運(yùn)行中發(fā)揮著極為重要的作用。肺朝百脈，含榮目之血在內(nèi)的周身血液行經(jīng)百脈而匯聚于肺，進(jìn)而通過肺呼吸功能進(jìn)行氣體交換，復(fù)經(jīng)百脈輸送至全身。如《素問·經(jīng)脈別論篇》所云:“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”[9]139，是以脈中之血必須經(jīng)肺的推動(dòng)才能布散人體，起到榮潤臟腑、濡養(yǎng)官竅的作用。

故而百脈通利，血運(yùn)無阻，目絡(luò)血行暢通，眼目得血所養(yǎng)而能視。若肺臟受損，無力推動(dòng)脈中血行，致經(jīng)脈流通受阻，或脈絡(luò)結(jié)構(gòu)及功能受損致血流障礙，均可滋生諸多眼病。錢楠[24]對(duì)兒童“黑眼圈”進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，平素多生肺系病癥的兒童更易出現(xiàn)“黑眼圈”。小兒“肺本虛”，常患肺疾兒童肺臟損傷累及脈系，血行受滯、眼脈瘀阻，以致眶周青黑黯淡。對(duì)于肺脈受損所致血脈瘀阻的病癥，“不遵經(jīng)絡(luò)而來，郁滯不能通暢，不得已而開滯導(dǎo)郁，以泄其瘀”[25]25，可從補(bǔ)益通絡(luò)著手，在方劑中加入丹參、紅花、水蛭、莪術(shù)之品以活血化瘀、疏通經(jīng)脈[26]。劉玲[27]等分析了既往文獻(xiàn)中治療以眼脈異常為主要病因的出血性眼病，發(fā)現(xiàn)益氣活血通絡(luò)法是常用的治療方法，歸肺經(jīng)藥物屬于常用藥物范圍。

4 肺為水源，目承津而潤

在中醫(yī)學(xué)中，肺津可有兩方面涵義：其一是指肺的津液，其二指由脾轉(zhuǎn)輸至肺繼而由肺所輸布的津液[28]，本文主要以肺所輸布之津液進(jìn)行說明?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》提到:“飲入于胃，游溢精氣……五經(jīng)并行”[9]139，此津液由飲食水谷精微物質(zhì)所化，乃構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的必需之品，對(duì)眼目等在內(nèi)的人體臟腑官竅有滋潤和濡養(yǎng)作用。如《靈樞·五癃津液別》所說:“五臟六腑之津液盡上滲于目。[7]67”津液等水分是目珠重要的構(gòu)成成分?！锻馀_(tái)秘要》對(duì)眼的結(jié)構(gòu)描述為：“輕膜裹水，圓滿精微，皎潔明凈，狀如明珠，故曰眼珠”[29]，此之“水”為潤目之液，來源于肺所輸布之津液。于內(nèi)其合肺運(yùn)之氣血，升于目即為神水，濡養(yǎng)目珠；于外其經(jīng)宗脈上注于目發(fā)為水膜，以液潤目。目之內(nèi)外津液清亮皆為目所用，目珠方見“皎潔明凈，狀如明珠”，目視正常。是以《審視瑤函》將“目運(yùn)于肺”改為“目潤于肺”，以彰肺津滋潤目珠之功[25]24。

全身水液調(diào)節(jié)經(jīng)肺所調(diào)控，《醫(yī)方集解》認(rèn)為“肺為水之上源”[21]173。飲食水谷入脾胃化為津液，經(jīng)肺之宣發(fā)肅降對(duì)全身水液進(jìn)行輸布和排泄。肺既能宣布散發(fā)津液至全身，亦能通調(diào)水道，維持正常的水液代謝，宣發(fā)與肅降相互制約、互濟(jì)協(xié)調(diào)。一方面使目得到津液的濡養(yǎng)，另一方面避免多余體液留存于目。然肺為嬌臟，清虛而嬌嫩，易受邪而得病累及目器。肺不受邪，宣降相和，津液上濡于目則睛充目明，可視萬物。若肺臟受邪，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，治節(jié)失司，眼內(nèi)津液運(yùn)行不暢則目失濡養(yǎng)，眼病始生。如《目經(jīng)大成》所謂：“肺主氣，抑郁不舒，不時(shí)悲哭，則形容憔悴，雙睛陷而不潤，金水相生，內(nèi)外神膏多有因是而枯敗者。[30]”

肺津枯敗、水膜則干易發(fā)為干眼等眼病。干眼屬于中醫(yī)“白澀癥”“干澀昏花癥”“神水將枯”“燥癥”等范疇[31]。《審視瑤函》對(duì)白澀病的描述為：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦”[25]107，其可有睛珠干澀、易疲倦、視物模糊、眼癢、異物感等癥。鄭靜[32]在干眼患者病因?qū)W研究中發(fā)現(xiàn)，肺陰不足、氣陰兩虛是其主要證型。對(duì)于肺陰虛所致的干眼癥，常在滋陰的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。蒲海生等發(fā)現(xiàn)，在六味地黃湯基礎(chǔ)上配伍玄參、麥冬滋肺潤燥具有較好療效[33]。梅冰逸和汪偉等[34，35]運(yùn)用養(yǎng)陰清肺湯治療肺陰不足證干眼癥，發(fā)現(xiàn)可以增加淚液分泌，延長淚膜破裂時(shí)間，改善干眼癥狀，提示潤肺明目仍然具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

5 肺主皮毛，目恃衛(wèi)而安

衛(wèi)氣，水谷之悍氣，具有護(hù)衛(wèi)周身的作用?！夺t(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》云：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也。[36]”衛(wèi)氣屬陽，始出于目，《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“是故平旦陰盡，陽氣出于目。[7]129”衛(wèi)氣自目而出，循行臟腑官竅，以衛(wèi)正氣不衰?！澳俊笔翘柦?jīng)之“結(jié)”衛(wèi)氣聚集之處，又為光之感受器，是以平旦日出之時(shí)光照強(qiáng)度之變化較大，目感光而激勵(lì)衛(wèi)氣上行，環(huán)周身而行[37]。每日晝夜更替變換，目感光之強(qiáng)弱以保證衛(wèi)氣不息循環(huán)周身行護(hù)衛(wèi)之功。衛(wèi)氣之功受肺調(diào)控，一方面肺主皮毛，肌表皮毛為機(jī)體與外界之通路，為衛(wèi)氣循行抵御外邪之處，如《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》說：“衛(wèi)者……衛(wèi)護(hù)周身，在于皮毛之間也。[38]”另一方面肺通過皮毛腠理調(diào)控衛(wèi)氣釋放，直接抗邪于外。誠如明代醫(yī)家皇甫中所言：“夫肺居至高之上，主持諸氣……外主皮毛，司腠理開合，衛(wèi)護(hù)一身，如天之覆物。[39]”

故皮毛居體表有賴于衛(wèi)氣溫陽，助人體抵抗外邪侵襲；衛(wèi)氣要發(fā)揮其衛(wèi)外功能，需依靠肺宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，使腠理致密，肌表堅(jiān)固，邪氣難以入侵[40]。肺宣發(fā)之力強(qiáng)則衛(wèi)外之力愈強(qiáng)，邪不內(nèi)犯。反之，若肺無力調(diào)控則衛(wèi)氣無法抵御外邪，邪入機(jī)體以致病，對(duì)于目竅亦是如此。肺宣降有序，將衛(wèi)氣輸至體表，使眼周及眼表脈絡(luò)得其溫煦濡養(yǎng)，衛(wèi)外有權(quán)，目竅目恃衛(wèi)而安。然肺居高位，目屬上焦，是以外邪首先犯肺，則衛(wèi)氣抗邪之力受損。腠理開泄失司，邪氣入里易致目竅受累，出現(xiàn)天行赤眼、黑睛翳障、瞳神緊小等眼病，臨床表現(xiàn)有眵多、紅赤、腫脹、目痛、畏光流淚等諸多眼證。對(duì)于這類衛(wèi)表失和所致的熱性病證在治療上?？芍我允枭⑼庑?、辛涼解表或宣肺泄熱，藥用金銀花、連翹、菊花、蒲公英等，以實(shí)現(xiàn)泄熱、散邪、明目之功[41]。

6 結(jié)語

“目運(yùn)于肺”一說是基于肺目關(guān)系的高度概括和總結(jié)。肺臟所生、所藏、所有之精微及功能是目竅視瞻功能的基礎(chǔ)，為目所用；目竅視瞻功能的發(fā)揮則受肺所運(yùn)。從肺為氣本、肺調(diào)氣機(jī)、肺朝百脈、肺為水源、肺主皮毛等方面思考，有助于理解“目運(yùn)于肺”之說?！澳窟\(yùn)于肺”對(duì)于當(dāng)今中醫(yī)眼科臨床仍具有啟發(fā)和指導(dǎo)價(jià)值，特別是對(duì)于白睛疾病的防治。但是需要注意的是，我們?cè)谂R床中既要注重某一臟腑特定的生理作用對(duì)目竅的影響，又不可忽視各臟腑間的協(xié)調(diào)合作，這需要更多的考量和思考。