鐘森杰， 李 琳， 胡思遠(yuǎn)， 楊 夢(mèng)， 方 格， 張 倩， 熊霞軍， 胡志希

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，長(zhǎng)沙 410208)

中醫(yī)病因造模法是證候動(dòng)物模型的經(jīng)典制備思路，此類(lèi)模型是基于中醫(yī)學(xué)病因?qū)W說(shuō)與發(fā)病理論，模擬導(dǎo)致“證”形成的致病因素并作用于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上，使模型呈現(xiàn)特定的證候特征[1，2]。在中醫(yī)證候模型研究領(lǐng)域中，脾氣虛證為長(zhǎng)期以來(lái)的前沿?zé)狳c(diǎn)，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界較早對(duì)其開(kāi)展了一系列相關(guān)研究。自1979年北京師范大學(xué)生物系消化生理科研組基于苦寒瀉下法建立脾虛證模型后，運(yùn)用中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)構(gòu)建脾氣虛證模型的相關(guān)研究日趨增長(zhǎng)，現(xiàn)已形成多元化的研究體系與實(shí)施方法[3，4]。因此，本文概述了脾氣虛證模型的病因造模法研究現(xiàn)狀，從中管窺出中醫(yī)病因型證候模型的優(yōu)勢(shì)特色與存在問(wèn)題，探討相應(yīng)的研究思路與對(duì)策，以期為證候模型規(guī)范化發(fā)展探索新思路。

1 制備方法概述

脾氣虛證模型的病因造模思路可概括為兩大類(lèi)型，一是將符合單一或多種病因理論的致病因素作用于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，旨在復(fù)制單純脾氣虛證模型，依據(jù)病因理論數(shù)量劃分為單病因造模法與多病因造模法；二是將中醫(yī)病因因素與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理因素復(fù)合疊加，旨在建立病證結(jié)合模型。

1.1 單病因造模法

1.1.1 勞倦過(guò)度法 勞倦過(guò)度是導(dǎo)致脾氣虛衰的致病因素之一，正如《景岳全書(shū)》中的“惟勞倦最能傷脾”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“勞則氣耗”等記載?，F(xiàn)階段研究多通過(guò)游泳力竭法以模擬勞倦過(guò)度，如鄒世潔等[5]采用將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物游泳至連續(xù)“冒泡”5次(每日2次共12 d)的方法，消耗體力以建立脾氣虛證模型。中醫(yī)學(xué)“勞”病因中包含勞力、勞神、房勞過(guò)度等多個(gè)層面，游泳力竭法模擬的勞力過(guò)度僅能從一個(gè)側(cè)面反映部分證候特征，故胡琳琳等[6]在游泳力竭基礎(chǔ)上通過(guò)每天剝奪1/3睡眠時(shí)間以模擬勞神因素，從而建立癥狀更為顯著的模型。

1.1.2 苦寒瀉下法 基于《脾胃論》中“大忌苦寒之藥損其脾胃”等相關(guān)病因?qū)W理論，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物灌服大劑量的大黃煎劑，以模擬過(guò)服苦寒藥物，亦是許多學(xué)者的常用制備方法。如樊慧杰等[7]對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物大劑量灌服大黃煎劑(1 g/mL濃度，每日20 g/kg，連續(xù)18 d)的方法復(fù)制脾氣虛證模型。番瀉葉性味苦寒，亦是苦寒瀉下法的常用藥物。如劉汶等[8]通過(guò)連續(xù)灌服20 d大劑量番瀉葉水浸劑的方法制備脾虛證模型。另有學(xué)者對(duì)小承氣湯進(jìn)行化裁，將大黃、厚樸、枳實(shí)3味藥構(gòu)成的水煎液灌服于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，連續(xù)6周以建立脾氣虛模型，但因所用為方劑而非單味藥，對(duì)于此種方法是屬于耗氣破氣法抑或苦寒瀉下法仍存爭(zhēng)議[9，10]。

1.1.3 飲食失節(jié)法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食若失于節(jié)制，饑飽無(wú)?；蚱扔谀骋恍晕妒澄铮蓚捌⑽付缕馓撊?。依據(jù)于“飲食自倍, 腸胃乃傷”的中醫(yī)學(xué)理論，黃柄山等[11]對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物喂飼甘蘭和每2 d加喂豬脂(連續(xù)9 d)，以復(fù)制脾虛證模型。偏嗜五味是飲食失節(jié)的重要表現(xiàn)形式之一，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五味與五臟密切關(guān)聯(lián)，偏嗜五味將損傷相應(yīng)臟腑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出“味過(guò)于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”，過(guò)食酸味將影響肝氣疏泄，橫逆于脾而損傷脾氣。故有學(xué)者通過(guò)過(guò)食酸味以誘導(dǎo)脾氣虛證模型，如李花等[12]采用大量服食酸味藥山茱萸9周的方法，發(fā)現(xiàn)所制模型符合脾氣虛證的證候特征。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，偏嗜苦味之品亦可誘導(dǎo)脾氣虛衰，通過(guò)灌服黃連液的苦寒之法或灌服杏仁液的苦溫之法，均可制備脾氣虛證模型[13]。

1.2 多病因造模法

脾氣虛證的形成條件往往較為復(fù)雜，是多種致病因素交互作用的結(jié)果，如先天稟賦不足，或后天飲食失養(yǎng)、過(guò)度勞力勞神，抑或誤用苦寒、耗氣之品等，慢性損傷脾臟功能而致脾氣虛衰[14]。故基于2種及以上中醫(yī)病因理論，通過(guò)多因素協(xié)同作用以復(fù)制脾氣虛證模型，亦是當(dāng)前許多學(xué)者的主要研究思路。目前多病因造模法多遵循“飲食失節(jié)+勞倦過(guò)度”“飲食失節(jié)+苦寒瀉下”或“勞倦過(guò)度+苦寒瀉下”的兩因素疊加思路，病因模擬方法與單病因法較為接近。如劉璐菘等[15]通過(guò)不規(guī)則飲食復(fù)合游泳力竭法進(jìn)行模型制備，田茸等[16]則采用灌服苦寒破氣藥物結(jié)合游泳力竭的方式。另有學(xué)者運(yùn)用三種因素復(fù)合的制備方法，如羅良等[17]通過(guò)灌服大黃湯劑、游泳力竭、饑飽失常相結(jié)合的方式復(fù)制模型。此外，鑒于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物對(duì)施加因素的耐受程度不穩(wěn)定，陳小野等[18]提出前輕后重的分階段造模思路，有研究采用兩階段造模方式，先以飲食失節(jié)與勞倦過(guò)度損傷脾氣，再在此基礎(chǔ)上灌服苦寒藥物[19]。

1.3 病因病理復(fù)合造模法

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理效應(yīng)的病理因素可致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙，使動(dòng)物出現(xiàn)某一疾病的特定病理表現(xiàn)，并提供確切的指標(biāo)變化或癥狀表現(xiàn)，以作為模型的支撐依據(jù)[20]。脾氣虛證為諸多內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)證型，故將病因因素與病理因素復(fù)合疊加，旨在復(fù)制同時(shí)具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”與中醫(yī)學(xué)“證”特征的病證結(jié)合模型，是近年來(lái)使用較為廣泛的一類(lèi)制備方法。如朱萱萱等[21]將“N-甲基-N-硝基-N-亞硝基胍+乙醇灌胃”病理因素與“破氣苦降+饑飽失常+疲勞”病因因素相結(jié)合，共同作用以構(gòu)建慢性萎縮性胃炎脾氣虛證模型；杜娟等[22]先以“耗氣破氣+饑飽失?！狈◤?fù)制脾氣虛證模型，再以冰醋酸法進(jìn)行胃潰瘍手術(shù)，最終建立脾氣虛證胃潰瘍模型。

2 存在問(wèn)題分析

中醫(yī)病因型證候模型的研究思路與方法已日漸成熟，但在研究中的多個(gè)重要環(huán)節(jié)仍存爭(zhēng)議。筆者系統(tǒng)分析脾氣虛證病因型模型的研究概況，以管窺中醫(yī)病因型證候模型現(xiàn)階段研究中普遍存在的共性問(wèn)題。

2.1 制備思路缺乏共識(shí)

現(xiàn)階段的制備思路尚未形成統(tǒng)一共識(shí)，其中較為突出的是關(guān)于單病因法與多病因法孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)論。單病因法的致病因素條件單一，可控性和可重復(fù)性較好，其所誘導(dǎo)的證候亦相對(duì)明確單一。故針對(duì)于血虛證等單純虛證，有學(xué)者提出若單一因素即可制備相應(yīng)模型，則不建議多種因素疊加之法[23]。另一方面，因“證”的形成條件與癥狀表現(xiàn)多較為復(fù)雜，有學(xué)者指出單一因素可能存在癥狀表現(xiàn)缺失或不顯著、與復(fù)雜復(fù)合證候的形成條件脫節(jié)等局限，多病因法則體現(xiàn)出對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)的深入了解，故認(rèn)為多病因法造模結(jié)果更具說(shuō)服力[24]。而多病因法因變量增多，其致病因素組合模式更為主觀多樣，曾梅艷等[25]總結(jié)出9種脾氣虛證模型的多病因排列組合，目前尚未有最優(yōu)組合的明確定論?；诙喾N思路復(fù)制出的眾多模型，因方法角度差異而穩(wěn)定性高低不一，相互之間以難以比對(duì)分析，必將阻滯有效模型的推廣應(yīng)用。

2.2 病因模擬方法多樣化

病因理論選擇已形成較為一致的共識(shí)，大多通過(guò)勞倦、飲食等因素復(fù)制脾氣虛證模型，但同一病因理論中衍生出多種模擬方法，陷入致病因素多樣化的困境。如就苦寒瀉下法而言，不同研究對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選用不同的藥物種類(lèi)、劑量與干預(yù)時(shí)間，大黃與番瀉葉的作用效應(yīng)是否一致仍待商榷，前文提及的18 d與6周的造模時(shí)間差異更為顯著。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久瀉必然致虛，苦寒瀉下法在醫(yī)理上具有一定可靠性，但久用苦寒之品可致陽(yáng)氣損傷，且氣虛日久必累及于陽(yáng)，故此法亦用于制備脾陽(yáng)虛證模型[26]，目前未能實(shí)現(xiàn)脾氣虛證與脾陽(yáng)虛證致病因素的明確界定[27]。而在較短時(shí)間內(nèi)以大劑量苦寒藥物急性損傷脾氣，雖可復(fù)制倦怠、便溏等相應(yīng)癥狀，但此類(lèi)方法所獲模型可能屬急性虛證，當(dāng)藥物停止時(shí)癥狀甚則會(huì)隨之改善，其兼具急重特征，內(nèi)在病理改變更甚于慢性虛損。究其成因在于未能重視“一果多因”現(xiàn)象，且過(guò)度注重致病因素的定性化，而缺乏對(duì)持續(xù)時(shí)間、程度輕重的量化界定。

2.3 “病”與“證”相互獨(dú)立

中醫(yī)病因型證候模型的建立目的體現(xiàn)為兩方面，即不針對(duì)具體“病”的單純證候模型或“病”與“證”共存的病證結(jié)合模型。建立單純的證候模型，可充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的辨證論治優(yōu)勢(shì)特色，借以闡明“證”本質(zhì)及相關(guān)生物學(xué)基礎(chǔ)，并以此為載體揭示中藥干預(yù)機(jī)理。學(xué)術(shù)界較早即開(kāi)展了單純證候模型的相關(guān)研究，除脾氣虛證模型外，血瘀證、腎虛證模型的應(yīng)用亦較為普遍。但臨床中的“證”往往涉及于多種疾病之中，有學(xué)者提出不針對(duì)某一具體疾病的證候模型并不符合臨床診療規(guī)律，可體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病特征的病證結(jié)合模型將更具說(shuō)服力[28]。而目前常用的病因病理復(fù)合造模法亦有諸多局限，如前文所提的脾氣虛證病證結(jié)合模型，耗氣破氣、饑飽失常等病因因素均未直接或間接參與“病”的形成，“證”的病因因素與“病”的病理因素強(qiáng)行疊加于同一動(dòng)物，缺乏明確的邏輯關(guān)系，且否定“病”與“證”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，仍未擺脫各自獨(dú)立的困境。

3 研究思路闡發(fā)

針對(duì)于研究中存在的關(guān)鍵問(wèn)題，筆者基于因證關(guān)系、因果關(guān)系、病證關(guān)系等邏輯角度展開(kāi)論述，闡明具體研究思路。

3.1 “因證關(guān)系”為邏輯基礎(chǔ)

“因證關(guān)系”是運(yùn)用中醫(yī)病因理論構(gòu)建證候模型的邏輯基礎(chǔ)，合理把握“因證關(guān)系”是統(tǒng)一制備思路的有效途徑。證候與病因之間存在著直接的因果關(guān)系，即“證”是在特定致病因素作用下所形成的，通過(guò)模擬病因可實(shí)現(xiàn)人體證候一定程度的再現(xiàn)。但證候與病因并非為“一一對(duì)應(yīng)”的必然聯(lián)系，而是復(fù)雜的“一多對(duì)應(yīng)”關(guān)系，即“一因多證”與“一證多因”[29]。同一證候模型可由多種病因所誘導(dǎo)，如前文所提的勞倦過(guò)度、苦寒瀉下、飲食失節(jié)等方法均可復(fù)制脾氣虛證模型；同一病因亦可用于制備多種證候模型，如游泳力竭模擬的勞倦過(guò)度法同樣適用于腎精不足證模型[30]。某些病因看似與證候聯(lián)系緊密，但并非是相應(yīng)證候形成的決定因素，多為其誘發(fā)因素，綜合性致病因素與機(jī)體內(nèi)在因素產(chǎn)生的交互作用才是復(fù)雜證候形成的關(guān)鍵[31]。從邏輯關(guān)系而言，單病因所致結(jié)果缺乏必然性，即使誘導(dǎo)出相似的癥狀表現(xiàn)，但中醫(yī)學(xué)意義的“證”未必形成，故某一病因必然導(dǎo)致某一證候的研究思路是存在明顯局限的。

筆者認(rèn)為相較于單病因法，多病因法更為符合臨床實(shí)際中“證”形成的復(fù)雜性特點(diǎn)，尤其適用于諸如肝郁脾虛證、氣虛血瘀證等復(fù)合證候模型的構(gòu)建，其所致模型具有較強(qiáng)的特異性和可信度。值得注意的是，多病因法因變量增多將影響可控性與可重復(fù)性，故研究者不可盲目疊加病因，多個(gè)因素的施加應(yīng)具有合理邏輯關(guān)系[32]。臨床中“證”評(píng)價(jià)有主證與次證之分，“證”表現(xiàn)亦分為主癥與次癥，故病因理應(yīng)有主因與次因之別，在多病因模擬時(shí)應(yīng)注重厘清各因素的權(quán)重比值及其相互之間的交互作用。此外，多病因法在復(fù)制目標(biāo)證候的同時(shí)，亦可能導(dǎo)致某些兼雜次證或“潛隱證”出現(xiàn)，在模型評(píng)價(jià)時(shí)需要合理的鑒別分析。

3.2 病因合理性評(píng)價(jià)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病因型證候模型的研制過(guò)程可概括為兩大環(huán)節(jié)，一為“因”，即施加致病因素以模擬病理過(guò)程；二為“果”，即模型出現(xiàn)符合臨床的外在表征，“因”與“果”在模型制備與評(píng)價(jià)中的效用關(guān)系是現(xiàn)階段突出問(wèn)題之一[33]?？v觀現(xiàn)階段的部分研究，僅注重于對(duì)“果”的把控，未對(duì)“因”予以足夠重視，認(rèn)為無(wú)論施加何種病因，只要模型出現(xiàn)符合證候特征的相應(yīng)表現(xiàn)即為成功。這一思路過(guò)度注重證候表現(xiàn)的吻合程度，慣性否定了“因”對(duì)“果”的決定性作用，將中醫(yī)證候直接視為某些獨(dú)立的外在表征，這亦是導(dǎo)致模擬方法多樣化的根本原因。

證候是對(duì)“因”“果”兩者關(guān)聯(lián)性的高度概括，故在研究中兩者不可偏頗，必須通過(guò)符合中醫(yī)學(xué)理論的合理因素以產(chǎn)生契合臨床實(shí)際的外在表征，并立足于系統(tǒng)性的綜合評(píng)價(jià)進(jìn)行驗(yàn)證，亦可借鑒“因發(fā)知受”的診斷原理[34]。脾氣虛證實(shí)屬內(nèi)傷病范疇，多由長(zhǎng)期的后天失養(yǎng)、疾病耗損所致，其模型制備應(yīng)盡可能契合“精氣奪則虛”的虛證實(shí)質(zhì)。首應(yīng)選取體虛體弱之動(dòng)物，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論構(gòu)建合理的飲食、生活、勞倦等條件，多因素協(xié)同以慢性耗傷臟腑精氣。而時(shí)間短、程度重的急性損傷法，即使可誘導(dǎo)出相似的外在表征，但制備思路與病理特征均有悖于慢性虛證的真實(shí)形成過(guò)程，且“量-時(shí)-證”關(guān)系尚未明確，難以實(shí)現(xiàn)相似證型的鑒別區(qū)分。故基于“因果關(guān)聯(lián)”邏輯思維，立足目標(biāo)證候本質(zhì)特征，遴選合理病因以復(fù)制特定表征，是模型建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.3 遵循“以病統(tǒng)證”研究框架

現(xiàn)行的臨床指導(dǎo)原則或指南中，如《脾虛證中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[35]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[36]等，均嘗試以獨(dú)立證型為綱而制定相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)，似乎可為建立“有證無(wú)病”的單純證候模型提供依據(jù)。客觀而言，“病”與“證”均為致病因素作用于機(jī)體的結(jié)果，其中“證”是對(duì)“病”階段性本質(zhì)的反映，兩者并不對(duì)立矛盾，而是不可切割的有機(jī)組合，體現(xiàn)了中西醫(yī)學(xué)體系對(duì)同一病理狀態(tài)的不同認(rèn)知與表述[37]。既然“證”是依附于“病”而存在，則臨床中并不存在與“病”無(wú)關(guān)的“證”，《脾虛證中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》中亦提出“以病為樞”的治法制訂思路。從病證關(guān)系而論，“有證無(wú)病”的思路未能整體反映機(jī)體病理狀態(tài)，脫離“病”的單純證候模型缺乏臨床依據(jù)。

即使僅采用中醫(yī)病因造模方法，并未主觀預(yù)設(shè)某一“病”模型，但只要對(duì)模型造成客觀存在的病理變化，則必然伴隨相應(yīng)疾病[2]。如常通過(guò)喂食高脂飼料模擬偏嗜肥甘厚味，但這一方法亦會(huì)導(dǎo)致模型血脂升高而誘導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥。據(jù)此可知，中醫(yī)病因造模法研制的模型身上均有與“證”共存的“病”，若研究者僅注重于“證”研究而忽略“病”的客觀存在，未能將“病”對(duì)機(jī)體影響考慮在內(nèi)，必將致使結(jié)果有所偏倚。故在遵循“以病統(tǒng)證”框架下，構(gòu)建病證一體化模型，以疾病為線、以證候?yàn)辄c(diǎn)開(kāi)展研究將更具科學(xué)性[38]。

鑒于病因病理復(fù)合造模法所構(gòu)建模型仍未解決病證的相互獨(dú)立難題，且過(guò)多因素干預(yù)必然會(huì)擾動(dòng)模型的穩(wěn)定性。筆者據(jù)此提出證候模型辨病的研究思路初步設(shè)想，即在中醫(yī)病因造模法建立的證候模型基礎(chǔ)上，不施加“病”的相關(guān)因素，通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷手段探尋疾病屬性。既然“病”是病因型證候模型相伴隨的衍生產(chǎn)物，若能通過(guò)理化指標(biāo)、影像檢查等診斷方法證實(shí)“病”確已客觀存在，“病”既已形成則無(wú)需額外病理因素，這一思路更契合病證的客觀形成過(guò)程。

3.4 引入體質(zhì)因素

體質(zhì)為機(jī)體整體狀態(tài)的綜合反映，是影響證候類(lèi)型與性質(zhì)的重要因素[39]。由于體質(zhì)因素差異，同一致病因素作用下可形成不同證候，即體質(zhì)亦是導(dǎo)致“一因多證”的重要條件，而現(xiàn)階段大部分研究均忽視了體質(zhì)對(duì)證候形成的重要意義?！绑w證相關(guān)”理論為病因型證候模型的創(chuàng)新發(fā)展提供了新思路，早有學(xué)者提出在動(dòng)物分組前進(jìn)行體質(zhì)篩選，將游泳時(shí)間較短視為具有脾氣虛潛質(zhì)并分為模型組[18]。筆者據(jù)此提出體質(zhì)因素的運(yùn)用構(gòu)想，即立足于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)，依據(jù)各種屬動(dòng)物的遺傳特性與生物學(xué)特征，制定合理的動(dòng)物體質(zhì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行體質(zhì)分類(lèi)，納入目標(biāo)體質(zhì)動(dòng)物群體，如復(fù)制虛寒證可選取陽(yáng)虛質(zhì)動(dòng)物再施以特定因素。以體質(zhì)因素為前提的病因型證候模型，可有效控制因體質(zhì)差異所導(dǎo)致的證候多樣化，有助于純化病因因素與提升模型成功率，亦是“證”本質(zhì)研究的拓展與深化[40，41]。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)病因型證候模型研究已取得顯著進(jìn)展，逐步成為中醫(yī)藥基礎(chǔ)研究的可靠材料，但仍存在部分關(guān)鍵問(wèn)題亟需解決，亦有諸多可探索之處。系統(tǒng)分析脾氣虛證模型的研究概況，管窺出制備思路缺乏共識(shí)、病因模擬方法多樣化、“病”與“證”相互獨(dú)立等共性問(wèn)題，現(xiàn)行思路指導(dǎo)下的模型仍難以真正實(shí)現(xiàn)“因-證-癥”的統(tǒng)一。基于因證關(guān)系、因果關(guān)系、病證關(guān)系等邏輯角度展開(kāi)論證，提出模型建立不可單純依據(jù)于某一中醫(yī)病因理論，應(yīng)在遵循“以病統(tǒng)證”研究框架的前提下，綜合選擇關(guān)聯(lián)病因，多種因素協(xié)同作用。此外，需創(chuàng)新研究思路，進(jìn)一步凸顯中醫(yī)學(xué)特色，或可引入體質(zhì)因素，力求與臨床實(shí)際保持高度一致，使該模型成為人體證候再現(xiàn)的理想載體。