仲雨航

（首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100070）

推進(jìn)公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，需要找準(zhǔn)財(cái)政投入方式，在新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院做好財(cái)政投入機(jī)制的研究，不僅有利于公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，還能極大提升就醫(yī)體驗(yàn)，改善醫(yī)患關(guān)系，所以，做好公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制研究是公立醫(yī)院各項(xiàng)改革的重要內(nèi)容。

一、新形勢下公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制研究概述

（一）新形勢下公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制研究的意義

當(dāng)前，廣東、江蘇、福建等省和部分市、縣探索公立醫(yī)院體制改革，通過引進(jìn)具有一定資質(zhì)的社會力量完善公立醫(yī)院資源，探索通過公開招標(biāo)購買服務(wù)等方式，對公立醫(yī)院財(cái)政投入方面的變革具有一定推動(dòng)意義，并且在實(shí)踐應(yīng)用中取得一定實(shí)效。但是需要注意的是，各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、人力資源儲備不同，公立醫(yī)院改革在上述方向上的推廣應(yīng)用也會受到不同的局限，所以從根本上分析公立醫(yī)院屬性，了解公立醫(yī)院在社會公共服務(wù)體系的重要意義，從機(jī)制運(yùn)行管理方面發(fā)現(xiàn)問題并分析原因，將會更加有助于新形勢下公立醫(yī)院的改革和轉(zhuǎn)型，助力公立醫(yī)院財(cái)政投入更有針對性。這也是全面發(fā)揮出財(cái)政資金使用價(jià)值，避免資金浪費(fèi)的關(guān)鍵方法。另外，分析新形勢下公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制，對于未來政策制定、配套制度完善都有一定的理論參考價(jià)值。

（二）國內(nèi)外公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制分析

國外根據(jù)財(cái)政補(bǔ)貼方式不同，公立醫(yī)院財(cái)政體制大致可以分為兩類：一類是國民衛(wèi)生體制，通常采取支付財(cái)政補(bǔ)貼的方式；另一種是社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制、國家和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，采用的雙重補(bǔ)償機(jī)制。在第一類中，以英國的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼方式最為典型。在英國，政府以當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)和兒童、老人等弱勢群體所占比例分配財(cái)政補(bǔ)貼金額，且公立醫(yī)院的80%支出由政府財(cái)政承擔(dān)，這樣做的優(yōu)勢是良好的政府醫(yī)療供給，讓弱勢群體有機(jī)會獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。缺點(diǎn)是公立醫(yī)院激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)不完善，所有公共衛(wèi)生的弊端正逐漸顯現(xiàn)，如人員體制臃腫，積極性不高，創(chuàng)新能動(dòng)性不足等。在第二類中，以德國和美國的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼方式最為典型。比如德國，公立醫(yī)院的日常運(yùn)營、基礎(chǔ)建設(shè)和大設(shè)備購置等由疾病基金和政府財(cái)政分別承擔(dān)。綜上所述，各國政府對公立醫(yī)院的財(cái)政政策都是以國家支出為主，以保障公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、大設(shè)備購置和人員培訓(xùn)等內(nèi)容。同時(shí)，隨著對公立醫(yī)院體制改革的嘗試，目前的主要工作方向就是：引入市場力量以鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)新和正向激勵(lì)，取得了比較有利的預(yù)期，是未來公立醫(yī)院探索財(cái)政投入方式的重要研究方向。

而從國內(nèi)的財(cái)政投入機(jī)制建設(shè)情況來分析，在推出新的管理政策時(shí)，通常會以政府為主導(dǎo)，在各地建立試點(diǎn)。我國于2009 年啟動(dòng)新一輪公立醫(yī)療體系改革，2018 年對重點(diǎn)工作任務(wù)做出了宏觀的指示框架，一些省、市積極探索醫(yī)療一體化改革，重點(diǎn)解決了過去藥品和績效掛鉤的現(xiàn)象。

2018 年，福建省發(fā)布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施意見》，明確政府對各級醫(yī)院的財(cái)政投入政策。此次福建省在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度方面，提出實(shí)行不同等級、不同類別醫(yī)院差別化的投入政策，這樣顯然更有利于強(qiáng)基層。而基層醫(yī)院強(qiáng)了，大醫(yī)院人滿為患局面就可以逐步得到糾正，看病難、看病貴問題就可以得到有效緩解，此舉如果能落實(shí)到位，將會為全國起到示范作用。

二、新形勢下公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制面臨的問題

隨著社會各界對醫(yī)改的關(guān)注，公立醫(yī)院在新形勢下做好財(cái)政投入機(jī)制的研究迫在眉睫，亟需找到新的突破口，結(jié)合近幾年各地公立醫(yī)院財(cái)政投入上的改革、探索、研究和實(shí)踐，公立醫(yī)院做好醫(yī)改，需要正確面對和研究解決財(cái)政投入水平、建立健全財(cái)政投入機(jī)制、財(cái)政投入結(jié)構(gòu)形式、財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)等幾方面問題。

第一，各級公立醫(yī)院普遍存在財(cái)政投入水平偏低的情況。新形勢下公立醫(yī)院財(cái)政投入水平偏低重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面考慮。以市級公立醫(yī)院財(cái)政投入狀況為例，一是市級一般公立醫(yī)院支出、全市醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入支出與市級財(cái)政對公立醫(yī)院財(cái)政支出不穩(wěn)定。表面上看，每年都有投入，但是橫向比較不難發(fā)現(xiàn)，一些市還存在不升反降的情況。二是個(gè)別市級財(cái)政對公立醫(yī)院的財(cái)政支出低于全省平均值，雖然各個(gè)市的經(jīng)濟(jì)情況不同，但是在各項(xiàng)財(cái)政支出比例中，一些市在公立醫(yī)院的財(cái)政支出已經(jīng)低于全省平均值?？傊覈糠质屑壺?cái)政存在對公立醫(yī)院逐年有投入，但投入水平偏低的現(xiàn)象很普遍。

第二，公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制不夠合理。當(dāng)前，公立醫(yī)院財(cái)政投入方式大部分以定額和定項(xiàng)為主，投入機(jī)制比較單一，最主要的弊端就是財(cái)政投入與績效未能掛鉤，在激發(fā)公立醫(yī)院體制機(jī)制創(chuàng)新、人員創(chuàng)新的推動(dòng)性上明顯不足，導(dǎo)致一些公立醫(yī)院存在“養(yǎng)人養(yǎng)事”分立的情況，不利于調(diào)動(dòng)員工積極性。這主要是因?yàn)獒t(yī)院的經(jīng)營方式與其他產(chǎn)業(yè)之間存在較大差異，在實(shí)際進(jìn)行醫(yī)院建設(shè)工作時(shí)，內(nèi)部所設(shè)置的管理制度沒有落實(shí)到位，對財(cái)務(wù)管理工作重要性的認(rèn)識不足。而且，分工管理工作的內(nèi)容不明確，沒有將相關(guān)管理制度落實(shí)到基層員工身上。在新時(shí)期政府相關(guān)財(cái)政管理制度更新的情況下，醫(yī)院沒有安排專業(yè)的財(cái)務(wù)管理人才及時(shí)調(diào)整管理結(jié)構(gòu)體系，導(dǎo)致財(cái)政投入無法及時(shí)找到工作的側(cè)重點(diǎn)，這些都是公立醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展過程中要解決的主要難題。

第三，部分公立醫(yī)院存在財(cái)政投入結(jié)構(gòu)形式單一的問題。財(cái)政投入機(jī)制的構(gòu)建通常應(yīng)以醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營情況為基礎(chǔ)，確定醫(yī)院的發(fā)展方向，確定財(cái)政的具體投入方向，這樣才能科學(xué)發(fā)揮出資金的使用價(jià)值。然而，目前的實(shí)際情況是：新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院財(cái)政投入重點(diǎn)放在基礎(chǔ)建設(shè)上和大型設(shè)備購置上，在重點(diǎn)學(xué)科培養(yǎng)和人員培訓(xùn)方面力度明顯不足。公立醫(yī)院財(cái)政投入結(jié)構(gòu)單一已經(jīng)成為公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制方面的通病，會嚴(yán)重制約公立醫(yī)院的改革和特色發(fā)展，不僅不利于留住優(yōu)秀醫(yī)院人才，吸引高學(xué)歷、高水準(zhǔn)人才加入，還不利于形成醫(yī)院鮮明特色，進(jìn)而降低了病患心中的醫(yī)院形象。

第四，一些公立醫(yī)院還存在財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰的問題。新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)缺少清晰的界定，在財(cái)政預(yù)算下達(dá)前缺少科學(xué)測評，未能真正發(fā)揮財(cái)政在公立醫(yī)院的支撐作用。比如，一些公立醫(yī)院財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)不清晰，在執(zhí)行財(cái)政政策時(shí)存在落實(shí)不到位，推進(jìn)工作力度不強(qiáng)的現(xiàn)象。缺少對財(cái)政預(yù)算執(zhí)行測評體系的后續(xù)跟蹤，未能將病患診治效果、醫(yī)院診治效率、醫(yī)患關(guān)系等各方面納入測評體系，導(dǎo)致財(cái)政投入出現(xiàn)不見效或者見效慢的現(xiàn)象。這會影響財(cái)政投入工作的科學(xué)性和有效性，是醫(yī)院在建立內(nèi)部管理機(jī)制時(shí)應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)問題。

三、新形勢下公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制的對策分析

綜合考慮新的醫(yī)改形勢、社會群眾對醫(yī)改的關(guān)注重點(diǎn)和國內(nèi)外可借鑒的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，提出新形勢下我國公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制的對策，應(yīng)從財(cái)政投入方式、財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政投入結(jié)構(gòu)、財(cái)政投入的正向激勵(lì)作用、財(cái)政投入流程和完善財(cái)政投入監(jiān)督機(jī)制幾個(gè)方面進(jìn)行分析、研究和探索。

第一，從財(cái)政投入方式考慮，要把公立醫(yī)院定額和定項(xiàng)補(bǔ)貼改為根據(jù)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行補(bǔ)助，以更精準(zhǔn)地提升財(cái)政投入機(jī)制對公立醫(yī)院的正向推進(jìn)作用。由于醫(yī)院并不以盈利為主要目的，而政府通常會為公立醫(yī)院提供資金、技術(shù)支持，帶動(dòng)醫(yī)療水平的發(fā)展進(jìn)步。因此，這就表示對醫(yī)院的財(cái)政投入結(jié)構(gòu)有一定的特殊性。在具體優(yōu)化投入方式，分配財(cái)政資金時(shí)，應(yīng)以政府為主導(dǎo)，確保財(cái)政投入機(jī)制具備與時(shí)俱進(jìn)的發(fā)展特征，以推動(dòng)公立醫(yī)院新時(shí)期各項(xiàng)經(jīng)營工作的穩(wěn)步開展。

第二，從財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)考慮，要加強(qiáng)投入測算，采用因素分析法通過對公立醫(yī)院的區(qū)域人口數(shù)量、公立醫(yī)院服務(wù)人數(shù)、門診接診率、住院率、可提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、社會效益等因素進(jìn)行全面評估，綜合分析測算，建立和完善測算體系。從中確定目前醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展階段存在哪些不足之處，結(jié)合分析所得的結(jié)果靈活調(diào)整各項(xiàng)工作的財(cái)政投入比重。這項(xiàng)工作實(shí)際上需要由專業(yè)人員來完成，基于此，有關(guān)部門應(yīng)積極招聘具備財(cái)務(wù)管理專業(yè)能力、了解醫(yī)院經(jīng)營模式及特點(diǎn)的高質(zhì)量人才來組建工作團(tuán)隊(duì)，為財(cái)政投入機(jī)制的優(yōu)化研究工作奠定良好基礎(chǔ)。

第三，從財(cái)政投入結(jié)構(gòu)考慮，一是可以考慮進(jìn)行分類投入，針對公立醫(yī)院不同類別，如治療精神類疾病公立醫(yī)院、治療預(yù)防類疾病公立醫(yī)院等進(jìn)行更有針對性的財(cái)政投入，因?yàn)椴糠志哂袑I(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)人群各有側(cè)重，應(yīng)在分類投入的基礎(chǔ)上，合理分配基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備采購和專科人員培訓(xùn)等方面的資金比例。二是以政府購買服務(wù)的形式實(shí)行部分財(cái)政投入，合理合規(guī)引入社會資源，提升公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，避免重復(fù)購置設(shè)備，以便更好節(jié)約資金。三是合理引入社會資本，特別是在咨詢、信息化技術(shù)應(yīng)用和后期評價(jià)反饋階段，引用社會資本捐贈(zèng)或者投入，可以提升公立醫(yī)院運(yùn)行效率，節(jié)約人力、物力更好地完成接診服務(wù)工作。

第四，從財(cái)政投入激勵(lì)機(jī)制研究考慮，在預(yù)算編制和管理中做好財(cái)政投入機(jī)制的評價(jià)、跟蹤和應(yīng)用，激勵(lì)醫(yī)院合規(guī)合理執(zhí)行預(yù)算，提高財(cái)政資金利用效率。同時(shí)，還要結(jié)合預(yù)算編制內(nèi)容，督促醫(yī)院將管理制度融入內(nèi)部控制機(jī)制當(dāng)中，并合理為各部門員工分配工作任務(wù)。通過這種方式還可以帶動(dòng)員工工作的積極性，引導(dǎo)他們共同朝著醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)有序完成日常各項(xiàng)工作，以此來充分發(fā)揮出人力資源的價(jià)值。實(shí)際上，創(chuàng)新與發(fā)展是時(shí)代的主旋律，而其中人才的作用不可忽視。醫(yī)院規(guī)范化設(shè)置激勵(lì)機(jī)制，對于帶動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展也有著積極的促進(jìn)作用。

第五，從完善公立醫(yī)院財(cái)政投入流程角度考慮，規(guī)范工作流程，可以實(shí)現(xiàn)對資金使用情況的動(dòng)態(tài)化、全過程管理。一是完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理流程，提升公立醫(yī)院的財(cái)政預(yù)算收支和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的透明性。二是完善對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理監(jiān)督機(jī)制，不僅是從財(cái)務(wù)角度完善對公立醫(yī)院的外部監(jiān)管，加強(qiáng)監(jiān)管力度，更要完善公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)體制機(jī)制，刀刃向內(nèi)，避免出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，充分發(fā)揮內(nèi)外監(jiān)管銜接，提升財(cái)政投入使用效率。

第六，從財(cái)政投入監(jiān)督角度考慮，具體可以分為事前、事中和事后三個(gè)階段。一是事前階段，重點(diǎn)要完善財(cái)政部門對公立醫(yī)院的預(yù)算審批和管理，規(guī)范和約束公立醫(yī)院財(cái)政申請，具體要注意打破固化基數(shù)，細(xì)化財(cái)政審批項(xiàng)目內(nèi)容和階段性審批意見，從市場、社會等多角度審慎處理公立醫(yī)院的預(yù)算上報(bào)項(xiàng)目，特別是對財(cái)政投入資金多、時(shí)間跨度長的項(xiàng)目，做好綜合評審和跟蹤評價(jià)，加強(qiáng)財(cái)政審批管理，優(yōu)化財(cái)政審批資源配置。二是事中階段，重點(diǎn)要充分利用好財(cái)政部門權(quán)限和社會監(jiān)督權(quán)限，鼓勵(lì)公立醫(yī)院完善自查自糾，一方面要切實(shí)幫助公立醫(yī)院解決困難，另一方面也要避免出現(xiàn)監(jiān)管不力的情況，鼓勵(lì)采用現(xiàn)場走訪、向群眾調(diào)查問卷等形式開展多種多樣的事中階段調(diào)研，對未按進(jìn)度支出的項(xiàng)目資金及時(shí)追回，對存在問題或者爭議的項(xiàng)目資金進(jìn)行暫緩或者停止，加強(qiáng)跟蹤研判能力。三是事后階段，重點(diǎn)要加強(qiáng)對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)行為的“回頭看”和公開透明力度，健全檢查和問責(zé)機(jī)制，不定期開展“回頭看”，加大對違規(guī)醫(yī)院及相關(guān)責(zé)任人的追責(zé)力度。

四、新形勢下公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制合理引入社會資本的分析

新形勢下做好公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制的分析，需要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，針對不同類別的公立醫(yī)院，做好更有針對性的財(cái)政機(jī)制研究。

（一）充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段

信息和網(wǎng)絡(luò)化的快速發(fā)展助力醫(yī)療體制改革，一是在改善就醫(yī)體驗(yàn)方面，信息化技術(shù)可以廣泛應(yīng)用在預(yù)約掛號、就診、取診療結(jié)果等環(huán)節(jié)。二是隨著網(wǎng)絡(luò)的快速普及，公立醫(yī)院可以通過新媒體客戶終端加強(qiáng)對公立醫(yī)院財(cái)政政策的宣傳力度，及時(shí)解讀新的財(cái)政投入政策的同時(shí)，還有助于社會資本及時(shí)了解公立醫(yī)院的財(cái)政投入進(jìn)展，吸引社會力量更多地投入公立醫(yī)院中來。三是可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與政府部門、醫(yī)院與患者群體之間的實(shí)時(shí)溝通交流，可以及時(shí)了解相關(guān)管理政策的更新情況，可以了解患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面有哪些具體的要求，以此來確定財(cái)政投入的側(cè)重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的財(cái)政管理工作，合理發(fā)揮出財(cái)政資金的最大使用價(jià)值。針對政府投入的資金實(shí)際去向的問題，將受到社會的廣泛關(guān)注，醫(yī)院在研究如何公開相關(guān)數(shù)據(jù)信息，接受大眾監(jiān)督時(shí)，借助科技信息技術(shù)手段構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)平臺，通過公開信息，讓人們可以了解財(cái)政資本使用情況，從有利于社會發(fā)展的角度，借助信息渠道進(jìn)行宣傳和推廣工作，更容易繼續(xù)吸引社會資本的投入，解決醫(yī)院建設(shè)階段資金不足的問題。

（二）充分利用多元的金融市場產(chǎn)品，探索多種投融資模式

隨著金融產(chǎn)品日益豐富多樣，公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制可以探索引入多種金融產(chǎn)品，降低財(cái)政投入壓力的同時(shí)，還有助于社會資本投入公立醫(yī)院的社會公益性中，加強(qiáng)社會資本的社會公益屬性。需要注意的是：醫(yī)院不是營利性機(jī)構(gòu)，所以必須要展開對比分析工作，從眾多產(chǎn)品當(dāng)中做出合理的選擇。比如，可以探索基金融資的形式，組建公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生基金，完善對公立醫(yī)院的投融資方式。隨著資金分年度投入力度的加大，有助于公立醫(yī)院財(cái)政長遠(yuǎn)規(guī)劃，分階段、分批完成設(shè)備購置和人員培訓(xùn)等具體內(nèi)容。不管是采用哪種金融產(chǎn)品，都是以減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，吸引社會力量參與公立醫(yī)院管理為目標(biāo)。這是帶動(dòng)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展，提高醫(yī)療水平、完善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的關(guān)鍵方法。

綜上所述，公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制研究可以從財(cái)政投入方式、財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政投入結(jié)構(gòu)、財(cái)政投入的正向激勵(lì)作用、財(cái)政投入流程和完善財(cái)政投入監(jiān)督機(jī)制幾個(gè)方面進(jìn)行探索研究，合理使用財(cái)政資金，帶動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作的可持續(xù)發(fā)展。這需要科學(xué)安排財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)，使用專業(yè)的管理知識技術(shù)，提升工作水平。相信未來，隨著信息化技術(shù)手段的持續(xù)改進(jìn)和多種金融產(chǎn)品的完善穩(wěn)定，公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制在合理引入社會資本，降低財(cái)政壓力方面還有更多的嘗試可能、有更多的探索空間。