段益文 王芹芹 王春霞△

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》記載的癲狂夢醒湯，原文將其應(yīng)用于治療腦氣與臟腑氣不通，氣血凝滯所致的癲狂癥，主癥表現(xiàn)為罵詈歌唱，哭笑不休，不避親疏等，類似于現(xiàn)代臨床診斷的精神分裂癥。由于病機(jī)的契合、辨證的一致以及中醫(yī)“久病多瘀”理論的支持，可將癲狂夢醒湯應(yīng)用于臨床治療某些焦慮性失眠，即失眠伴焦慮狀態(tài)，臨床療效可觀，本文將對此理論加以闡述，以期為辨治失眠伴焦慮狀態(tài)提供一條新的思路。

1 癲狂夢醒湯的方證辨析

1.1 癲狂夢醒湯的組成與方義王清任是清代以瘀血理論論治疾病的代表醫(yī)家，其癲狂夢醒湯治療腦瘀癲狂證，開創(chuàng)了瘀血論治癲狂的先河。該病主要病機(jī)為腦氣瘀阻，不能與臟腑之氣相接，臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中某些精神類疾患的臨床癥狀相吻合，因此被廣泛應(yīng)用于精神分裂癥的輔助治療。

癲狂夢醒湯由桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏，大腹皮、青皮、陳皮、桑白皮、紫蘇子、甘草12味藥物組成，其中桃仁為最主要的藥物，用量最大為君，桃仁歸心、肝經(jīng)，能活血祛瘀，并引瘀血下行，赤芍為臣，清熱涼血散瘀，二者合用，加大祛瘀之功；配以半夏、紫蘇子，燥濕化濁，降逆化痰，此兩者性溫，能夠制約赤芍、木通等藥物的寒涼之性；另輔以柴胡、香附理氣散結(jié)，疏肝解郁，正所謂“運(yùn)血者，即是氣”，理氣藥與活血藥同用，使氣行則血行；佐以木通，苦寒歸心經(jīng)，可清心除煩，活血通脈，由于國內(nèi)臨床多用關(guān)木通，具有一定的腎毒性，因此臨床不便多用久用，常用他藥代替；大腹皮、陳皮、青皮、桑白皮四皮合用，共奏化痰瀉濁、降氣散結(jié)之功，使痰濁從下而出；此外，柴胡與陳皮配伍，升降相因，調(diào)理全身氣機(jī)，使瘀血去而新血生；甘草甘緩調(diào)中、調(diào)和諸藥的同時(shí)起到降低藥物毒性的作用。全方配伍，調(diào)氣與行血相配，辛溫與寒涼并用，祛瘀與化痰相合，共奏活血化瘀、疏肝理氣、豁痰醒神之功。

1.2 癲狂夢醒湯的臨證經(jīng)驗(yàn)癲狂夢醒湯現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于精神分裂癥、慢性失眠、老年失眠、胃炎合并焦慮抑郁等疾病的治療。李界興等[1]通過對230例精神分裂癥患者研究發(fā)現(xiàn)癲狂夢醒湯可以有效輔助改善患者的精神癥狀并降低血清膽堿酯酶(CHE)水平，總有效率達(dá)84.3%，且較單用西醫(yī)治療更為安全。葛琳儀教授在臨床以調(diào)和陰陽，疏肝豁痰化瘀為原則應(yīng)用癲狂夢醒湯治療慢性失眠[2]。宋江平[3]應(yīng)用加味癲狂夢醒湯治療痰瘀互結(jié)型老年失眠，治療總有效率在93.33%。馬衛(wèi)平運(yùn)用癲狂夢醒湯合半夏瀉心湯治療慢性胃炎合并焦慮抑郁，療效比單用西藥治療更好[4]。

癲狂夢醒湯廣泛應(yīng)用于治療各種腦系疾病，但總體病機(jī)均以氣、血、痰相互瘀結(jié)為主，臨床上的一方多用，老方新用，均體現(xiàn)了中醫(yī)辨證思維的靈活性和因證立法，隨法選方的治病方針。

1.3 癲狂夢醒湯的相關(guān)藥理研究王文英等[5]通過測試癲狂夢醒湯對小鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，證明癲狂夢醒湯能夠有效抑制小鼠的自主活動(dòng)，并能加強(qiáng)戊巴比妥鈉鎮(zhèn)靜催眠的作用，同時(shí)與氯丙嗪合用可減半其用量而達(dá)到同等作用效果。

除整方作用機(jī)制外，單味藥物的藥理研究也為活血化瘀法治療腦系疾病提供實(shí)驗(yàn)性依據(jù)。本方重用桃仁為君，赤芍與桃仁相配伍，二者均有抗血栓的作用，同時(shí)赤芍可以改善腦缺血，以及一定程度的抗抑郁作用，桃仁與赤芍作為活血化瘀常用藥對，應(yīng)用于治療腦系疾病有確切的療效，且二者配伍時(shí)起到協(xié)同增效的效果[6，7]。柴胡、香附作為疏肝理氣的重要藥物，均可在一定程度上抗焦慮抑郁，且香附、紫蘇水提取物已被證實(shí)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出一定的鎮(zhèn)靜催眠作用[8-10]。本方藥物組成較多，但多數(shù)藥物均可在一定程度上抗焦慮抑郁并對中樞神經(jīng)產(chǎn)生影響，且有藥物具有鎮(zhèn)靜催眠作用，更有利于治療失眠伴焦慮狀態(tài)。

2 失眠伴焦慮狀態(tài)的診斷和治療

失眠是現(xiàn)代臨床常見的睡眠障礙性疾患，以入睡困難、早醒、多夢等為主要的臨床表現(xiàn)，由于定義及分類不同，失眠的發(fā)病率在4%～48%。當(dāng)患者睡眠障礙、易激惹、驚恐、注意力不集中等癥狀并見時(shí)，可診斷為失眠伴焦慮狀態(tài)，即焦慮性失眠。有70%～80%的精神障礙患者被報(bào)告有失眠癥狀，同時(shí)50%的失眠患者并發(fā)有精神障礙[11]，并且焦慮抑郁與失眠兩者之間具有雙向性，臨床上可互為因果。此病病程較長且易復(fù)發(fā)，而精神障礙患者的自殺率又與其失眠癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)[12]，因此，在臨床對有精神障礙的失眠患者的治療干預(yù)顯得尤為重要。

西醫(yī)治療主要以各類鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物為主，但是西藥治療周期較長，不良作用較多且停藥后易反跳，因此患者的接受程度不一，這為中醫(yī)藥的發(fā)展提供了廣闊的前景，使更多患者愿意選擇中醫(yī)療法輔助治療。中醫(yī)治療以辨證為主，雖古籍中沒有關(guān)于焦慮性失眠的記載，但與臟躁、癲狂、不寐等病均有相契合的部分，因此中醫(yī)認(rèn)為“痰”“火”“氣”是此病發(fā)病的主要原因，以痰熱、肝郁、陰虛為常見病機(jī)[11]。沈莉基于“氣郁神傷”理論以解郁安神輔以活血化瘀法治療失眠伴焦慮狀態(tài)[13]。張一鳴等[14]從膽論治失眠伴焦慮狀態(tài)新思路，以調(diào)和陰陽，升清降濁為基本原則，靈活應(yīng)用柴胡劑。孟毅教授從郁火論治焦慮性失眠，并抓住“郁”為主要矛盾，應(yīng)用專藥辨證論治[15]。中醫(yī)辨證雖靈活多樣，但久病多瘀，臨床所見失眠伴焦慮狀態(tài)患者大多伴有瘀血型癥狀體征，在臨床應(yīng)用活血化瘀法治療此病大多可取得滿意療效。

3 癲狂夢醒湯辨治失眠伴焦慮狀態(tài)

中醫(yī)辨病治病的本質(zhì)即為病機(jī)，若病機(jī)相同，可選用同一方劑加減化裁，這便是中醫(yī)“異病同治”理論。癲狂夢醒湯為治療“腦瘀癲狂證”的代表方劑，基本病機(jī)即為瘀阻腦絡(luò)，腦竅不通。癲狂的臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代臨床中的焦慮癥有一定的契合點(diǎn)，因此癲狂夢醒湯已被廣泛應(yīng)用于治療此類神志病。

3.1 從氣血津液辨證分析失眠，中醫(yī)稱為“不寐”，其病因病機(jī)復(fù)雜多樣，臨床辨治方法也各有特色。失眠伴焦慮狀態(tài)的表現(xiàn)，大多為不寐與癲狂的主要特征表現(xiàn)并見，若臨床辨證為瘀血阻絡(luò)，痰郁內(nèi)蘊(yùn)，與癲狂夢醒湯功效相契合，選擇本方治療可取得滿意療效。理氣藥與活血藥、化痰藥并用，氣行則血行，氣血為人體生命活動(dòng)的根本，氣血調(diào)和則生機(jī)旺盛，痰瘀二者相互聯(lián)系、轉(zhuǎn)化，活血與化痰并用，血行則痰化。方中桃仁、赤芍、柴胡、香附等藥物的藥理研究也均證明其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)和改善作用以及鎮(zhèn)靜催眠作用，因此在辨證準(zhǔn)確的前提下，將本方應(yīng)用于治療失眠伴焦慮狀態(tài)有一定的理論依據(jù)。

3.2 從六經(jīng)辨證分析從六經(jīng)辨證角度闡述本方治療失眠伴焦慮狀態(tài)也有一定的道理可循，從六經(jīng)角度分析，失眠伴焦慮狀態(tài)表現(xiàn)多為陽性體征，如易激惹，易怒，罵戾毀物等，因此辨證屬三陽經(jīng)病變范疇，因太陽屬表，而此病多為里證，且此病多為痰、郁、瘀為主，因此辨為少陽陽明經(jīng)病。而本方所主治的癲狂證，經(jīng)六經(jīng)辨證可辨為少陽陽明太陰經(jīng)合病，方中理氣化痰藥占比較多，因此該方劑歸屬于少陽陽明太陰經(jīng)合病的主治方劑[16]，歸經(jīng)與失眠伴焦慮狀態(tài)歸經(jīng)基本相符，因此可用于此病的治療。六經(jīng)辨證與臟腑辨證不同，所謂少陽陽明者，胃中燥實(shí)，大便難是也，所謂太陰者，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。當(dāng)診斷為失眠伴焦慮狀態(tài)的患者具備上述表現(xiàn)時(shí)，也可根據(jù)六經(jīng)辨證選取癲狂夢醒湯進(jìn)行治療。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某某，男，42歲。2020年8月17初診?；颊甙肽昵耙蚣抑凶児食霈F(xiàn)失眠，入睡困難，夜間易醒，每晚總睡眠時(shí)長不足5 h，噩夢頻多，平素性情急躁易怒，話多，自言自語，易與人發(fā)生沖突，易汗出，面色晦暗，偶有頭暈、注意力不集中，胸悶、脅肋刺痛少見，無惡心嘔吐、抑郁，食欲不振，眠差，便秘，舌紅，苔白厚膩，有瘀斑，脈弦滑有力。西醫(yī)診斷：失眠伴焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：不寐 痰瘀阻絡(luò)證，治療以化瘀安神，豁痰醒神。處方：癲狂夢醒湯加減。具體處方如下：桃仁30 g，柴胡10 g，醋香附10 g，赤芍10 g，清半夏6 g，大腹皮10 g，青皮10 g，陳皮10 g，桑白皮10 g，紫蘇子10 g，甘草 15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。

2020年8月25日復(fù)診：患者睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，仍有入睡困難，易醒，夜間睡眠總時(shí)長可達(dá)5 h，偶有噩夢。自覺心情較前舒暢，暴力行為及沖動(dòng)減輕，話多，自言自語頻率減少，仍有汗出，注意力不集中，面色晦暗，排氣增多。食欲好轉(zhuǎn)，眠差，便秘，舌紅，苔白厚膩，有瘀斑，脈弦滑。診斷如前，囑患者夜間難以入睡時(shí)加服勞拉西泮1 mg，中藥處方加生龍骨30 g，生牡蠣30 g。7劑，水煎服，日1劑。

9月2日三診：精神面貌明顯好轉(zhuǎn)，仍有入睡困難，偶有噩夢，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時(shí)長可達(dá)6 h，心情舒暢，趨于平靜，偶有急躁易怒、注意力不集中，汗出減少，仍有自言自語。飲食可，眠一般，二便調(diào)，舌紅，苔白膩，有瘀斑，脈弦滑。予上方繼服7劑，水煎服，日1劑，必要時(shí)加服勞拉西泮1 mg。

按語：此病患者以失眠為主訴，伴有焦慮狀態(tài)的相關(guān)癥狀，因此診斷為失眠伴焦慮狀態(tài)，根據(jù)舌脈及相關(guān)臨床表現(xiàn)診斷為不寐，痰瘀阻絡(luò)證。在加減化裁方面，患者病情日久，久病多瘀，故在原方基礎(chǔ)上加大了桃仁的用量，增強(qiáng)活血化瘀之功，由于臨床多用關(guān)木通，而其具有一定的腎毒性應(yīng)謹(jǐn)慎使用，故在本方中不再應(yīng)用，諸藥配伍，共奏化瘀安神，豁痰醒神之功。二診時(shí)患者仍有夜間噩夢較多，易醒，因此加生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神，此兩者為治療失眠常用藥對，也有證據(jù)表明二者對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的抑制作用，療效顯著。

5 總結(jié)

血府逐瘀湯為治療瘀血阻絡(luò)型失眠的常用方劑，此病選擇癲狂夢醒湯而非血府逐瘀湯，由于血府逐瘀湯主治胸中血瘀證，而癲狂夢醒湯以治療腦瘀見長，雖二者均可表現(xiàn)出失眠伴焦慮狀態(tài)的癥狀，但血府逐瘀湯主證，應(yīng)以胸悶、胸不任物或胸任重物等自主感覺為主要表現(xiàn)，而癲狂夢醒湯主證則以罵戾毀物，不避親疏等精神類癥狀為主要表現(xiàn)，臨床可以此鑒別。因有“百病皆由痰作祟”之說，患者表現(xiàn)出的精神類癥狀均可以“痰蒙清竅”解釋，方中應(yīng)用大量理氣化痰藥物，氣血并調(diào)，對證選方。因此，在辨證準(zhǔn)確的前提下，應(yīng)用癲狂夢醒湯治療失眠伴焦慮狀態(tài)確有療效，值得在臨床上推廣。