周亞非 李彬△ 岳耀彬 劉金婷

李彬主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病，從醫(yī)近30載，具有豐富的臨床經(jīng)驗，其醫(yī)術(shù)在臨床上得到了患者及醫(yī)療同道的肯定。筆者有幸侍診，現(xiàn)總結(jié)李彬主任運用中藥治療血管痙攣性心絞痛的心得與同道分享。

血管痙攣性心絞痛(Vasospastic angina，VSA)是指走行于心臟表面相對較大的冠狀動脈一過性的異常收縮，導(dǎo)致冠狀動脈管腔完全或近乎完全閉塞，使其血流灌注支配的心肌區(qū)域產(chǎn)生透壁性或非透壁性缺血，心電圖出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或壓低，臨床上表現(xiàn)為缺血性胸痛癥狀[1, 2]。VSA是一種功能性冠狀動脈疾病，在有或無冠狀動脈硬化的基礎(chǔ)上均可發(fā)生，主要表現(xiàn)為靜息性心絞痛，夜間及凌晨發(fā)病頻繁，造影檢查常無明顯狹窄，易被忽視。有研究顯示冠狀動脈痙攣可引起致命事件，發(fā)生急性冠狀動脈綜合征，甚或猝死，預(yù)后較差[3]。近年來心血管病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4]，國外研究顯示高達70% 的心絞痛患者造影未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈狹窄[5]，冠狀動脈舒縮功能異常是非阻塞性冠狀動脈缺血疾病發(fā)生心絞痛的重要原因之一，東亞人群的VSA發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美，中國VSA人群的發(fā)病率亦不容忽視[6]。

1 VSA中醫(yī)病因病機

《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“心脈微大，為心痹，引背，善淚出”。VSA主要表現(xiàn)為靜息性胸痛，甚則胸痛掣背，背痛掣心，屬于中醫(yī)“胸痹”范疇。VSA主因冠狀動脈血管痙攣所致的心絞痛，冠狀動脈舒縮功能障礙具有風(fēng)善行而數(shù)變的特點，為內(nèi)風(fēng)致病。胸痹的病位主要在心，涉及肝脾?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”。脾胃為后天之本，脾胃氣化功能失調(diào)，則氣血生化乏源、水液代謝失調(diào)、臟腑生化制約失衡。胸痹乃虛實夾雜之證，脾虛兼夾痰瘀致風(fēng)氣內(nèi)動，土虛木郁、肝陽化風(fēng)、心脈拘急、濡養(yǎng)失司是VSA發(fā)病的主要病機。

2 VSA中醫(yī)辨證論治

VSA中醫(yī)以健脾益氣、祛風(fēng)通脈為治療大法，夾痰治以燥濕化痰；夾瘀治以活血化瘀；肝陽上亢，治以柔肝息風(fēng)。

2.1 脾虛氣血虧虛 化生內(nèi)風(fēng)《素問·舉痛論》記載：“百病生于氣也”。脾胃氣機升降失調(diào)，氣血生化乏源，陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)，心脈拘急，化生內(nèi)風(fēng)，發(fā)為胸痹?！端幮再x》中對黃芪性味功效進行了詳細(xì)描述，味甘性溫，可溫分肉而實腠理，益元氣而補三焦。李彬主任善用黃芪以發(fā)揮益氣補中生血之功，同時以白術(shù)、茯苓健脾益氣，中焦健運，氣血生化有源，上滋心肺，心血充沛，心脈得養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)自除。葉天士謂 “風(fēng)邪流于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻搜剔”，蟲類藥味辛走竄，可消毒散結(jié)，搜風(fēng)通絡(luò)。李彬主任在補氣健脾基礎(chǔ)上，常加用蟲類藥，如地龍、全蝎、僵蠶等，以通心脈，息內(nèi)風(fēng)。研究顯示祛風(fēng)藥具有解除血管痙攣、擴張血管、改善血液循環(huán)的作用[7]。

2.2 脾虛痰濁阻絡(luò) 化熱生風(fēng)《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》曰:“按痰之為病，十常六七，而內(nèi)經(jīng)敘痰飲四條，皆因濕土為害”?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》曰：“濕土生痰，痰生熱， 熱生風(fēng)也”。 中焦脾胃運化功能失調(diào)，聚濕生痰，上犯心胸，痰濁化而生熱，燔灼陰血津液，筋脈失潤，化生內(nèi)風(fēng)。中醫(yī)學(xué)痰濁與血脂關(guān)系密切[8]，血脂異?；颊叨嘁娞禎嶙C候。胸痹患者往往存在脂質(zhì)代謝紊亂，脂質(zhì)沉積于冠狀動脈血管，形成冠狀動脈粥樣硬化，促使局部血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，一氧化氮因子釋放障礙，冠狀動脈應(yīng)激性增高，進而誘發(fā)血管痙攣[9]。一項納入200例變異性心絞痛患者的回顧性研究顯示，在多支冠狀動脈痙攣的患者中，冠狀動脈狹窄的發(fā)病率為61.5%，明顯高于無狹窄患者[10]。冠狀動脈粥樣硬化患者更易發(fā)生血管痙攣，也用現(xiàn)代理論詮釋了脾虛痰濁化熱生風(fēng)的機制。李彬主任善用《三因極一病證方論》中的溫膽湯治療痰濁之證。方中以半夏、竹茹為君，燥濕化痰；陳皮、枳實為臣，理氣化痰，吳鞠通亦云：“氣化則濕亦化”；茯苓、生姜為佐，益氣健脾，調(diào)理脾胃，杜絕生痰之源；大棗、甘草為佐使，益氣和中，調(diào)和諸藥。全方在健脾除濕的同時，加用黃芩、黃連、連翹等藥清熱瀉火?，F(xiàn)代藥理研究顯示，溫膽湯能夠通過多通路、多靶點治療冠心病，具有降脂，抗動脈硬化的作用[11]。

2.3 脾虛日久 血瘀生風(fēng)脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾氣虧虛久則及心，心氣運行無力而致血瘀。血脈瘀阻，不能發(fā)揮正常的濡養(yǎng)功能，致風(fēng)氣內(nèi)動，心脈拘急，發(fā)為胸痹?！端貑枴の迮K生成》曰：“諸血者，皆屬于心”。血液正常運行對維持心臟正常功能至關(guān)重要。《醫(yī)宗必讀·卷十痹》曰：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。李彬主任在健脾祛風(fēng)基礎(chǔ)上重視活血化瘀，善用桃紅四物湯治療此證。桃紅四物湯始見于《醫(yī)宗金鑒》，方中桃仁、紅花為君，活血化瘀；熟地黃、當(dāng)歸為臣，補血活血，使活血不傷血；白芍為佐，養(yǎng)血柔肝，和營緩急；川芎為使，活血行氣，調(diào)理血脈?！侗静輩R言》言：“芎藭，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)……又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”。川芎其性走竄，入血分，走肝經(jīng)，為血中氣藥，同時川芎秉性升散入上中二焦，與其他藥共奏補氣活血祛風(fēng)之效。血液運行正常方可發(fā)揮濡養(yǎng)心脈的功能，風(fēng)邪隨血行而消散。研究顯示桃紅四物湯不僅能夠調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，還可以抗血小板聚集，改善血液的高凝狀態(tài)[12, 13]。

2.4 土虛木郁 肝陽化風(fēng)根據(jù)五行理論，脾屬土，肝屬木，木能克土，病理情況下，肝脾互相影響，土虛可致木郁。土虛木郁，脾健運失調(diào)，痰濕內(nèi)聚，致氣機阻滯，肝失條達；脾虛亦致氣血生化無源，不能生肝血，柔肝氣，肝陽化風(fēng)，上擾心脈。肝在體合筋，全身筋脈的弛張收縮活動均與肝有關(guān)，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，心脈舒縮功能障礙，引起冠狀動脈痙攣。VSA發(fā)生與情志關(guān)系密切[14]，患者情志異常，自主神經(jīng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)功能激活，誘發(fā)冠狀動脈痙攣[15]。《傷寒雜病論》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。李彬主任認(rèn)為治療VSA應(yīng)扶脾抑肝，扶脾以白術(shù)、茯苓健脾益氣為主，使氣血生化有源，抑肝以柔肝疏肝為主，用熟地黃、當(dāng)歸、白芍補肝血，斂肝氣，輔以柴胡、枳實疏肝理氣，肝之陰血充足，氣機調(diào)暢，肝氣疏泄有度，內(nèi)風(fēng)自除。

3 醫(yī)案舉隅

患者男性，57歲。2013年12月26日初診。主因心前區(qū)疼痛間作5年余，加重10 d入院?；颊?5年前步行中突發(fā)心前區(qū)刀割樣疼痛，伴汗出、頸肩部不適、雙上肢乏力，無明顯胸悶憋氣，否認(rèn)黑曚及暈厥，休息20 min后緩解，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，具體治療不詳，癥狀緩解后出院。此后上述癥狀間作，分別于2009年、2012年、2013年就診于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，并多次行冠狀動脈造影示：右冠狀動脈50%～55% 狹窄，診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病?；颊咭?guī)律服用拜阿司匹林 100 mg 每天1次，泰嘉75 mg 每天1次，消心痛20 mg 每6 h一次，阿托伐他汀20 mg 每晚睡前服用，吲哚普利2 mg 每天1次，曲美他嗪20 mg 每天3次，病情控制尚可，偶有發(fā)作，舌下含服硝酸甘油0.5～1 mg，20 min 后癥狀緩解?；颊?0 d前于夜間7～9點再次出現(xiàn)上述癥狀，發(fā)作較前頻繁，舌下含服硝酸甘油無明顯緩解，為求進一步治療就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?，F(xiàn)癥：神清，精神可，心前區(qū)刀割樣疼痛間作，伴汗出、乏力，癥狀持續(xù)20 min左右緩解，多在夜間及凌晨發(fā)作，納呆，寐欠安，二便尚可，舌紅，苔白膩，脈弦滑。既往吸煙史30年，10支/d；飲酒史 30年，2兩/d。查體：BP：100/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，HR:59 次/min。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，各瓣膜未聞及病理性雜音。輔助檢查：查心電圖(心絞痛未發(fā)作)示：竇性心動過緩，Ⅱ、 Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段壓低0.05～0.1 mV。TNT：<50 ng/L，BNP：24.3 pg/ml。心絞痛發(fā)作時，心電監(jiān)護示：竇性心動過緩、竇性停搏，頻發(fā)室早。復(fù)查心電圖示：竇性心動過緩，II、III、aVF及V5～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05～0.3 mV，血壓波動在80～100/50～60 mm Hg。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；不穩(wěn)定性心絞痛；血管痙攣性心絞痛；心律失常；竇性心動過緩；竇性停搏。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病痰瘀互結(jié)證?？紤]發(fā)作時患者竇性心動過緩、低血壓，無法使用硝酸甘油、鈣離子通道阻滯劑，予以中醫(yī)藥治療。治則治法：健脾祛風(fēng)、活血化痰。方藥：黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，地龍15 g，全蝎3 g，炒王不留行 15 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茵陳15 g，綿萆薢15 g，干姜 6 g，黃連10 g，黃芩10 g，連翹15 g，蒲公英15 g，三七粉 1.5 g(沖服)，丹參15 g，川芎10 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚2次分服。

2014年1月2日二診：患者自訴服藥后心絞痛發(fā)作次數(shù)較前減少，仍有乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑，將黃芪改為30 g，加強益氣之功，同時加白芍15 g與方中甘草，酸甘化陰、調(diào)和肝脾、緩急止痛。7劑水煎服，每日一劑，早晚2次分服。藥后患者病情平穩(wěn)遂出院。

4 小結(jié)

VSA多發(fā)于老年人[16]，隨著年齡的增加，元氣逐漸虧損，臟腑機能減退，脾胃之氣亦不足。李東垣言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷”。脾胃為后天之本，脾氣健運，元氣充盈，則臟腑之氣充盛，心之血脈通暢，內(nèi)風(fēng)自消。李彬主任治療VSA以培育后天之氣為主，同時根據(jù)疾病發(fā)病特點標(biāo)本兼治，在臨床上取得了滿意療效。