劉文杰 馬文博，2 李秀育 馬 科△

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004;2.寧夏銀川市中醫(yī)院，寧夏 銀川 750010

癌癥一直是全世界死亡的重要原因之一。依據(jù)《中國腫瘤年鑒》2018版所示： 肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、女性乳腺癌、食管癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、腦瘤和胰腺癌是我國主要的常見腫瘤，約占全部新發(fā)病例的76.70%，肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、腦瘤、白血病和淋巴瘤是腫瘤的主要死因，約占全部腫瘤死亡病例的83%。其中肺癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病首位[1]。肺癌的診療主要依據(jù)患者身體條件、病理診斷及肺癌分期，采取多學(xué)科綜合聯(lián)合個(gè)體化治療模式，從而達(dá)到根除或最大程度控制腫瘤，增強(qiáng)患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。對(duì)于肺癌現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療手段包括手術(shù)、放化療、靶向治療等，而手術(shù)是早期肺癌的最佳治療方法[2]。咳嗽是手術(shù)治療肺癌患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1/4 ～1/2[3]，術(shù)后長(zhǎng)期咳嗽可能會(huì)導(dǎo)致患者失眠，重者可能導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，影響日常生活?；颊咝g(shù)后咳嗽可能與咳嗽傳入神經(jīng)受損、術(shù)后肺部解剖結(jié)構(gòu)改變、手術(shù)時(shí)氣管插管所造成的損傷等因素有關(guān)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以鎮(zhèn)咳、化痰等對(duì)癥治療為主，但病情經(jīng)常反復(fù)，難以達(dá)到患者心中預(yù)期。

馬科教授是寧夏回族自治區(qū)“ 塞上名醫(yī)”，寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，長(zhǎng)期致力于惡性腫瘤疾病的中醫(yī)診療工作，其對(duì)于肺癌術(shù)后咳嗽的中醫(yī)診療康復(fù)有獨(dú)到的見解，現(xiàn)將馬科教授治療肺癌術(shù)后咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肺癌術(shù)后咳嗽在中醫(yī)學(xué)中無與之相對(duì)應(yīng)病名，馬科教授將此類咳嗽統(tǒng)歸于中醫(yī)學(xué)“ 咳嗽”的范疇，肺癌在一定程度上消耗患者的精氣，再行手術(shù)治療，是在精氣耗散的基礎(chǔ)上對(duì)機(jī)體精氣的再次消耗，并伴有血肉的流失。內(nèi)經(jīng)曰： “ 陽化氣，陰成形。”外科手術(shù)使得肺癌患者有形之物缺失，精氣進(jìn)一步虧損，致使肺部陰陽失衡。

馬科教授認(rèn)為肺癌術(shù)后咳嗽病位在肺，與五臟相關(guān)，尤其與脾、腎關(guān)系緊密。術(shù)后咳嗽病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)則以瘀血阻絡(luò)、痰濕互結(jié)為主。本虛正如《內(nèi)經(jīng)》所云： “ 邪之所湊，其氣必虛?！被颊呔貌?，癌塊長(zhǎng)期消耗機(jī)體氣血，致使肺氣受損，日久傷及肺陰，致陰液虧虛；外科手術(shù)在清除癌塊的同時(shí)，也使得機(jī)體氣血隨之流失，致使氣陰進(jìn)一步虧損。至虛有盛候，陰虛日久，陰不制陽，也可表現(xiàn)出熱象。肺主呼吸，功主宣發(fā)肅降，肺臟久病，致使氣陰兩虧失于濡養(yǎng)，同時(shí)虛火耗損肺陰，損灼肺絡(luò)，致使肺宣降失司，肺氣上逆，發(fā)而為咳。標(biāo)實(shí)者，肺癌術(shù)后，機(jī)體被金刃所傷，往往伴隨血絡(luò)的損傷，致使血不偱經(jīng)，血液外溢，留積體內(nèi)成為瘀血；再則肺癌手術(shù)后，患者精氣虧虛，往往氣虛、陰虛并存，氣虛則統(tǒng)攝血液無力，引起血液運(yùn)行緩慢或不暢，導(dǎo)致血液在身體局部停積而成瘀血，瘀血停滯體內(nèi)，日久導(dǎo)致部分機(jī)體功能失恒，若留滯于肺，肺臟局部失于氣血濡養(yǎng)，導(dǎo)致肺臟功能失司，終致咳嗽。氣虛亦可影響氣化功能，津液布散失常，致使水濕凝聚與肺，化而為痰，痰者亦可與濕、瘀交結(jié)，阻礙肺臟氣機(jī)，影響肺臟功能。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 注重舌脈 馬科教授臨床強(qiáng)調(diào)四診合參，首重舌脈。中醫(yī)通過四診收集疾病資料，從疾病所表現(xiàn)的外象來辨別認(rèn)識(shí)疾病。其中舌脈在整體論治中占有著舉足輕重的位置，舌是脾胃之外候，通過診察舌質(zhì)和舌苔，觀測(cè)機(jī)體臟腑氣機(jī)的變化；通過脈象來判斷臟腑氣血陰陽的變化[5]。脈象亦可反映肺癌患者體質(zhì)狀況及術(shù)后放化療情況。臨床疾病常受多種因素影響，不能單從舌診或脈診某一方面來判斷疾病的病因、病機(jī)、疾病轉(zhuǎn)歸等，只有切合臨床癥狀，結(jié)合舌脈，辨證論治，才能正確把握住病因病機(jī)，面對(duì)疾病才能如桴鼓相應(yīng)，拔刺雪汙?；颊咛幱诜伟┲?、晚期或經(jīng)西醫(yī)治療后，往往正氣虧虛，脾胃運(yùn)化失衡，常表現(xiàn)為面白少華，易汗出，口淡不喜飲食，神疲乏力，舌苔為白苔、少津，脈象偏虛軟無力。病情加重，或經(jīng)手術(shù)等創(chuàng)傷，陰液虛耗，加之營(yíng)養(yǎng)不足，致使陰虧津傷加重，癥見面色潮紅，心煩，口干，腰膝酸軟，手足心熱，舌體質(zhì)紅而欠潤(rùn)，重者可出現(xiàn)巨大裂紋，舌苔少津，脈象細(xì)軟而數(shù)。

2.2 藥食同調(diào) 馬科教授臨床診治多用藥食同療，借以固護(hù)正氣，調(diào)理陰陽。內(nèi)經(jīng)中早早提出五谷、五果、五畜、五菜，以合氣味補(bǔ)精益氣[6]。五谷、五畜、五果、五菜，此二十物類乃是滋五行五性之味、臟腑血?dú)庵疽?。為后世在養(yǎng)生和治病方面提出了藥食同治的理論基礎(chǔ)。五谷現(xiàn)泛指糧食類作物，谷類富含碳水化合物和蛋白質(zhì)，吃谷類食物要注意粗細(xì)結(jié)合，確保食物的多樣性；五果原指棗、李、栗、杏、桃五種果，現(xiàn)泛指鮮果、干果、堅(jiān)果類食物，五谷類富含維生素、糖類和有機(jī)酸等物質(zhì)，如李子富含有維生素B1、維生素B2和胡蘿卜素等；五畜現(xiàn)泛指動(dòng)物食品，富含蛋白質(zhì)，動(dòng)物類蛋白有人體必須的氨基酸，與五谷相輔，更能促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)，維持健康；五菜泛指蔬菜，含有豐富的植物蛋白、維生素和礦物質(zhì)等，蔬菜不僅能飽腹，也是對(duì)飲食結(jié)構(gòu)的一種補(bǔ)充[7]。葉天士有云： “ 藥不在貴，對(duì)癥則靈；食不在補(bǔ)，適口為珍?！边M(jìn)一步提出了食療在養(yǎng)生及治病中的要求，食物要自適，務(wù)必適宜、適口、適量，切合病機(jī)，符合患者生理、心理需求才能事半功倍?！妒持畏健吩啤?凡飲，養(yǎng)陽氣也。凡食，養(yǎng)陰氣也?！瓪馕断喑桑庩柡驼{(diào)，神乃自生”[8]。

馬科教授認(rèn)為形不足，以氣溫之，精不足，以味補(bǔ)之，通過食物的五行屬性對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)補(bǔ)，均衡飲食才能及時(shí)提供機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)免疫力。馬科教授通過對(duì)臨床患者證型總結(jié)，發(fā)現(xiàn)肺癌術(shù)后患者往往以虛證偏多，常見有氣陰兩虛證、肺陰虛證、肺腎虧虛證及兼夾證幾型。氣陰兩虛者，可見久咳痰稀，咳喘無力，伴腹脹納差，神疲乏力，頭暈心悸，夜寐不安，舌質(zhì)淡，苔薄，邊齒痕，脈細(xì)無力；治療方面偏重于補(bǔ)氣，佐以養(yǎng)陰，常用方藥： 太子參、炙黃芪、炒白術(shù)、北沙參、麥門冬、清半夏、姜厚樸、炙甘草、黨參等，炙黃芪量建議用量30 g以上，補(bǔ)氣固氣效果尚顯；飲食方面慎食芳香、耗氣類食物如薄荷、蘿卜、胡椒等。肺陰虛者，癥見干咳無痰或痰少質(zhì)黏，咳血或無咳血，伴胸悶氣促，心煩，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅而干，脈細(xì)數(shù)；治療偏重滋陰潤(rùn)肺；方藥常用青蒿鱉甲湯加減；飲食方面可多食新鮮蔬菜、多汁水果如白梨、甜橙等。肺腎虧虛者，常表現(xiàn)為咳嗽氣短，痰少，或痰中帶血，或聲音嘶啞，伴腰膝酸軟，潮熱盜汗，舌赤苔薄，脈細(xì)。此類患者往往在肺癌術(shù)后配合化療治療，病邪從肺及腎，在陰虛的基礎(chǔ)上伴有畏寒怕冷等陽虛癥狀，治療上當(dāng)溫補(bǔ)肺腎、益氣解毒。常用方藥如生黃芪、太子參、白術(shù)、熟地、五味子、補(bǔ)骨脂、炮姜、黨參、鱉甲等，飲食方面可選擇富含鐵食品及優(yōu)質(zhì)植物蛋白食物，如魚肉、菠菜、紅棗、豆制品等；對(duì)于夾雜證、夾痰者，部分患者可能有“ 特殊”癥狀，如頭昏頭暈，如有重物壓額，或自感腿腫如灌鉛等，此類大可歸屬為無形之痰困扼機(jī)體所致，治療當(dāng)健脾為主。脾為生痰之源，當(dāng)從源頭化解痰液的形成。有形之痰，當(dāng)辨痰驅(qū)痰，黃痰者，當(dāng)清熱化痰；白痰者，當(dāng)溫肺化痰等。夾濕者，痰量多，咳聲重，胸悶納呆，身重體乏，神疲，舌質(zhì)暗或淡胖，舌苔白黏膩，脈細(xì)滑。治療當(dāng)給濕邪以出路，如《金匱要略》中所言水濕之邪偏上偏表者當(dāng)先發(fā)汗，偏下偏里者當(dāng)利小便；夾瘀者，咳嗽不暢，氣急胸痛、如錐如剌，口干，大便秘結(jié)，咯血，唇暗舌絳，舌見瘀斑，苔薄黃，脈弦或舌邊有青紫色條狀線，脈細(xì)澀，或結(jié)代。此類不可盲目化瘀逐瘀，當(dāng)結(jié)合西醫(yī)學(xué)中凝血、血細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查手段綜合化瘀治療。痰濕偏重患者，飲食當(dāng)少食肥甘厚膩之品，如蛋糕、肥肉、奶茶等；血瘀重者，飲食雖無特殊，但瘀可與痰濕夾雜，使病機(jī)駁雜，病情復(fù)雜，當(dāng)慎重待之 。其他如肺癌咳嗽不止者，可將雪梨去皮切片，加入甘草10 g，冰糖少許、清水適量，小火煮熬半個(gè)小時(shí)服用，有潤(rùn)肺祛痰的效果；肺癌口干咳嗽，心煩者，可將百合、蜂蜜按3∶1的比例拌勻，蒸熟，可當(dāng)零食一般常含口中，或嚼食；肺癌咳嗽多痰者，宜使用芥菜、甜杏仁、松子、蘿卜等。

2.3 日常調(diào)護(hù) 馬科教授臨床常從保持平常心、合理運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面建議患者及家屬進(jìn)行自我調(diào)護(hù)。他認(rèn)為患者在生活中需要保持一顆平常心，理性看待疾病，不可過度憂慮。這也需要醫(yī)者、家屬與患者高效交流，打消患者心中疑慮。中醫(yī)認(rèn)為長(zhǎng)期或過度憂慮亦是影響術(shù)后恢復(fù)的因素之一，有研究[9]表明情志對(duì)惡性腫瘤患者的存活時(shí)間有一定影響，情志因素影響惡性腫瘤患者的死亡人數(shù)占全補(bǔ)癌因性死亡患者的2/5左右。人貴在運(yùn)動(dòng)，只有運(yùn)動(dòng)的機(jī)體才能體現(xiàn)出人的生機(jī)活力。癌癥術(shù)后，患者往往氣血虧虛，氣機(jī)壅滯，不規(guī)范、不系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能適得其反，增加肺部負(fù)擔(dān)，甚著誘發(fā)呼吸衰竭。只有在專業(yè)人士指導(dǎo)下，適量、適合的運(yùn)動(dòng)配合藥食物才能使得機(jī)體氣機(jī)得暢，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。

4 醫(yī)案舉隅

患者太某，女，55歲。初診： 2021年5月27日。患者1月前因咳嗽咳痰就診，咳少量白痰，伴心前區(qū)不適，無咳血，無潮熱盜汗等不適，就診于固原市康泰醫(yī)院行胸部CT示 “ 右肺下葉結(jié)節(jié)，直徑約1 cm，考慮惡性病變可能”。后于2021年4月23日就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普胸外科，術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于2021年4月28日在全麻下行“ 經(jīng)胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)、胸腔鏡下楔形切除術(shù)、胸膜粘連烙斷術(shù)、胸腔鏡縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)、肋間神經(jīng)阻滯木、胸腔閉式引流術(shù)”，術(shù)后病理示“ 1.右氧肺浸潤(rùn)性腺癌(貼壁型約40%，乳頭型約占40%，腺泡型約占20%)，癌灶體積約1.8 cm×1.5 cm×1 cm，癌組織緊鄰肺被膜；免疫組化∶P53(+)、ALK(-)、EGFR(+)、VEGF (+)，TTF-1(+)，Napsin- A(+)，Ki67(index30%)，CD34(血管+)，S100(-)，CK7(+)”，明確診斷為“ 右肺下葉惡性腫瘤(浸潤(rùn)性腺癌 PT1bN0M0)”，術(shù)后予以抗感染、化痰、平喘等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。院外患者咳嗽咳痰時(shí)作，受涼及勞累后加重，1天前患者自覺上述癥狀較前加重，遂就診于我院門診，查胸部CT示： 1.右肺下葉見片狀實(shí)變影，并多發(fā)腔，右肺門及右肺下葉線狀高密度影。 2.右肺下葉小葉間隔增厚，間質(zhì)性肺水腫。3.考慮右肺中葉肺不張。4.雙肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)及磨玻璃小結(jié)節(jié)，建議6月后復(fù)查。5.右側(cè)胸腔積液，部分包裹，右側(cè)葉間胸膜積液。6.右側(cè)前胸壁皮下軟組織內(nèi)、右側(cè)乳腺腺體后方積氣。刻下癥見： 咳嗽咳痰，咳少量黃色黏痰，不易咳出，伴胸悶、氣短，夜間臥后尤其，腰膝酸軟，自覺雙手、雙足心燥熱，夜間較為明顯，全身乏力，夜間汗出明顯，無畏寒、發(fā)熱，納差，不欲飲食，睡眠欠佳，夜間易醒，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)?；颊呓?月體重下降3公斤。西醫(yī)診斷： 右肺下葉惡性腫瘤(浸潤(rùn)型腺癌T1bN0M0)術(shù)后。中醫(yī)診斷： 咳嗽(氣陰兩虛，痰熱瘀結(jié)證)，治法： 清熱益氣，養(yǎng)陰活血，祛瘀化痰止咳。處方： 太子參30 g，炙黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，山慈菇10 g，干蟾皮3 g，金蕎麥15 g，北沙參15 g，酒黃芩10 g，麥冬15 g，半枝蓮15 g，干魚腥草30 g，炒苦杏仁10 g，石見穿15 g，清半夏10 g，竹茹10 g，姜厚樸15 g，谷芽20 g，麥芽20 g，化橘紅12 g,浙貝母12 g,砂仁10 g后下,陳皮12 g,桔梗9 g,丹參20 g。7劑，水煎服，分兩次于餐后溫服。藥膳： 山藥9 g，麥冬12 g，枸杞6 g，烏雞半只，粳米適量。將烏雞剁成塊，煮爛，隨后加入清洗干凈的粳米、山藥、麥冬、枸杞調(diào)煮成粥狀。

2021年6月4日二診： 患者精神較前好轉(zhuǎn)，自訴仍然咳嗽咳痰，痰白，易咳出，夜間咳嗽明顯減輕。腰膝酸軟、手足心熱癥狀略有改善，乏力氣短、無畏寒發(fā)熱，納食欠佳，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)。通過辨證在前方的基礎(chǔ)上去浙貝母、砂仁、竹茹，加地骨皮12 g、鱉甲15 g先煎，干蟾皮增至6 g,余藥未變。此方連服 7 劑，煎服法同前。

2021年6月13日三診： 患者自感精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，平日偶有咳嗽，夜間仍有咳嗽，腰膝酸軟，手足心熱自感明顯改善。氣短發(fā)力略有改善，飲食可，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈緩。處方較二診方去清半夏，加姜半夏12 g、桂枝12 g、炒酸棗仁30 g。藥膳： 蓮子5 g，薏米10 g,粳米適量。水洗浸泡30分鐘至60分鐘，待米熬爛，出鍋前加掰開的大棗4～6枚，文火5分鐘出鍋?？筛鶕?jù)自己口味加適量蜂蜜。囑患者均衡飲食，放松心態(tài)，定期復(fù)查，門診隨診。

按語: 本案患者中老年女性，肺癌診斷明確。因年老肺氣虛耗，再經(jīng)外邪侵襲，兩者相合而成積，往往表現(xiàn)為氣陰不足之候，正如李中梓所言“ 積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”?；颊邭怅幉蛔悖?jīng)手術(shù)創(chuàng)傷，氣耗陰傷更甚，痰液量少而黃膩，黃痰往往表象為熱象，實(shí)乃陰虛化熱上擾舌竅所致，可結(jié)合手足心熱、腰膝酸軟等陰虛之象明確類型。此患者據(jù)其癥狀和舌脈辨為氣陰兩虛，痰熱瘀結(jié)證；治宜清熱益氣，養(yǎng)陰活血，化痰瘀。癌腫為有形之邪，患者氣陰兩虛明顯，不可妄用補(bǔ)法，亦不可一味攻邪，無性之氣可以速生，有形之邪難以全清；當(dāng)先炙黃芪、茯苓、白術(shù)、沙參、麥冬、谷芽、麥芽等健脾益氣養(yǎng)陰，方中黃芪用量可至60 g，肺癌之咳嗽應(yīng)當(dāng)通利肺氣；用桔梗、金蕎麥等瀉利肺氣，苦杏仁、半夏、陳皮等化痰止咳。肺為嬌臟，易感外邪，然患體素虛，外邪侵襲，肺氣壅澀，水津不布，化而成痰，痰凝則氣滯，氣滯則血瘀，常用化痰祛瘀之法，酒黃芩、浙貝母、竹茹清熱化痰；丹參功擅活血祛瘀，通經(jīng)止痛?；颊叨\，痰由黃變白，陰虛諸癥略有改善，辨治方向正確，遂在前法基礎(chǔ)上加地骨皮、鱉甲增強(qiáng)養(yǎng)陰之效?；颊呷\，其自感癥狀有明顯改善，偶有咳嗽。依據(jù)培土生金原理，清半夏換為姜半夏，用少許桂枝溫扶脾土，佐以藥膳，既和胃又可增強(qiáng)藥效。癌癥術(shù)后患者病情虛實(shí)夾雜，臨床應(yīng)辨證施治，術(shù)后早期，氣血虧虛，邪氣尚存，治療時(shí)以補(bǔ)虛固守為主，兼以驅(qū)邪；中期邪氣漸衰，正氣未充，治療時(shí)應(yīng)攻補(bǔ)兼施；晚期邪氣虛，正氣充，治療應(yīng)以扶正為輔，攻邪為主；用藥講究守中，固護(hù)中焦脾胃之氣，以實(shí)后天，培土生金。同時(shí)患者應(yīng)進(jìn)行肺部功能鍛煉，改善術(shù)后癥狀。

5 小結(jié)

肺癌術(shù)后咳嗽對(duì)患者日常生活造成了一定影響，降低了生存質(zhì)量。西醫(yī)對(duì)此往往僅對(duì)癥治療，中醫(yī)在此展現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。馬科教授基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)角度出發(fā)進(jìn)行分析，形成了一套有效治療方案，為中醫(yī)藥治療肺癌術(shù)后咳嗽提供了部分臨床參考。