張 鍵 李 玲 崔志華 錢 銳

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650000

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最為常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，其臨床癥狀復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的疼痛、麻木等感覺(jué)神經(jīng)異常和肌肉無(wú)力、腱反射減弱消失等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙[1]，隨著近年來(lái)糖尿病發(fā)病人數(shù)的不斷增加，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率也呈逐漸升高趨勢(shì)，有研究[2]表明預(yù)計(jì)至2040年，全球糖尿病患者將會(huì)超過(guò)6.4億，其中患有糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者占30%～50%，而我國(guó)目前2型糖尿病發(fā)病率己達(dá)到10.4%[3]，所以防治糖尿病周圍神經(jīng)病變已刻不容緩。西醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)砸钥刂蒲菫橹?，治療DPN，還是要考慮疾病的整體，而《金匱要略》從整體層面給予臨床指導(dǎo)。

中醫(yī)藥則著眼于患者整體，辨證論治，在能較好地控制血糖的情況下，還能很好預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)治療糖尿病主要參考前人消渴病論治經(jīng)驗(yàn)，“ 消渴”一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“ 消癉”，還有稱之為“ 脾癉”。中醫(yī)上的消渴并不是指代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的糖尿病，傳統(tǒng)消渴的“ 三多一少”的癥狀并未兼具甚至并不明顯。其相同部分是有“ 三多一少”表現(xiàn)的某階段的糖尿病，而交集以外的部分，從消渴病方面來(lái)說(shuō)可能有甲亢、尿崩證、精神性口渴等，而在糖尿病方面可能是虛勞、水腫、胸痹、中風(fēng)等疾病[4]。而糖尿病周圍神經(jīng)病變系糖尿病病程日久遷延不愈而產(chǎn)生的并發(fā)癥，可歸屬于“ 血痹”范疇，也與糖尿病病久致虛勞有關(guān)。因此治療糖尿病周圍神經(jīng)病變不能簡(jiǎn)單地從消渴并發(fā)癥來(lái)論治，必須從糖尿病的基本病機(jī)出發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

張仲景在《金匱要略》中對(duì)血痹虛勞進(jìn)行了論述，認(rèn)為血痹、虛勞都是由于氣血不足引起的慢性虛損性疾病，因此，糖尿病周圍神經(jīng)病變與血痹虛勞有相關(guān)性，通過(guò)學(xué)習(xí)《金匱要略·血痹虛勞病》的病機(jī)、癥狀、治法方藥，有所心得，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 基本病機(jī)相同

中醫(yī)認(rèn)為，DPN的病理基礎(chǔ)是糖尿病久病不愈，耗傷正氣，引起營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，脈絡(luò)空虛，氣血不暢，瘀血阻絡(luò)所致，糖尿病發(fā)病的基礎(chǔ)是虛勞，DPN發(fā)病的基礎(chǔ)則是虛勞加上血痹，所以可以認(rèn)為DPN與血痹虛勞的病機(jī)基本相同。

張仲景認(rèn)為血痹與虛勞二病的病機(jī)主要在脾腎兩虛?！督饏T要略·血痹虛勞病》中原文第一條即指出： 處尊養(yǎng)優(yōu)的富貴人，多食肥甘，不事勞動(dòng)，導(dǎo)致腎虛骨弱，脾虛肌肉肥盛，即表面看似很強(qiáng)壯，但其實(shí)身體內(nèi)在都很虛弱。因長(zhǎng)期過(guò)食肥甘、醇酒厚味或辛辣刺激食物，會(huì)對(duì)中焦脾胃造成損害，使氣血生成無(wú)源，導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛，表現(xiàn)為肌膚麻木不仁等。所以，DPN與《金匱要略》中血痹的癥狀表現(xiàn)和病機(jī)吻合，即消渴病久，致氣陰兩虛，陰損及陽(yáng)，脾腎兩虛[5]。蓋脾為水谷生化之源，主肌肉四肢，若脾虛則生化乏源，濡奉不及或脾不健運(yùn)，聚濕生痰，痰阻筋脈，方出現(xiàn)肢體麻木；氣虛血行不暢，血脈瘀阻或痰瘀交阻，則疼痛，麻木，重著[6]。腎為先天之根，腎陰不足，精不化血，筋脈失養(yǎng)，則肢體麻木或攣急不能屈伸。故從臨床整體看，病因重在五臟虛弱，尤以脾腎為主，腎主水、主納氣，脾主運(yùn)化，腎精賴脾之運(yùn)化水谷得以滋養(yǎng)，而脾之運(yùn)化又靠腎陽(yáng)溫煦得以維系。脾腎相關(guān)還表現(xiàn)在人體津液的代謝方面，脾主運(yùn)化水液，為水液代謝的樞機(jī)；腎司開(kāi)合，為水液輸布的關(guān)鍵。脾腎功能失調(diào)，則津液代謝失常，導(dǎo)致痰濕、瘀血的形成。

張仲景認(rèn)為虛勞病的病機(jī)主要是以虛為主，虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)?！督饏T要略·消渴小便利淋病》云“ 寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭”，表明消渴病本虛的實(shí)質(zhì)。此處浮遲脈之“ 為勞”“ 為虛”，表明氣血虧虛，指明糖尿病屬虛勞病范疇。而血痹日久，津液代謝失常，痰濕、瘀血痹組脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，致氣血虧虛，使機(jī)體各方面虛損，因此血痹日久會(huì)致虛勞。古代醫(yī)家認(rèn)為氣血化生與肺、脾、腎密切相關(guān)，而脾腎最為關(guān)鍵。故病機(jī)的根本在于脾腎兩虛。

2 基本范圍相近

糖尿病周圍神經(jīng)病變有中樞神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變，其中以周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變尤為常見(jiàn)。周圍神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為感覺(jué)障礙(肢體麻木，疼痛，蟻行、觸電、發(fā)熱等感覺(jué)異常)，隨著運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的受累，會(huì)出現(xiàn)肌力減退的情況，并伴隨肌肉萎縮。自主神經(jīng)病變可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖自主神經(jīng)系統(tǒng)以及其他自主神經(jīng)系統(tǒng)，主要臨床表現(xiàn)為暈厥、心梗；呃逆、胃脘不適、納差、口干、腹瀉、便秘；性功能障礙，排尿困難；以及體溫調(diào)節(jié)障礙，出汗異常等癥狀[3]?！?血痹……外證身體不仁”說(shuō)明血痹也表現(xiàn)為身體麻木不仁、疼痛等感覺(jué)異常的癥狀，瘀血痹阻脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，日久致虛；《金匱要略·血痹虛勞病》中諸多虛勞的條文提到虛勞諸多的臨床癥狀，如里急腹痛、腰痛、心悸、出血、口渴、失眠、瘀血、肌膚甲錯(cuò)等，主要因脾腎不足致氣血陰陽(yáng)不足，終致虛勞諸疾，則無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，脈絡(luò)瘀阻不通，又可形成血痹。因此血痹與虛勞又相輔相成，血痹可致虛勞，虛勞可引發(fā)血痹。因此糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)范圍與血痹虛勞基本相近。

3 基本治法相合

仝小林教授從“ 絡(luò)病”理論辨治DPN，認(rèn)為氣虛血瘀為其基本的病機(jī)[7]，機(jī)體運(yùn)化失司便會(huì)導(dǎo)致氣虛血瘀，而運(yùn)化又與脾腎密切相關(guān)；楊婉花等[8]認(rèn)為DPN的基本病機(jī)雖然以氣陰兩虛為主，但陰損及陽(yáng)，尤其是老年患者先有脾腎兩虛，繼則出現(xiàn)血瘀，故治療當(dāng)以健脾溫腎、益氣活血化瘀為原則。DPN及血痹虛勞的基本病機(jī)均以脾腎不足為主，因此張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病》中重視補(bǔ)益脾腎。其中脾胃是人體內(nèi)水谷精微物質(zhì)代謝的中樞，營(yíng)衛(wèi)化生的源泉，糖尿病日久，損傷脾胃，氣血陰陽(yáng)虧虛，不能濡養(yǎng)肌膚筋脈，則見(jiàn)四肢麻木，以末端為甚。輕者如蟻行皮中，甚則感覺(jué)遲鈍或消失[9]。

糖尿病中后期以全身虛損為主要表現(xiàn)可定義于“ 虛勞”范疇。DPN主要為糖尿病中后期血糖控制欠佳、代謝紊亂所產(chǎn)生的并發(fā)癥，脾胃運(yùn)化水谷，為津液代謝的樞機(jī)，腎主水司開(kāi)合，為水液輸布的關(guān)鍵，高血糖狀態(tài)下易損傷脾胃，日久不愈必遷延傷腎，脾腎受損，功能失調(diào)，則津液代謝失常導(dǎo)致全身虛損也屬虛勞病范疇。《金匱要略·血痹虛勞病》中以補(bǔ)益脾腎的條文為主，其中小建中湯證、黃芪建中湯證、薯蕷丸證等均以補(bǔ)脾益氣為主；腎氣丸證以補(bǔ)益腎氣為主。

小建中湯與黃芪建中湯證相類似，都有中焦脾胃虛寒，脾胃化源失司,肝脾失和，肝木乘脾土,一者氣血營(yíng)衛(wèi)不足，一者臟腑陰陽(yáng)虛損，虛勞里急更甚，小建中湯中加黃芪以益氣，補(bǔ)脾，溫中，甘溫以建中虛勞得益?！?虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”重在溫中健脾,脾胃和則氣血生。張仲景論述虛勞病由營(yíng)衛(wèi)而及臟腑,固護(hù)脾胃,氣血營(yíng)衛(wèi)生化有源, 陰陽(yáng)和調(diào),指導(dǎo)虛勞病的發(fā)展傳變論治[11]。

《金匱要略·血痹虛勞病》中補(bǔ)腎的條文云“ 虛勞腰痛……八味腎氣丸主之”，《金貴要略·消渴小便利淋病脈證》中亦云“ 男子消渴，小便反多，以飲一斗，腎氣丸主之”，柯琴評(píng)曰： “ 此腎氣丸納附桂于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也?！盵12]符合內(nèi)傷虛勞慢性病，病久陰陽(yáng)兩虛，窮必及腎的病理特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病與肺、脾、腎相關(guān)，主要在腎，三者往往又相互影響，腎為五臟之本，水火之宅，內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽(yáng)，若腎氣充足，則氣化有常，膀胱氣化得力，開(kāi)闔有權(quán)，水液代謝正常；反之腎失氣化，津不上承則發(fā)為消渴。虛勞日久病位遷延至腎，糖尿病中后期也會(huì)對(duì)腎臟有損傷，腎氣丸中地黃滋陰補(bǔ)腎，山茱萸滋補(bǔ)肝腎，山藥補(bǔ)脾肺腎，共滋腎陰；配伍附子補(bǔ)益元陽(yáng)、肉桂溫陽(yáng)補(bǔ)腎，諸藥共用“ 水中生火”“ 陰中求陽(yáng)”，意在補(bǔ)腎氣，使津液代謝輸布正常，通利小便，開(kāi)創(chuàng)了虛勞、消渴從腎論治的先河。

DPN一般病程均較長(zhǎng)，病情較復(fù)雜，難以治愈，癥狀反復(fù)且痛苦難耐，因此患者容易發(fā)生抑郁、焦慮等情緒障礙，導(dǎo)致失眠。消渴病人多數(shù)先天稟賦不足，五臟虛弱，容易受邪，損傷體內(nèi)精微物質(zhì)，且消渴以陰虛燥熱為基本病機(jī)，火熱炎上，易擾動(dòng)心神導(dǎo)致不寐。消渴日久多見(jiàn)耗氣傷陰所致心氣血兩虛，心神失養(yǎng)，或病久陰虛火旺致心腎不交，虛火上擾心神致不寐[13]。久病多瘀，消渴病日久會(huì)因虛致瘀，瘀血也會(huì)擾動(dòng)心神導(dǎo)致不寐，《金貴要略·血痹虛勞病》言“ 虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，酸棗仁湯諸藥合用有養(yǎng)陰清熱除煩，鎮(zhèn)靜安神之效，消除機(jī)體的陰虛內(nèi)熱之象，邪去則正安，以達(dá)陰陽(yáng)平和之功。

4 病案舉隅

患者張某，女，79歲，2020年9月25日初診。主訴： 發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，加重伴雙下肢刺痛3年。患者訴血糖升高20余年，曾于我院就診，診斷為“ 2型糖尿病”，現(xiàn)口服“ 阿卡波糖1片/次，每日3次”控制血糖，血糖控制于“ 空腹8～11 mmol/L，餐后11～13 mmol/L”。現(xiàn)癥： 口干、口苦，雙下肢酸麻刺痛，胃脘脹痛，偶有心慌、頭暈，雙側(cè)頭疼，胸前隱痛，全身酸痛，腰痛，其余無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡滯，苔白厚膩。西醫(yī)診斷： 2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷： 痹證-血痹；證型： 肝腎虧虛，痰瘀互阻證。選方為獨(dú)活寄生湯加減。具體方藥如下： 獨(dú)活10 g，炒杜仲10 g，炒川牛膝10 g，秦艽10 g，茯苓20 g，防風(fēng)10 g，川芎15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，北沙參20 g，甘草5 g，白術(shù)20 g，炙元胡索10 g，炒蒼術(shù)10 g，炒黃柏10 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，威靈仙15 g，炒蒲黃5 g，五靈脂10 g，薏苡仁30 g，柴胡10 g，炒黃芩15 g，法半夏10 g。5劑，水煎服。

2020年11月10日復(fù)診，患者訴服藥后雙下肢刺痛較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)： 胸脅部脹滿疼痛，四肢關(guān)節(jié)仍感疼痛，頭暈，耳鳴，口干口苦，心慌胸悶，偶有咳嗽、咳痰、惡風(fēng)、流涕、乏力，納一般，眠尚可，二便調(diào)，舌淡苔黃膩，脈滑。選方為黃芪桂枝五物湯加減。具體方藥如下： 黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍10 g，川芎15 g，法半夏10 g，白術(shù)20 g，天麻15 g，麥芽30 g，茵陳10 g，炒川楝子10 g，炙瓜蔞皮10 g，柴胡10 g，炒黃芩15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，羌活10 g，薤白 10 g，雞血藤15 g，海風(fēng)藤10 g，茯苓20 g，山藥30 g。3劑，水煎服。后患者來(lái)診時(shí)訴諸癥均有好轉(zhuǎn)，予繼服中藥?kù)柟讨委煛?/p>

按： 患者病史20余年，病程較長(zhǎng)。年老體虛，肝腎不足，氣陰虧虛，經(jīng)脈不通，久治不愈 ，使正氣虧虛，絡(luò)脈空虛；正虛邪湊，外邪侵襲，入中經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈閉阻，逐漸產(chǎn)生麻木感和疼痛感；氣虛不能攝津上乘，加之虛熱內(nèi)擾，故見(jiàn)口干；肝氣不舒，肝經(jīng)郁結(jié)，故見(jiàn)口苦；肝氣乘脾土，脾氣受損，脾虛不運(yùn)，氣機(jī)不通，可見(jiàn)脘腹脹滿；結(jié)合舌脈，可知為肝腎不足，治以獨(dú)活寄生湯加減以補(bǔ)益肝腎。獨(dú)活寄生湯源于《備急千金要方》，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功。方中獨(dú)活、炒杜仲、炒川牛膝重在補(bǔ)益肝腎，伸筋草、威靈仙、透骨草通絡(luò)止痹痛；柴胡疏肝理氣，抑木扶土，茯苓、白術(shù)、薏苡仁、炒蒼術(shù)、北沙參、法半夏益氣燥濕健脾；當(dāng)歸、川芎、炙元胡索、炒蒲黃、醋五靈脂重在破血通絡(luò)，去瘀生新，益腎養(yǎng)陰血，增水行舟；秦艽、防風(fēng)清虛熱、祛風(fēng)；炒黃柏、炒黃芩清熱燥濕；甘草調(diào)和諸藥，本方益氣養(yǎng)陰，不使滋膩；活血通絡(luò)，不使生熱，化濕祛濁，不使生燥，標(biāo)本兼顧。錢銳教授以獨(dú)活寄生湯為主方以補(bǔ)益肝腎，加之益氣健脾燥濕之品以活血化痰，舒筋活絡(luò)。復(fù)診時(shí)患者雙下肢刺痛感較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)感胸部脹痛伴心慌胸悶，四肢關(guān)節(jié)仍偶感疼痛等癥狀，錢銳教授予黃芪桂枝五物湯為主方治療。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗組成。根據(jù)其通陽(yáng)行痹之功，廣泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、項(xiàng)痹、腰痛等疾病，療效顯著。黃芪桂枝五物湯方中，黃芪益氣，桂枝通陽(yáng)祛邪，芍藥養(yǎng)營(yíng)，生姜、大棗溫通衛(wèi)陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共奏通陽(yáng)行痹之功[14]。山藥有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精之功，因此山藥可治各種虛勞疾病?，F(xiàn)代研究[15]山藥又具有降血糖和延緩衰老的作用。仝小林教授認(rèn)為山藥對(duì)于糖尿病的病人，特別是胃腸功能比較弱的或者虛胖的病人尤其適用，傳統(tǒng)方劑玉液湯、滋脾湯均以山藥為主，配黃芪降血糖，為治療糖尿病的有效方劑?！?氣為血之帥，氣行則血行”，柴胡、黃芩疏利樞機(jī),使氣機(jī)得以升降自如，則瘀血行、經(jīng)脈通；雞血藤、海風(fēng)藤疏風(fēng)活血，通經(jīng)絡(luò)；天麻、川楝子平肝潛陽(yáng)；法半夏、茯苓、白術(shù)健脾化痰；諸藥合用，肝脾、氣血同調(diào)，可使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，肝氣得疏，瘀血得散，津液得行而不成痰，脾氣得健而不生痰。則痰化瘀消，脈絡(luò)通，四肢麻木疼痛感得以緩解。

5 總結(jié)

綜上所述，《金貴要略·血痹虛勞病》闡述了其病機(jī)、臨床癥狀以及治法方藥，經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料及書(shū)籍，DPN與血痹虛勞的病機(jī)、癥狀、治法有相關(guān)性，因此給后世醫(yī)家治療DPN以新的思路和啟示，提示醫(yī)者在臨床治療DPN時(shí)應(yīng)該辨證論治，重視補(bǔ)益脾腎，結(jié)合血痹虛勞中相似的病機(jī)及其理法方藥，發(fā)揮中醫(yī)經(jīng)典理論和中醫(yī)藥從整體論治、以方統(tǒng)證的優(yōu)勢(shì)，給患者帶來(lái)更好的臨床療效，以延緩病情發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。